Sindrom karpalnega kanala | Diagnoza in zdravljenje

Uvod in epidemiologija

Karpalni tunel je prehod za tetive upogibalke digitorum profundus in superficialis, upogibalke policis longus in sredinskega živca, ki ga zapirajo hamatna, trapezna, trapezoidna in kapitelna kost ter upogibalka retinaculum, ki se razteza od trapeza do hamatne kosti. 

Sindrom karpalnega kanala (CTS) je sindrom ali skupek simptomov, povezanih s patologijo v karpalnem kanalu, ki vključuje bolečino, nevrološke simptome in funkcionalno okvaro roke.

Epidemiologija

CTS ali zatekanje medianega živca v zapestju je najpogostejša zatekalna nevropatija zgornje okončine. Po podatkih je stopnja razširjenosti med ženskami 3 %, med moškimi pa 2 %. Poročila o incidenci se razlikujejo od 324-542/100.000 pri ženskah do 166-303/100.000 pri moških(Atroshi et al. 1999, Gelfman et al. 2009).

Običajno se pojavi med 40. in 60. letom starosti, največja razširjenost pa je pri 55 letih(Atroshi et al. 1999). Med nosečnicami je razširjenost do 62 %(Ablove et al. 2009).

Patofiziološki mehanizem

Simptomi se pogosto pojavijo pri bolnikih, ki opravljajo poklice, ki vključujejo ponavljajoča se in močna opravila z rokami. To lahko povzroči otekanje kit, ki zožijo zapestni kanal in ogrozijo sredinski živec. Praktično vse, kar lahko povzroči takšno zožitev, je lahko vzrok za CTS(Bekkelund et al. 2003, Kamolz et al. 2004, Middleton et al. 2014):

• Travma: zlom radialne kosti, krvavitev, izpah zapestne kosti
• Tumorji: lipomi, gangliji, osteofiti
• Otekanje kit
• Artritis

Poleg tega obstajajo dejavniki tveganja, povezani s patologijami perifernih živcev, kot je CTS. To so nosečnost, debelost, hipotiroidizem, ledvična odpoved, sladkorna bolezen in revmatoidni artritis(Geoghegan et al. 2004).

Klinična predstavitev in pregled

Znaki in simptomi

Glavni znaki CTS so bolečina, parestezija in izguba motoričnega nadzora v predelu sredinskega živca. To vključuje bolečino, mravljinčenje in odrevenelost v palcu, kazalcu in sredincu ter stranskem delu prstanca. Poleg tega se pri CTS pojavljajo šibkost palca, izguba moči prijema in različna stopnja izgube funkcije, ki se poslabša ponoči (Middleton et al. 2014).

Neredko se simptomi pojavljajo obojestransko, čeprav ni nujno, da se pojavljajo sočasno(Bagatur et al. 2001).

Fizični pregled

Sindrom karpalnega kanala je lahko podoben radikulopatiji v distribuciji vratnih živčnih korenin C6 in C7. Razlikovalni dejavnik ni le provokativno testiranje vratne hrbtenice v primerjavi s testi za CTS, ki jih obravnavamo v nadaljevanju, temveč se pri prizadetem sredinskem živcu pokaže šibkost in atrofija mišic thenarja in prvih dveh lumbrik, ki jih inervirajo mišice C8-T1.

Najpogostejša testa sta Phalenov test in Tinelov znak na zapestju. Wainner et al. (2005) so predlagali klinično napovedno pravilo za diagnozo CTS. Oglejte si spodnje videoposnetke in izvedite več.

Drugi pogosti ortopedski testi za oceno sindroma karpalnega kanala so:

• Test kompresije zapestja
• Znak Flick
• Test dviga roke

SI OGLEJTE DVA 100-ODSTOTNO BREZPLAČNA SPLETNA SEMINARJA O BOLEČINAH V RAMENIH IN BOLEČINAH V ZAPESTJU NA ULNARNI STRANI.

• • Ime*
• • E-pošta*

Δ

Zdravljenje

Za CTS obstajata tako konzervativno kot kirurško zdravljenje. Splošno mnenje je, da je treba najprej začeti s konzervativnim zdravljenjem in šele nato razmišljati o operaciji(Middleton et al. 2014).
Erickson et al. (2019) so pripravili z dokazi podprte smernice za zdravljenje sindroma karpalnega kanala:

Pregled, ki so ga opravili Burton et al. (2016) so pokazali, da 28-62 % bolnikov okreva brez posega, medtem ko se stanje 32-58 % bolnikov poslabša. Pri 57 % bolnikov po konzervativnem zdravljenju pride do operacije v 6 mesecih, pri 62-66 % bolnikov pa se operacija opravi v 3 letih. To za bolnika s CTS ni ravno pozitiven obet, zato si oglejmo z dokazi podprte možnosti za izboljšanje konzervativne rehabilitacije. Smernice za prakso Erickson et al. (2019) so ocenili različne možnosti in ugotovili šibke do zmerne dokaze za naslednje možnosti:

