Stranski zvin gležnja | Diagnoza in zdravljenje

Pojdi na

Postanite član

Stranski zvin gležnja | Diagnoza in zdravljenje

Kot zdravnik ste verjetno že videli precej pacientov z zvini stranskega gležnja. Toda kako prepričani ste, da znate natančno diagnosticirati in učinkovito zdraviti to pogosto poškodbo? V tem prispevku bomo predstavili najnovejše raziskave o stranskih zvinih gležnja, vključno z dejavniki tveganja, ki lahko prispevajo k njihovemu nastanku, diagnostičnimi orodji za lažje razlikovanje med različnimi vrstami poškodb gležnja in z dokazi podprtimi možnostmi zdravljenja, ki lahko spodbudijo optimalno zdravljenje in preprečijo prihodnje ponovitve. Ne glede na to, ali ste izkušeni specialist za športno medicino ali zdravnik, ki se občasno srečuje s poškodbami gležnja, boste v tem prispevku našli dragocene informacije in praktične nasvete za obvladovanje tega zelo pogostega stanja.

Patomehanizem

Običajni mehanizem je nenadna hitra inverzija in notranja rotacija, ki obremenita stranske vezi gležnja. Druge možnosti so medialno in lateralno usmerjena zunanja sila na nogo med sedenjem ali tik pred sedenjem ali prisilna plantarna fleksija, na primer pri blokiranem udarcu(Andersen et al. 2004). Naslednji mehanizem, ki ga je treba upoštevati, je pristanek po skoku. Pogosto je kriv "slab pristanek", vendar ni vedno tako(Bagehorn et al. 2023).

Vam je všeč, kar se učite?

Sledenje tečaju

Učite se od koderkoli, kadarkoli in v svojem tempu
Interaktivni spletni tečaji nagrajene ekipe
Akreditacija CEU/CPD na Nizozemskem, v Belgiji, ZDA in Združenem kraljestvu

Vsi tečaji

Klinična predstavitev in pregled

Dejavniki tveganja

Vuurberg in drugi (2018) so opisali več dejavnikov tveganja:

Notranji:

Omejena dorzifleksija ROM
Zmanjšana propriocepcija
Zmanjšane predsezonske pomanjkljivosti pri nadzoru drže (pozitiven test ravnotežja na eni nogi)
indeks telesne mase (visok in/ali nizek, odvisno od vira)
Visok medialni plantarni pritisk med tekom
Zmanjšana moč
Zmanjšano usklajevanje
Zmanjšana vzdržljivost srca in dihal
Omejen skupni ROM gležnja
Zmanjšani peronealni reakcijski čas
Samice > moški
Prejšnja poškodba gležnja (čeprav si rezultati nasprotujejo).

Zunanje:

Šport: aerobal, košarka, dvoranska odbojka, športi na travi, plezanje
Veliko skakanja in pristajanja pri odbojki
Igranje nogometa na naravni travi
Nogometni branilec
Visoke pete
Tveganje tekmovanja je večje pri fantih kot pri dekletih

Zgodovina

Ocenite resnost poškodbe in določite ustrezen način zdravljenja. Pregled je treba začeti z izčrpno anamnezo poškodbe, vključno z mehanizmom poškodbe, morebitnimi prejšnjimi poškodbami ali operacijami in vsemi povezanimi simptomi, kot so bolečina, oteklina ali nestabilnost(Delahunt et al. 2018).

Zgodovina predhodnih zvinov je povezana z mehanskimi in senzorično-motoričnimi okvarami ter povečuje tveganje za ponovno poškodbo(Delahunt et al. 2019).

Preizkus

Nato je treba opraviti fizični pregled, da se oceni obseg poškodbe. Pri tem je treba oceniti gibljivost, moč in stabilnost gležnja. Za oceno celovitosti vezi je treba opraviti tudi posebne teste, kot so test sprednjega predala, test nagiba talarja in obremenitveni test zunanje rotacije. Ti so opisani v nadaljevanju.

