Lateralna epikondilalgija / teniški komolec | Diagnoza in zdravljenje

Uvod in epidemiologija

Lateralna epidondilalgija je pogosta pritožba bolnikov, ki jo običajno imenujejo teniški komolec(Pitzer et al. 2014). Ime teniški komolec se povezuje z imenom lateralna epikondilalgija (LE), ker je bilo to stanje dolgo povezano s športi z raketami in ker se po ocenah pri 10-50 % igralcev tenisa med kariero razvije LE(Van Hoofwegen et al. 2010).
Teniški komolec naj bi bil posledica prekomerne uporabe mišice extensor carpi radialis brevis (ECRB) zaradi ponavljajočih se mikrotraum, ki povzročijo primarno tendinozo mišice ECRB, z ali brez vključitve mišice extensor digitorum communis (De Smedt et al. 2007).

Izraz epikondilitis je bil sčasoma postavljen pod vprašaj, saj histološke študije niso pokazale vnetnih celic (makrofagov, limfocitov in nevtrofilcev) v prizadetem tkivu. Te študije so pokazale fibroblastično tkivo in vaskularno invazijo, zaradi česar se je pojavil izraz "tendinoza". To prej opredeljuje degenerativni proces, za katerega so značilni obilica fibroblastov, hiperplazija žil in nestrukturiran kolagen (De Smedt et al. 2007).

Tichener et al. (2013) so izvedli obsežno študijo primerov in kontrol s 4998 bolniki, pri katerih so retrospektivno preverili dejavnike tveganja za razvoj LE.
Ugotovili so, da so bili patologija rotatorne manšete (OR 4,95), De Quervainova bolezen (OR 2,48), sindrom karpalnega kanala (OR 1,50), peroralno zdravljenje s kortikosteroidi (OR 1,68) in predhodno kajenje (OR 1,20) dejavniki tveganja, povezani z razvojem teniškega komolca. Ni bilo ugotovljeno, da bi bili sladkorna bolezen, kajenje, sprožilni prst, revmatoidni artritis, uživanje alkohola in debelost povezani z LE.

Študija Sandersa in sod. (2015) so ugotovili, da se je letna pojavnost LE sčasoma zmanjšala s 4,5 na 1000 ljudi leta 2000 na 2,4 na 1000 ljudi leta 2012 v populaciji ZDA. Poročajo, da je stopnja ponovitve bolezni v dveh letih kar 8,5-odstotna in je ostala nespremenjena. Delež kirurško zdravljenih primerov v dveh letih se je potrojil z 1,1 % leta 2000 na 3,2 % po letu 2009. Približno 1 od 10 bolnikov z vztrajnimi simptomi po šestih mesecih je potreboval operacijo.
V tej študiji je bila povprečna starost pri diagnozi 47 ±11 let, pri čemer je bila porazdelitev med spoloma enaka. Starostna skupina med 40. in 49. letom ima tako največjo incidenco, in sicer 7,8 na 1000 moških in 10,2 na 1000 ženskih bolnikov.
Najpogosteje prijavljeni poklici so bili pisarniški delavci/sekretarji, sledili so zdravstveni delavci, večinoma medicinske sestre. Desni komolec je bil prizadet v 63 % (vs. 25 % levo), pri 12 % bolnikov sta bila prizadeta oba komolca. Na podlagi teh podatkov bi lahko domnevali, da je dominantna roka prizadeta pogosteje, saj je po ocenah 70-95 % svetovnega prebivalstva desničarjev (Holder et al. 2001)
O omejitvah pri delu so poročali pri 16 % bolnikov, 4 % bolnikov pa je manjkalo od 1 do 12 tednov.

V študiji ameriške vojske je bila stopnja incidence LE 2,98 na 1000 oseb- let(Wolf et al. 2010).
Druga študija, ki so jo opravili Leach et al. (1987) navaja, da je LE 7-10-krat pogostejša od medialne epikondilalgije.