1) Izogibanje/ zmanjšanje draženja živcev

Prvi korak pri rehabilitaciji zapestnega kanala je lahko zmanjšanje ali izogibanje gibom in dejavnostim, ki povzročajo nadaljnjo kompresijo sredinskega živca v zapestnem kanalu. Za bolnike, ki delajo v pisarni, to lahko pomeni, da je treba poiskati načine, kako zmanjšati uporabo miške. To je mogoče doseči z uporabo puščičnih tipk in zaslonov na dotik za zamenjavo roke z miško ali uporabo tipkovnice z manjšo močjo udarca za bolnike, ki poročajo o bolečinah pri uporabi tipkovnice.

Obstajajo tudi zmerni dokazi o učinkovitosti ortoz za zapestje, ki temeljijo na več osnovnih teorijah, kot so zmanjšanje gibanja kit in živcev skozi karpalni tunel, imobilizacija zapestja v nevtralnem položaju za doseganje najmanjšega notranjega pritiska ali povečanje prostora v tunelu. Pregled Cochrane, ki so ga opravili Page et al. (2012) so pokazali, da imajo pacienti, ki uporabljajo ortoze, trikrat večjo verjetnost, da bodo po štirih tednih poročali o izboljšanju, kot pacienti, ki ortoz ne uporabljajo. Zapestne ortoze se običajno nosijo ponoči, vendar se lahko čas nošenja prilagodi na celodnevno uporabo, če je uporaba samo ponoči neučinkovita pri obvladovanju simptomov.

Poleg tega priporočamo zdravorazumski pristop k zmanjšanju simptomov CTS: Poskusite ugotoviti, kateri položaji, dejavnosti in vaje povzročajo večjo bolečino takoj ali do enega dneva pozneje. Najbolje je, da si vse informacije zapišete v dnevnik in poskušate začasno zmanjšati te dejavnosti in položaje. Običajno so to dejavnosti, pri katerih je zapestje maksimalno upognjeno ali iztegnjeno, kot so na primer počepi. Pogosto lahko stanje poslabšajo tudi dejavnosti, pri katerih je potreben močan oprijem, na primer uporaba orodja ali vaje za vlečenje. Takoj ko so simptomi pod nadzorom in se ne poslabšajo več, se lahko bolniki s programom stopnjevane aktivnosti ponovno srečajo s temi dejavnostmi.

2) Ročna terapija

Smernice so pokazale šibke dokaze, ki podpirajo uporabo posegov manualne terapije, od mobilizacije do tehnik mehkih tkiv in raztezanja. Študija, ki so jo opravili Fernandez-de-las-penas et al. (2017) so ugotovili, da imata manualna terapija in operacija podobno učinkovitost pri izboljšanju funkcije, o kateri poročajo sami, resnosti simptomov in moči prijema konice simptomatske roke pri 25 ženskah s CTS.

Med drugim so uporabili naslednje tehnike:

1. Lateralni drsniki na C5/C6 stran od simptomatske strani (2 seriji po 2 minuti z vmesnim 1 minutnim odmorom)
2. PA drsenje na C4 do C6, 30s napadi stopnje III-IV za skupni čas 3 min.
3. Raztezanje vratu: Raztezanje trapezov, raztezanje levatorja lopatice, raztezanje skalena

Čeprav posegi niso povečali obsega gibanja v vratnem delu, so se pritožbe izboljšale - morda zaradi stimulacije supraspinalnih struktur, ki zavirajo bolečino?

3) Mobilizacija živcev:

Trenutno obstajajo le nasprotujoči si dokazi o uporabi nevrodinamskih mobilizacij pri zdravljenju blagih do zmernih CTS. Če bi uporabili mobilizacijo živca mediane, bi bilo smiselno najprej uporabiti manj provokativen drsnik v položajih ULNT1. Ocenite odziv bolnika med zdravljenjem in dan po njem, da ugotovite, ali mu mobilizacija živcev koristi. Bodite previdni, saj lahko nekateri bolniki dan po zdravljenju poročajo o povečani bolečini. Če se bolnikovi simptomi izboljšajo in jo lahko prenaša, lahko preidete na bolj provokativno tehniko napenjanja živcev. Namesto da bi pacient premikal glavo proti ipsilateralni rami, mu zdaj naročimo, naj jo premika proti kontralateralni rami. Obe tehniki lahko preiskovanec izvaja pasivno, pacient pa tudi kot domačo vajo.

4) Lumbrično raztezanje

Baker et al. (2011) so primerjali učinkovitost štirih različnih kombinacij zdravljenja z ortozami in raztezanjem. Ugotovili so, da je splošna ortoza pri 0° upogibu zapestja v kombinaciji z naslednjimi lumbričnimi raztezanji učinkovito izboljšala funkcijo ter zmanjšala invalidnost in simptome v 4, 12 in 24 tednih, pri čemer se je le 25,5 % udeležencev odločilo za operacijo.

