Tendinopatija proksimalne stegenske mišice | Diagnoza in fizioterapija

Klinična predstavitev in pregled

Če redno obiskujete našo spletno stran, ste morda videli ali si ogledali naš videoposnetek o 6 nasvetih za diagnosticiranje tendinopatije spodnjih okončin.
Tendinopatijo spodnjih okončin lahko diagnosticiramo s pomočjo naslednjih 6 točk:

1. Epidemiološki podatki (glej zgoraj)
2. Močno lokalizirana bolečina v enteziji tetive
3. Izguba mišic
4. Znaki Hallmark
5. Bolečina se pojavi 24 ur po dejavnostih z visoko+hitro obremenitvijo
6. Sorazmerno razmerje med obremenitvijo in bolečino.

V tem blogu bomo opredelili teh 6 točk za proksimalno tetivo stegenske mišice in preučili možne diferencialne diagnoze.

Palpacija

Palpacija mora potrditi dobro lokalizirano bolečino v sedalnici. Zavedajte se, da je tendinopatija proksimalne stegenske mišice ena od redkih tendinopatij, ki se lahko pokaže z difuzno bolečino, ki se prenaša tudi na zadnjo stran stegenske mišice. Tako kot pri drugih tendinopatijah so simptomi običajno manj izraziti po kratkem ogrevanju. Lokacija bolečine zahteva obsežno diferencialno diagnozo.

Diferencialna diagnoza

Diferencialne diagnoze z bolj razpršenimi simptomi so:

1. Bolečine v sakroiliakalnem sklepu, ki jih je mogoče vključiti in izključiti z Laslettovim skupkom.
2. Bolečine, ki jih povzročajo ledveni fasetni sklepi, običajno L4/L5 in zlasti L5/S1, ki jih je mogoče preveriti s 3D razteznimi PIVM in provokacijskim testom PA.
3. Sedelni živec se lahko draži v globokem glutealnem predelu, kar se je prej imenovalo piriformisov sindrom, danes pa se imenuje globoki glutealni sindrom.
4. Poleg palpacije globokih glutealnih mišic je v pomoč pri tej izključujoči diagnozi še nekaj testov, ki raztezajo ali krčijo globoke glutealne mišice, da bi ujele sedalni živec. Opravite lahko tudi nevrodinamske teste, kot je Slump test, za katerega pričakujete, da bo pokazal pozitivne rezultate.
5. Poleg tega moramo pri tekačicah z bolečino medialno od sedalne gomolja upoštevati stresni zlom ishialnega ramusa. Diagnozo lahko na koncu postavimo le s slikovnimi preiskavami.
6. Pri mladostniških športnikih, ki brcajo, moramo upoštevati apofizitis, pri športnikih po adolescenci, v dvajsetih in tridesetih letih, pa je lahko neodzivnost na konzervativno zdravljenje posledica nesklenjene rastne plošče.
7. V primeru akutnega začetka moramo upoštevati delne in popolne rupture proksimalne tetive stegenske mišice, ki se pogosto pojavijo z slišnim pokom v skrajni fleksiji kolka v kombinaciji z iztegom kolena.
8. Nazadnje lahko bolnik trpi zaradi Ischiofemoral impingementa, ki se zgodi, ko manjši trohanter stegnenice med zunanjo rotacijo kolka trči ob ishialno kost.

Izguba mišic

Pri proksimalni tetivni tendinopatiji je literatura, ki opisuje atrofične spremembe, redka. Splošno pravilo pri tendinopatiji je, da je prizadeta mišica prizadete kite in mišice kinetične verige distalno od te mišice. Če želite preveriti izgubo mišične mase, opazujte stegenske mišice in teleta glede na obseg in razlike v mišicah ter jih otipajte glede na tonus, ki je pogosto zmanjšan, če jih bolniki niso veliko uporabljali.

Znak Hallmark

Značilen znak tendinopatije proksimalne stegenske mišice je bolečina pri sedenju na vstavku tetive, ki je stisnjena med sedalno površino in sedalno gomilo.

Začetek/poslabšanje bolečine 24 ur po aktivnostih z veliko obremenitvijo

Nastanek ali poslabšanje bolečine 24 ur po dejavnostih z veliko in hitro obremenitvijo: V primeru proksimalne tetive morate posebej zahtevati povečanje obsega, intenzivnosti ali pogostosti šprintov, pljučnih tekov, tekov z ovirami ali tekov v hrib, zaradi katerih so se pojavili simptomi. To se pogosto zgodi tudi po daljšem premoru. In drugič, bolečina se običajno poveča 24 ur po teh dejavnostih z visoko in hitro obremenitvijo. Zavedajte se, da lahko dejavnosti, ki zahtevajo statično raztezanje, kot sta joga ali pilates, in celo preprosto sedenje prav tako povzročijo tendinopatijo.

