Úvod

Keďže sa ako fyzioterapeuti často stretávame s pacientmi s problémami pohybového aparátu, ktoré si vyžadujú hojenie a adaptáciu tkanív, musíme si byť vedomí procesov hojenia, ktoré prebiehajú v tele, a toho, ako tieto procesy ovplyvňujú rôzne faktory. Fajčenie je faktorom, ktorý znižuje prekrvenie tkaniva a syntézu kolagénu, čo môže výrazne zmeniť a zhoršiť hojenie tkaniva. Väčšina ľudí si je dobre vedomá škodlivých účinkov, ktoré môže mať fajčenie na ich telo. Ľudia vedia, že fajčenie môže spôsobiť vznik rakoviny, a to čiastočne vďaka rastúcim zdravotným znalostiam a kampaniam. Mnohí pacienti si však neuvedomujú negatívne účinky fajčenia na hojenie tkanív a jeho vplyv na výsledky bolesti. Táto štúdia poskytuje pohľad na fajčenie a opravu šľachy supraspinatus.

Metódy

Bola vykonaná retrospektívna kohortová štúdia s cieľom určiť vplyv fajčenia a výsledky opravy šľachy supraspinatus. Štúdia využívala prospektívny zber údajov na ortopedickom oddelení v Hongkongu. Pacienti plánovaní na primárnu artroskopickú operáciu rotátorovej manžety po (opraviteľnej) trhline šľachy supraspinatus boli zaradení, keď MRI identifikovala neporušenú opravu.

Ich základné hodnotenia boli retrospektívne preskúmané, ale prospektívne zozbierané. Základné hodnotenia dva týždne pred operáciou zahŕňali:

• Demografické údaje
• Anamnéza vrátane fajčenia, prítomnosti alebo neprítomnosti cukrovky, hyperlipidémie a obezity
• Intenzita bolesti meraná pomocou vizuálnej analógovej stupnice (VAS) 0-10
• Funkčné hodnotenie podľa skóre ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons)
• Fyzikálne vyšetrenie ramena

Fajčenie bolo definované ako akýkoľvek druh vdychovania výparov zo spaľovaného tabaku a zaznamenávalo sa bez ohľadu na množstvo spotrebovaného tabaku.

Operácia pozostávala zo štandardnej artroskopickej opravy šľachy nadhrebeňového svalu a potrebných sprievodných zákrokov, ako je napríklad oprava šľachy bicepsu alebo akromioplastika.

Pacienti po operácii dodržiavali štandardný fyzioterapeutický rehabilitačný protokol. Dostali pokyn nosiť abdukčnú ortézu na znehybnenie ramena počas 6 týždňov. Siedmy týždeň po operácii sa začala asistovaná aktívna mobilizácia. V 13. týždni po operácii sa začal voľný aktívny pohyb. Pasívne naťahovanie a posilňovanie svalov sa vykonávalo a pokračovalo až 9 až 12 mesiacov po chirurgickom zákroku.

Primárnymi výslednými ukazovateľmi boli skóre pooperačnej bolesti získané pomocou VAS, funkčný stav ramena meraný pomocou skóre ASES a aktívna predná flexia ramena. Tieto výsledky sa hodnotili 2 roky po operácii. Uvádza sa, že minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) ASES je 15,2 bodu na základe metódy kotvy a 26,3 bodu pri zohľadnení minimálnej zistiteľnej zmeny (MDC).

Výsledky

Celkovo bolo analyzovaných 100 pacientov s minimálnou dobou sledovania 2 roky. V tomto čase im bolo vykonané aj opakované vyšetrenie magnetickou rezonanciou v priemere 18,5 mesiaca (+/- 11 mesiacov) po operácii. Identifikovaných bolo dvadsaťdva fajčiarov a sedemdesiatosem nefajčiarov.

Pri analýze celého súboru sa ukázalo, že u trinástich pacientov sa zistilo pretrhnutie reponovanej šľachy supraspinatus v celej jej hrúbke. Z 22 fajčiarov malo 5 fajčiarov reteár (23 %), zatiaľ čo 8 nefajčiarov zo 78 malo reteár (10 %). V celom súbore bolo pozorované výrazné zlepšenie bolesti a funkčného stavu 2 roky po operácii.

Zlepšenie ASES odhalilo hodnoty presahujúce MCID pre obe skupiny. Keď sa však MDC posudzuje na základe štúdie Malavolta a kol. 2022, iba skupina nefajčiarov prekročila minimálny klinicky významný rozdiel 26,3 bodu. Rozsah pohybu pri aktívnej flexii dopredu sa nezlepšil u tých, ktorí mali reteár v celej hrúbke pri dvojročnom sledovaní.