Naslednja dva lumbrična raztezanja je treba izvajati šestkrat na dan:

1. Pri prvem raztezanju za lumbrikale pacient položi roko na stegna z dlanjo navzdol, pri čemer so sklepi PIP in DIP popolnoma upognjeni. Sedaj naj z nasprotno roko pritisne na MCP sklepe, da doseže popolno iztegnitev MCP sklepov in popolno fleksijo PIP in DIP sklepov.
2. Drugi raztezek je usmerjen na upogibalke digitorum profundus. Pri tem raztezanju popolnoma iztegnemo MCP, PIP in DIP sklepe, tako da z nasprotno roko potegnemo zapestje.

Vsako raztezanje izvajajte 7 sekund, 10-krat na seanso in 6-krat na dan.

Vse informacije si lahko ogledate tudi v tem videoposnetku:

Želite izvedeti več o boleznih komolca? Nato si oglejte naše druge vire:

• Poškodbe zapestja in komolca v borilnih športih z Ianom Gattom
• Poškodbe zapestja in komolca pri športu z Ianom Gattom (spletni seminar)
• Sindrom karpalnega kanala Guest Blog Sian Smale

Reference

Ablove, R.H. in T.S. Ablove, Razširjenost sindroma karpalnega kanala pri nosečnicah. WMJ, 2009. 108(4): p. 194-6.

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. Razširjenost sindroma karpalnega kanala v splošni populaciji. JAMA 1999;282:153-8.

Bagatur, A. E. in G. Zorer. "Sindrom karpalnega kanala je obojestranska bolezen." Revija za kirurgijo kosti in sklepov. British volume 83.5 (2001): 655-658.

Baker, N. A., Moehling, K. K., Rubinstein, E. N., Wollstein, R., Gustafson, N. P., & Baratz, M. (2012). Primerjalna učinkovitost kombiniranih lumbričnih mišičnih opornic in raztezanja na simptome in delovanje pri sindromu karpalnega kanala. Arhivi fizikalne medicine in rehabilitacije, 93(1), 1-10.

Bayramoglu, M. (2004). Nevropatije zgornje okončine. Neuroanatomija, 3(1), 18-24.

Bekkelund,S.I. in C.Pierre-Jerome,Ali stenoza karpalnega kanala napoveduje izid pri ženskah s sindromom karpalnega kanala? Acta Neurol Scand, 2003. 107(2): p. 102-5.

Burton, Claire L., et al. "Klinični potek in napovedni dejavniki pri konzervativno zdravljenem sindromu karpalnega kanala: sistematični pregled." Archives of physical medicine and rehabilitation 97.5 (2016): 836-852.

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L: Sindrom karpalnega kanala: Smernice za klinično prakso, povezane z mednarodno klasifikacijo delovanja, invalidnosti in zdravja, ki sta jih pripravili akademija za fizikalno terapijo rok in zgornjih okončin ter akademija za ortopedsko fizikalno terapijo ameriškega združenja za fizikalno terapijo. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019 maj;49(5): CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J. A., & Alonso-Blanco, C. (2017). Učinkovitost manualne terapije v primerjavi s kirurškim posegom na samooceno funkcije, obseg gibanja vratne hrbtenice in silo stiska pri sindromu karpalnega kanala: randomizirano klinično preskušanje. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Dolgoročni trendi pri sindromu karpalnega kanala. Nevrologija 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Dejavniki tveganja pri sindromu karpalnega kanala. J Hand Surg Br 2004;29:315-20
Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Dejavniki tveganja pri sindromu karpalnega kanala. J Hand Surg Br 2004;29:315-20

Kamolz, L.P.,et al., Sindrom karpalnega kanala: vprašanje konfiguracije roke in zapestja? J Hand Surg Br, 2004. 29(4): p. 321-4.

McKeon, Jennifer M. Medina in Kathleen E. Yancosek. "Tehnike nevralnega drsenja za zdravljenje sindroma karpalnega kanala: sistematični pregled." Journal of sport rehabilitation 17.3 (2008): 324-341.

Middleton, S. D. in Anakwe, R. E. (2014). Sindrom karpalnega kanala. BMJ, 349(nov06 1), g6437-g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

Page, M. J. Splinting for carpal tunnel syndrome (2012) http://www. cochrane. org. CD010003/splinting-for-carpal-tunnel-syndrome.

Valdes, K. in LaStayo, P. (2013). Vrednost provokacijskih testov za zapestje in komolec: pregled literature. Journal of Hand Therapy, 26(1), 32-43.

Wainner, Robert S., et al. "Razvoj kliničnega napovednega pravila za diagnozo sindroma karpalnega kanala." Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86.4 (2005): 609-618.

Ilustracija: By OpenStax College - Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518