Sorazmerno razmerje med obremenitvijo in bolečino

Kot pri vsaki tendinopatiji iščete povečanje bolečine ob povečanju obremenitve proksimalne tetive stegenske mišice. Dober začetni provokacijski test je lahko dvonožni most, ki mu sledi enonožni most z upognjenim kolenom. Nato nadaljujte z mostom z dolgim vzvodom in nadaljujte z večjo obremenitvijo in hitrostjo, kot na primer pri lovljenju. Zelo intenziven test je, da pacient izvede dvonožni mrtvi dvig, ki se z dodatno obremenitvijo in hitrostjo nadaljuje z enonožno različico. Stopnja bolečine se mora z naraščajočo težavnostjo povečevati, tako da če je bil most z enojno nogo ocenjen s 3 od 10, bi moral biti most z dolgim vzvodom z dodano obremenitvijo in hitrostjo višji, najvišje ocene pa bi morale biti pri dvigu z eno nogo z dodano obremenitvijo in hitrostjo.

V literaturi so opisani trije običajni ortopedski testi za diagnosticiranje tendinopatije proksimalne stegenske mišice. To so:

• Puranen-Orava test
• Test raztezanja kolena
• Modificiran test raztezanja kolena z upogibanjem

NA KAJ MORATE BITI POZORNI, DA PREPREČITE POŠKODBE STEGENSKE MIŠICE, TELETA IN KVADRICEPSA

• • Ime*
• • E-pošta*

Δ

Zdravljenje

Za razliko od Ahilove in patelarne tendinopatije je tendinopatija proksimalne stegenske mišice manj pogosta. Zaradi tega ne poznamo nobenih randomiziranih kontroliranih raziskav, ki bi ocenjevale učinkovitost programa progresivne obremenitve, kakršnega smo predstavili za ahilovo in patelarno tendinopatijo. Čeprav je dokazov na visoki ravni malo, so načela rehabilitacije enaka. Naslednje vaje za rehabilitacijo so nastale na podlagi različnih strokovnih mnenj Jill Cook in Petra Malliarasa ter kliničnega komentarja Toma Gooma in sodelavcev. Možni 4-stopenjski program rehabilitacije je lahko videti takole:

Podrobneje si oglejmo posamezne faze rehabilitacije:

Upravljanje - spreminjanje bolečine

Tako kot pri drugih tendinopatijah spodnjih okončin je za zmanjšanje bolečine in razdražljivosti ključnega pomena sprememba obremenitve. Zlasti obremenitve za shranjevanje energije je treba omejiti na dejavnosti, ki jih je mogoče opravljati ob znosni bolečini in ob povečanju ravni bolečine, ki se umiri v 24 urah. Pri zelo razdraženi tetivi je lahko koristno:

• Omejite raztezanje stegenske mišice, če je boleče
• Spremeni sedenje: V pomoč je lahko posebna blazina za stegenske mišice ali sedenje na zvišani brisači, tako da se teža prenaša predvsem na zadnja stegna in ne na sednico, sedenje z naklonom medenice nazaj ali sedenje na višjem stolu.
• Če je boleče, je treba pri vsakodnevnih opravilih omejiti tudi pritiskanje.

Tako kot pri drugih tendinopatijah spodnjih okončin je za okrevanje ključnega pomena program postopne obremenitve. Za spremljanje bolečine in ugotavljanje tolerance na obremenitev lahko vsak dan ob istem času uporabite test obremenitve, kot je kratki ali dolgi vzvodni most. Bolnik izvede test in oceni stopnjo bolečine za 1 ponovitev.

Kot smo že omenili, je treba vse vaje izvajati ob sprejemljivi stopnji bolečine, povečana bolečina pa se mora umiriti v 24 urah. Če temu ni tako, to pomeni, da bolnik še ni toleranten na obremenitev pri teh vajah.

Faza 1: Izometrični

Cilj: predvsem zmanjšanje bolečine ali v primeru, da pacient ne prenaša bolečine, izotonično obremenitev, 2-3x na dan, izometrijo lahko nadaljujemo skozi celoten program rehabilitacije ob prostih dnevih, če je učinek pozitiven.

Začnite v položajih z najmanjšim pritiskom proksimalne stegenske kite na tuber ischiadicum (0° upogib v kolku).