Jednorozmerné analýzy zistili niekoľko potenciálnych súvislostí medzi kovariátami a dvojročnými výsledkami. Pri lineárnej regresnej analýze sa zistili len tieto súvislosti medzi kovariátami a dvojročnými výsledkami:

• Regresná analýza potenciálnych súvislostí medzi dvojročnými klinickými výsledkami a kovariátami odhalila, že fajčenie bolo jediným významným prediktorom horšieho skóre bolesti po dvoch rokoch. 
• To isté sa zistilo aj v prípade funkčných výsledkov: fajčenie bolo jediným faktorom, ktorý významne predpovedal horšie funkčné výsledky ASES po dvoch rokoch. 
• Pokiaľ ide o rozsah pohybu v prednej flexii, prítomnosť retearu šľachy supraspinatus bola jediným významným prediktorom horšieho 2-ročného rozsahu pohybu v prednej flexii.

Neporušená šľacha supraspinatus po oprave

Pri skúmaní osôb s neporušenou šľachou supraspinatus po oprave sa pozorovalo významné zlepšenie skóre VAS a ASES bez ohľadu na stav fajčenia.

• Skupina nefajčiarov však dosiahla významné rozdiely v aktívnej flexii dopredu od 115° do 161°, zatiaľ čo v aktívnej flexii dopredu u fajčiarov nebol pozorovaný žiadny významný rozdiel od začiatku až po 2-ročné sledovanie.
• 99 % nefajčiarov dosiahlo minimálny klinicky významný rozdiel v skóre VAS, zatiaľ čo u fajčiarov to bolo len 82 %. To znamená, že nefajčiari mali 14,6-krát vyššiu pravdepodobnosť ako fajčiari, že dosiahnu MCID pre skóre bolesti VAS po 2 rokoch.
• 98 % nefajčiarov dosiahlo MCID pre 2-ročné skóre ASES v porovnaní so 71 % fajčiarov. To znamená, že nefajčiari mali 24-krát vyššiu pravdepodobnosť, že dosiahnu MCID po 2 rokoch.
• 90 % nefajčiarov dosiahlo minimálny rozsah aktívnej flexie ramena vpredu 150°, zatiaľ čo u fajčiarov to bolo 71 %. Nefajčiari mali o 3,8 % vyššiu šancu, že budú mať po 2 rokoch rozsah pohybu v prednej flexii ramena aspoň 150°.

Porovnanie fajčiarov a nefajčiarov s neporušenou opravou:

Sedemnásť párov bolo možné porovnať bez rozdielov vo veľkosti trhliny, vťahovaní trhliny a v stave odškodnenia pracovníkov. Líšili sa však z hľadiska pohlavia a indexu telesnej hmotnosti. Táto analýza podskupín odhalila, že 2-ročné skóre bolesti a skóre funkčnosti ASES boli významne lepšie u nefajčiarov. Deväťdesiatštyri percent nefajčiarov dosiahlo MCID po 2 rokoch pre VAS v porovnaní s 82 % fajčiarov. Rovnaké percento nefajčiarov (94 %) dosiahlo MCID pre ASES po 2 rokoch v porovnaní so 71 % fajčiarov.

Opätovné nasadenie manžety:

U trinástich pacientov došlo k pretrhnutiu supraspinátu v celej hrúbke. Z 22 fajčiarov malo 5 fajčiarov reteár (23 %), zatiaľ čo 8 nefajčiarov zo 78 malo reteár (10 %). Na začiatku mali porovnateľné skóre bolesti, skóre ASES a rozsah pohybu pri aktívnej prednej flexii ramena. Dva roky po operácii bolo skóre bolesti u fajčiarov 3 v porovnaní s 1,9 u nefajčiarov. Dvojročné skóre ASES u fajčiarov bolo 63,3 v porovnaní so 70,6 u nefajčiarov. Dvojročný aktívny rozsah pohybu pri flexii ramena bol u fajčiarov 110° a u nefajčiarov 129°. Trinásť percent nefajčiarov malo 2 roky pretrvávajúcu pseudoparalýzu (definovanú ako) v porovnaní so 40 % fajčiarov. 38 % nefajčiarov dosiahlo MCID pre aktívny rozsah pohybu v prednej flexii po 2 rokoch v porovnaní s 20 % fajčiarov.

Otázky a myšlienky

V tejto práci sa analyzovalo, ako súvisí fajčenie a oprava šľachy supraspinatus. U ľudí, ktorí podstúpili operáciu na odstránenie roztrhnutého nadhlavníka, sa v celom súbore zistila 13-percentná miera opätovného natrhnutia, ale ukázalo sa, že u fajčiarov sa vyskytlo viac opätovných natrhnutí (23 %) v porovnaní s nefajčiarmi (10 %).