Test sprednjega predala

Najpogosteje je poškodovana sprednja talofibularna vez. Ponovitev znane bolečine pri palpaciji ali obremenitvi ligamenta s pasivno plantarno fleksijo in inverzijo kaže na poškodbo. Test sprednjega predala za oceno popolne prekinitve je najbolje opraviti po 4 do 6 dneh. Pozitiven test povzroči znak sulkusa (van Dijk et al. 1996).

Test nagiba talarja

Ta test lahko obremeni sprednjo talofibularno vez in/ali kalkaneofibularno vez, odvisno od izvedbe.

Stresni test zunanje rotacije

S tem testom se obremeni sindezmoza. Pomembno je, da pri zvinih gležnja izključimo ali izključimo sočasne ali izolirane poškodbe sindezmotike.

Kalkaneofibularni ligament

Ocena kalkaneofibularne vezi je mogoča s palpacijo ali obremenitvijo vezi v pasivni dorzifleksiji z inverzijo. Upoštevajte, da ligament prečkajo peronealne kite in ovojnice, zaradi česar ga je mogoče neposredno otipati za približno 1 cm. Da bi bili stresni testi pozitivni, morajo ponoviti znano bolečino.

Pravila za gleženj v Ottawi

Za izključitev morebitnih zlomov se lahko zanesemo na Ottawska pravila za gleženj. Nezmožnost prenašanja teže štiri korake po poškodbi ali bolečina ob palpaciji na zadnjem robu distalnega 6 cm medialnega ali lateralnega malleola bi morala povečati sum na možen zlom. V takem primeru je upravičena rentgenska preiskava(Gomes et al. 2022).

Poleg fizičnega pregleda se lahko za oceno funkcionalnega stanja gležnja in spremljanje napredka med rehabilitacijo uporabljajo tudi potrjeni rezultati. Primera teh meritev sta meritev sposobnosti stopal in gležnjev (FAAM) in lestvica funkcionalnosti spodnjih okončin (LEFS).

Celoten seznam stvari, ki jih je treba oceniti, je na voljo v spodnji tabeli:

Ocena zvina gležnja Delahunt — Slika 1, Delahunt et al 2019, BMJ

Drugo

Statično posturalno ravnotežje, dinamično posturalno ravnotežje in hojo je treba oceniti na primer s testom dvigovanja stopal oziroma testom ravnotežja z izstopanjem zvezde(Delahunt et al. 2019).

Slikanje

Glede na resnost poškodbe se lahko odredijo slikovne preiskave, kot so rentgensko slikanje, ultrazvok ali magnetna resonanca, da se oceni obseg poškodbe in izključijo druge poškodbe, kot so zlomi ali izpahi. Na splošno je za natančno diagnosticiranje in zdravljenje akutnih stranskih zvinov gležnja pomemben temeljit pregled, ki upošteva tako fizične kot funkcionalne vidike poškodbe(Delahunt et al. 2018).

Visok zvin gležnja/poškodba sindezmoze

Prevalenca poškodbe sindezmoze gleženjskega sklepa, z ali brez vključitve stranskih vezi, naj bi bila 20-odstotna(Roemer et al. 2014). Najbolj občutljiv test je občutljivost na palpacijo vezi sindezmoze, najbolj specifičen pa je test stiskanja(Sman et al. 2015). Če sta obe pozitivni, je velika verjetnost poškodbe sindezmosnih vezi.

Palpacija Syndesmosis ligamenti

Test stiskanja

Stresni test zunanje rotacije

Brezplačni spletni seminar o bolečinah v ramenih

Vam je všeč, kar se učite?

Sledenje tečaju

Učite se od koderkoli, kadarkoli in v svojem tempu
Interaktivni spletni tečaji nagrajene ekipe
Akreditacija CEU/CPD na Nizozemskem, v Belgiji, ZDA in Združenem kraljestvu

Vsi tečaji

Zdravljenje

Kvantifikacija bolečine med rehabilitacijo je priporočljiva za usmerjanje napredovanja rehabilitacije, ki temelji na vadbi. Druge spremenljivke, ki jih je treba upoštevati, so oteklina in ROM, ki se merita z metodo osmice oziroma s testom izpadanja z utežmi.