• Ravne noge z elastičnim trakom
• Izometrični podaljšek trupa
• Izometrični počep z nogami 45°, 45s x5, vsaj 70 % MVC. Domača različica: Izometrično zvijanje nog s trakom (najtežje možno), kazanje prstov na nogah, zadnji nagib medenice
• Mostovi (kratki in dolgi vzvodi): dvojni, dvojni s krajšo nogo (nosilni, zamaknjeni most), nato enonožni 🡪 dolgi vzvod od nizkega do visokega in popolnoma ravno koleno

Faza 2: Izotonična rehabilitacija (omejeno upogibanje v kolkih)

Izotonične rehabilitacijske vaje lahko izvajate v omejenem upogibu kolka. Cilj te faze je obnoviti moč stegenskih mišic in mišični volumen ter zmogljivost funkcionalnega ROM. Začnite z omejenim upogibom v kolkih, 3-4 serije x 15 ponovitev, nato pa vsak drugi dan s kadenco 3-0-3 napredujte na 6-8 ponovitev. Če imajo bolniki težave s hitrostjo, uporabite metronom.

Primeri vaj:

• iztegovanje v kolkih (s terapevtsko zanko ali brez nje)
• Stegenske sklece (bolje v ležečem položaju): Če bolnik ne more izvajati koncentričnih vaj, se lahko osredotočite na ekscentrične vaje, ki so najboljši način za izolacijo stegenskih mišic.
• Premostitev: Ko je 15-20 ponovitev lahkih, napredujte, enako kot pri izometriji, začnite z najzahtevnejšo s sprejemljivo toleranco obremenitve.
• Ekscentrični mostni drsniki
• nordijske stegenske mišice, dobre za hiter tek

Faza 3: Izotonična rehabilitacija v fleksijo

V tej fazi se lahko začne, ko so izotonične vaje v omejenem upogibu kolka sprejemljive. Parametri odmerjanja in polnjenja so enaki kot v fazi 2.

Primeri vaj so:

• Iztegi bokov brez/ z utežjo, dvojna in enojna noga
• Koraki, ki so boljša izbira za sedeče in starejše ljudi, povečajo težo na 30 kg 🡪 Napredek z višino koraka (romunsko)
• Mrtvi dvig (za športnike): ravna kolena, hrbet vzravnan, napredek do približno 30-35 kg z DB, nato uporabite palico 🡪 napredek do enonožnega, imenovanega tudi potapljač
• Druga možnost: Kabelski poteg (ravna kolena, vzravnan hrbet)
• Split Squats (obremenitev do BW) ali pljuči

Faza 4: Vaje za shranjevanje energije

Ta faza je potrebna le pri športnikih, ki se vračajo v športe, pri katerih je potrebno shranjevanje energije in udarna obremenitev. Vaje lahko izvajate vsak tretji dan. Zahteve za začetek te faze so podobna dvostranska moč pri vajah z eno nogo iz faz 2 in 3 ter ustrezna izvedba in nadzor vaj za shranjevanje energije.

Primeri vaj so:

• Spremenljivi poskoki: z dvojno nogo, z eno nogo, naprej, nazaj, vstran, na steperju, na skakalnici
• Tek z uporom ali hitro potiskanje ali vlečenje sani
• Zamahi s kettlebellom
• Razdeljeni skok z izmenično nogo

Končno se lahko postopna vrnitev k športu začne takoj, ko bolnik tolerira obremenitev pri vadbi za shranjevanje energije, ki posnema zahteve njegovega športa glede obsega in intenzivnosti ustreznih funkcij shranjevanja energije. Vrnitev na tekmovanje je dovoljena takoj, ko bolnik prenese obremenitev za poln trening.

Želite izvedeti več o zdravljenju kit? Nato si oglejte naše članke na blogu:

• 6 dejavnikov tveganja za tendinopatijo, ki jih morate poznati (#5 vas bo morda presenetil!)
• Izometrija - čudovito orožje za zmanjšanje bolečine?
• 7 ključnih dejstev, ki jih niste vedeli o tetivah

Reference

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N. in De Paulis, F. (2012). Zanesljivost in veljavnost treh testov provokacije bolečine, ki se uporabljajo za diagnosticiranje kronične proksimalne tendinopatije stegenske mišice. British journal of sports medicine, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P. in Purdam, C. R. (2016). Proksimalna tendinopatija stegenske mišice: klinični vidiki ocenjevanja in zdravljenja. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 46(6), 483-493.