Klinična predstavitev in pregled

Pri bolnikih z epikondilalgijo se najpogosteje pojavljajo bolečine v komolcu. Bolečina se lahko pojavi akutno zaradi travme ali poškodbe, vendar je bolj verjetno, da se razvije postopoma.
Bolniki imajo običajno anamnezo ponavljajočega se prijemanja in obremenjevanja podlakti(Orchard et al. 2011). Bolečina je običajno močnejša pri aktivnosti in se zmanjša pri počitku, lahko pa tudi ne izžareva po podlakti vzdolž mišic iztegovalk zapestja (LE). Poleg tega lahko bolniki občutijo šibkost v roki in težave pri prenašanju predmetov(Pitzer et al. 2014).

Preizkus

Za temeljito oceno in diferencialno diagnozo je treba pri obeh stanjih pregledati vratno hrbtenico, ramo, komolec in zapestje. Poleg izključitve vratne radikulopatije C5-C6 kot možne spremljajoče diagnoze je bilo ugotovljeno, da so okvare vratu in rame negativni prognostični dejavniki za okrevanje pri lateralni epikondilalgiji(Smidt et al. 2006). Bolniki z lateralno epikondilalgijo so občutljivi na izvoru ECRB, na lateralnem epikondilu ali tik ob njem. Čeprav imajo bolniki običajno normalen obseg gibanja, imajo lahko nekateri zaradi bolečine v stranskem komolcu omejitve pri aktivnem iztegovanju komolca. Blaga oteklina mehkih tkiv nad izvorom iztegovalke ni redka, nekateri bolniki pa imajo polnost v trikotniku anconeus(Orchard et al. 2011).

SI OGLEJTE DVA 100-ODSTOTNO BREZPLAČNA SPLETNA SEMINARJA O BOLEČINAH V RAMENIH IN BOLEČINAH V ZAPESTJU NA ULNARNI STRANI.

• • Ime*
• • E-pošta*

Δ

Zdravljenje

Čeprav je potek LE ugoden in 89 % bolnikov poroča o izboljšanju bolečine po enoletnem spremljanju, je randomizirano nadzorovano preskušanje, ki so ga izvedli Peterson et al. (2011) so pokazali boljše rezultate glede bolečine pri vsakodnevni progresivni vadbi v primerjavi s pristopom čakanja in opazovanja po treh mesecih spremljanja. Trenutno ni enotnega mnenja o tem, kateri način vadbe je boljši od drugega. Čeprav se zdi, da izometrična vadba na splošno zmanjšuje bolečino pri tendinopatiji , Coombes et al. (2016) so pokazali povečanje intenzivnosti bolečine po akutni izometrični vadbi, izvedeni z intenzivnostjo, ki je višja od individualnega praga bolečine, ne pa tudi nižja. Čeprav ima izometrična vadba še vedno pomembno vlogo pri rehabilitaciji lateralne epikondilalgije, je vadba nad pragom bolečine v primerjavi z drugimi telesnimi regijami v komolcu morda manj učinkovita.

Druga študija, ki so jo opravili Peterson et al. (2014) so pri bolnikih s kronično LE primerjali koncentrično in ekscentrično dnevno vadbo na domu.  Ugotovili so, da se je v skupini z ekscentrično vadbo po dveh mesecih bolečina hitreje zmanjšala, moč pa povečala. Vendar sta se obe skupini bistveno izboljšali glede bolečine in moči, groba razlika med skupinama pa po 12 mesecih opazovanja ni bila pomembna. Zato avtorji zaključujejo, da je mogoče uporabiti oba načina vadbe, da bi poenostavili izvedbo vaje, vendar bo poudarjanje ekscentrične delovne faze verjetno prineslo prednost.