Če želite izvedeti več o metodi osmice, si oglejte ta videoposnetek:

Počitek, led, kompresija, dvig (RICE)

Učinkovitost ledu in kompresije pri zmanjševanju simptomov, povezanih s poškodbo po akutni LAS, ni dobro podprta s študijami. Čeprav je bila krioterapija raziskana v 33 randomiziranih nadzorovanih študijah s skupno 2337 udeleženci, omejeni razpoložljivi dokazi kažejo, da je njena učinkovitost pri zmanjševanju akutnih simptomov LAS nejasna. Učinkovitost samo RICE, samo krioterapije ali samo kompresijske terapije za izboljšanje bolečine, otekline ali funkcije bolnika pri akutni LAS ni podprta z dokazi. Zato morajo fizioterapevti skrbno oceniti uporabo krioterapije in razmisliti o alternativnih metodah zdravljenja pri posameznikih z akutno LAS. (Vuurberg et al. 2018).

Zdravila

Bolniki z akutno LAS lahko za lajšanje bolečine in otekline uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila, vendar morajo biti previdni, saj je njihova uporaba povezana z zapleti in lahko zavre ali upočasni naravni proces celjenja(Vuurberg et al. 2018).

Vadba odpornosti

Posamezniki s kronično nestabilnostjo gleženjskega sklepa imajo primanjkljaj v moči gleženjskega sklepa, zato se priporoča ocenjevanje te moči z ročnimi dinamometri(Delahunt et al. 2019). Dokazi kažejo, da je pri posameznikih s kronično nestabilnostjo gležnja zmanjšana tudi moč kolkov, zato bi bilo treba to upoštevati(McCann et al. 2017).

Vaja

Fizioterapevtom priporočamo, da razmislijo o uvedbi programov vadbene terapije zgodaj po akutni poškodbi LAS, saj ti programi zmanjšujejo pogostost ponovnih poškodb in funkcionalno nestabilnost gležnja ter omogočajo hitrejše okrevanje in boljše rezultate. Pri bolnikih s hudimi zvini gležnja je lahko fizioterapija pod nadzorom učinkovitejša od domače vadbe, saj izboljša moč gležnja in propriocepcijo ter omogoča hitrejšo vrnitev na delo in k športu. Vendar je treba opozoriti, da so nekatere študije nasprotovale tem ugotovitvam, saj so pokazale, da dodajanje nadzorovane vadbene terapije k običajnemu zdravljenju nima nobenega učinka ali da se po vadbeni terapiji posturalno ravnotežje ne izboljša. Zato je treba programe vadbene terapije skrbno individualizirati glede na potrebe bolnikov in ustrezno določiti raven nadzora in vodenja(Vuurberg et al. 2018).

Poleg tega je za specifičnost vadbenega programa bistvenega pomena ocena stopnje udeležbe posameznika pred poškodbo(Delahunt et al. 2019).

Nedavne študije so pokazale, da je večina rehabilitacijskih vaj, predpisanih v trenutnih RTC, splošnih, poenostavljenih in ne obravnavajo v celoti patomehanike brezkontaktnih zvinov stranskega gležnja, kar lahko omejuje učinkovitost rehabilitacije LAS. Vadba mora vključevati trening zaznavanja položaja sklepov, večsmerno gibanje, faze letenja in postopno pristajanje z enojno okončino(Wagemans et al. 2022).

Ročna terapija

Ročno terapijo v obliki mobilizacije sklepov je najbolje kombinirati s programom vadbe. Zdi se, da sta mobilizacija in vadba boljša od same domače vadbe(Cleland et al. 2013). Zdi se, da kratkoročno povečajo ROM dorzifleksije in zmanjšajo bolečino(Loudon et al. 2013).

Operacija

Operacija je redko potrebna, razen če so poškodovane dodatne strukturne celote, kot je fibula. "Enostavne" akutne zvine se zdravijo konzervativno, morebitna kronična nestabilnost pa lahko zahteva operacijo(Al-Mohrej et al. 2016).