Naslednje vaje, ki so jih opisali Kenas et al. (2015) lahko vključimo v program rehabilitacije za lateralno epikondilalgijo. Spremenili smo jih tako, da je vključen tudi koncentrični del vaje:

1) Razširitve zapestja:

• Bolnik naj sedi s podlahtjo v pronaciji, ki naj bo podprta na stegnu ali drugi površini.
• Komolec mora biti upognjen za približno 60 stopinj.
• Nato nadzorovano izvajajte preproste sklece z utežmi.
• Če želite izolirati ekscentrični del, lahko preprosto pomagate vrniti zapestje v zgornji položaj z nezapleteno roko.

2) Raztezanje zapestja s palico za zasuk:

• Ko je komolec upognjen za 90 stopinj, pacient drži spodnji konec vrtilne palice v največjem iztegu zapestja.
• Z nezapleteno roko pacient z dlanjo, obrnjeno vstran, zgrabi vrh palice za zasuk in maksimalno upogne zapestje, medtem ko je zapestje z vključeno roko iztegnjeno.
• Nato pacient dvigne roke pred telo z obema komolcema v iztegnjenem položaju in počasi pusti, da se vrtilna palica "odvije", tako da se vključeno zapestje premakne v ekscentrični izteg zapestja.
• Če želite izločiti ekscentrični del vaje, se premaknite v začetni položaj in začnite znova.
• Če želite vključiti koncentrični del vaje, naj pacient drži palico za zasuk pred telesom.
• Nato naj premakne prizadeto zapestje v popolno fleksijo za koncentrični del.
• Nato se zapestje počasi ponovno premakne v ekstenzijo z ekscentričnim krčenjem.
• Lepa popestritev te vaje je, da pri zadnji modifikaciji koncentrično ali izometrično treniramo tudi stran, ki ni vključena v vadbo.

3) Supinacija z elastičnim trakom:

• Elastični trak pritrdite na drog v višini komolcev.
• Pacient z upognjenim komolcem za 90 stopinj drži elastični trak v največji pronaciji in se oddalji od sidra, tako da je trak napet.
• Nato bolnika prosimo, da izvede nadzorovano supinacijo za koncentrični del in se upre rotaciji podlakti v pronacijo za ekscentrični del.
• Če želite izolirati le ekscentrični del, začnite v popolni supinaciji z majhno napetostjo na traku in povečajte napetost z odmikom od droga.
• Nato se obrnite za 180 stopinj v položaj z dlanmi navzdol, da omogočite ekscentrično supinacijo.
• Nato stopite nazaj proti sidru in se vrnite v začetni položaj.

4) Supinacija s kladivom ali palico

• Pacient z upognjenim komolcem za 60 stopinj z nevtralnim prijemom zgrabi distalni konec ročaja kladiva, tako da je obtežena stran na vrhu.
• Nato podlaket počasi obrnemo za 90 stopinj v položaj z dlanjo navzdol, da omogočimo ekscentrično supinacijo.
• Če želite izolirati ekscentrični del vaje, vrnite kladivo v začetni položaj z neaktivirano roko.
• Če želite vključiti koncentrični del, poskusite supinirati podlaket, tako da se kladivo vrne v začetni položaj.

Avtorji priporočajo vključitev ene vaje za izteg zapestja in ene vaje za supinacijo zapestja na trening z dvema serijama po 10 ponovitev. Vsako ponovitev je treba izvesti počasi in nadzorovano. Seanse je treba izvajati trikrat na teden, vmes pa je treba počivati od 24 do 48 ur, da se omogoči ustrezno okrevanje in pozitivna neto sinteza kolagena.

Podobno kot pri tendinopatijah v drugih delih telesa je za rehabilitacijo ključnega pomena dobro obvladovanje obremenitve. To pomeni, da se mora bolnik začasno izogibati dejavnostim, ki poslabšujejo bolečino v komolcu, ali jih zmanjšati. Hkrati mora biti program vadbe čim bolj prilagojen trenutni zmogljivosti tetive in mora napredovati med rehabilitacijo, da se pospeši prilagajanje. Zato svetujemo, da začnete z vadbo v obsegu, ki ga bolnik lahko prenaša brez bolečin, in pozorno spremljate bolnikov 24-urni odziv na vadbo. Če po 24 urah po vadbi ne pride do poslabšanja bolečine, lahko obseg vadbe postopoma povečujete z dodajanjem ponovitev, serij ali intenzivnosti v obliki večjega upora.

Želite izvedeti več o boleznih komolca? Nato si oglejte naše članke na blogu in preglede raziskav:

• Študija primera rehabilitacije lateralne tendinopatije komolca
• Omejitev pretoka krvi pri nizki obremenitvi v primerjavi z. Šam za teniški komolec
• Dodajanje vaj za krepitev v multimodalni program zdravljenja lateralne epidkondylalgije

Reference

Coombes, B. K., Wiebusch, M., Heales, L., Stephenson, A. in Vicenzino, B. (2016). Izometrična vadba nad posameznikovim pragom bolečine, vendar ne pod njim, vpliva na zaznavanje bolečine pri osebah z lateralno epikondilalgijo. The Clinical journal of pain, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C. in Baker, C. L. (2010). Epikondilitis v športnikovem komolcu. Clinics in sports medicine, 29(4), 577-597.

Kenas, A., Masi, M. in Kuntz, C. (2015). Ekscentrični posegi pri lateralni epikondilalgiji. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Leach, R. E. in Miller, J. K. (1987). Lateralni in medialni epikondilitis komolca. Clinics in sports medicine, 6(2), 259-270.

Sad, J., in Kountouris, A. (2011). Obvladovanje teniškega komolca. Bmj, 342.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M. in Svärdsudd, K. (2011). Naključno kontrolirano preskušanje vadbe v primerjavi s čakalno listo pri kroničnem teniškem komolcu (lateralna epikondiloza). Upsala journal of medical sciences, 116(4), 269-279.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M. in Svärdsudd, K. (2014). Naključno kontrolirano preskušanje ekscentrične in koncentrične stopenjske vadbe pri kroničnem teniškem komolcu (lateralna tendinopatija komolca). Klinična rehabilitacija, 28(9), 862-872.

Pienimäki, T. T., Siira, P. T. in Vanharanta, H. (2002). Kronični medialni in lateralni epikondilitis: primerjava bolečine, invalidnosti in funkcije. Arhivi fizikalne medicine in rehabilitacije, 83(3), 317-321.

Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H. in Bader, D. A. (2014). Tendinopatija komolca. Medicinske klinike, 98(4), 833-849.

Sanders Jr, T. L., Maradit Kremers, H., Bryan, A. J., Ransom, J. E., Smith, J., & Morrey, B. F. (2015). Epidemiologija in zdravstveno breme teniškega komolca: populacijska študija. The American journal of sports medicine, 43(5), 1066-1071.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D. in Van Glabbeek, F. (2007). Lateralni epikondilitis v tenisu: najnovejše informacije o etiologiji, biomehaniki in zdravljenju. British journal of sports medicine, 41(11), 816-819.

Smidt, N., Lewis, M., Windt, D. A. V. D., Hay, E. M., Bouter, L. M. in Croft, P. (2006). Lateralni epikondilitis v splošni praksi: potek in napovedni kazalniki izida. The Journal of rheumatology, 33(10), 2053-2059.

Titchener, A. G., Fakis, A., Tambe, A. A., Smith, C., Hubbard, R. B., & Clark, D. I. (2013). Dejavniki tveganja pri lateralnem epikondilitisu (teniški komolec): študija primera in kontrole. Journal of Hand Surgery (European Volume), 38(2), 159-164.

Wolf, J. M., Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, R. X. in Owens, B. D. (2010). Epidemiologija lateralnega in medialnega epikondilitisa v vojaški populaciji. Vojaška medicina, 175(5), 336-339.