Analýzou celého súboru sa zistilo významné zlepšenie skóre bolesti a funkčných výsledkov po 2 rokoch. Zlepšenie rozsahu pohybu v prednej flexii bolo pozorované len u účastníkov bez retearu. Regresná analýza ukázala, že fajčenie bolo spojené s horšou bolesťou a funkciou po 2 rokoch a prítomnosť retearu bola spojená s horším rozsahom pohybu pri flexii dopredu po 2 rokoch.

Keď bola oprava po 2 rokoch neporušená, ukázalo sa, že u nefajčiarov sa významne zlepšil rozsah pohybu v prednej flexii zo 115° na 161°, zatiaľ čo u fajčiarov nebol pozorovaný žiadny rozdiel. Viac nefajčiarov dosiahlo MCID pre bolesť, funkciu a rozsah pohybu pri flexii dopredu v porovnaní s fajčiarmi. To znamená, že aj keď bola oprava neporušená, fajčiari mali v porovnaní s nefajčiarmi väčšiu šancu na horšie výsledky.

Účastníci s reteárom supraspinátu po 2 rokoch uvádzali viac bolesti, horšiu funkciu a rozsah pohybu pri flexii dopredu, ak boli fajčiari v porovnaní s nefajčiarmi. Hoci sa to analyzovalo len u menšiny (13 reteárov) a z tejto prieskumnej analýzy nemožno vyvodiť žiadne jednoznačné závery, odhaľuje to relevantnú potenciálnu súvislosť, ktorú treba zvážiť v súvislosti s fajčením a opravou šľachy supraspinatus.

Tieto informácie by mohli byť dôležité pre úplnú informovanosť ľudí, ktorí podstupujú alebo nedávno podstúpili takýto zákrok a prichádzajú na fyzioterapiu. Tento vplyv fajčenia a rizika opätovného roztrhnutia šľachy supraspinatus je dôležité pridať k prognóze, ale môže byť relevantný aj pre pomoc pri odvykaní od fajčenia.

V mene pacienta samozrejme nemôžeme rozhodovať o odvykaní od fajčenia. Myslím si však, že zdieľanie týchto informácií, keď je pacient otvorený premýšľať o vplyve fajčenia, by mohlo byť dôležitou súčasťou nášho poradenstva. Najmä vzhľadom na čas, ktorý môžeme stráviť konzultáciou. Pignataro a kol. 2012 publikoval článok o úlohe fyzioterapeutov pri odvykaní od fajčenia. Uvádzajú, že "nespočetné účinky fajčenia na kardiopulmonálne, cievne, muskuloskeletálne, neuromuskulárne a integumentárne poškodenia jasne naznačujú, že je nevyhnutnou povinnosťou fyzioterapeutov a asistentov fyzioterapeutov zohrávať väčšiu úlohu pri odvykaní od tabaku, aby sa zlepšili výsledky liečby a pokročila prevencia."

Najmä keď viete, že až 60 % súčasných fajčiarov by chcelo prestať fajčiť, ale brzdí ich závislosť, môže byť poskytnutie správnej rady malým impulzom, aby sa kocky pohli. Nemusíme byť vyškolení na to, aby sme viedli k odvykaniu od fajčenia, ale môžeme aspoň informovať a odporučiť pacienta v prípade, že je otvorený zmene správania.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Táto štúdia objasňuje súvislosti medzi fajčením a opravou šľachy supraspinatus a rizikom retearu, ale aj riziko potenciálne horších výsledkov u fajčiarov aj pri neporušených opravách. Dôležité je dodať, že niektoré analýzy podskupín sa uskutočnili na relatívne malých podskupinách pacientov. To mohlo viesť k zníženiu výkonu a ovplyvniť závery. Napriek tomu nám táto štúdia poskytuje dôležité poznatky o vzťahu medzi fajčením a výsledkami opravy šľachy supraspinatus.

Obmedzenie spočíva v pozorovaných rozdieloch medzi fajčiarmi a nefajčiarmi vo veku, pohlaví, indexe telesnej hmotnosti a zapojení do problematiky odškodňovania pracovníkov na začiatku štúdie. To môže ohroziť závery a malo by to viesť k analýzam na lepšie vyvážených populáciách. Autori, žiaľ, nevykonali ďalšie analýzy podskupín, aby zistili vplyv tejto nerovnosti na východiskovom stave.

Našťastie bolo do štúdie zaradených len 22 fajčiarov, ale aj to môže byť potenciálnym obmedzením. Keďže analýzy týkajúce sa fajčenia a jeho účinkov bolo možné vykonať len v 1 z 5 prípadov v tejto vzorke, z metodologického hľadiska to mohlo viesť k nedostatočne silnej vzorke. Ale samozrejme, z hľadiska zdravotnej starostlivosti môžeme byť radi, že máme "len" 20 % fajčiarov, pretože menej by bolo vždy lepšie!

Autori sa však pokúsili tento problém nevyváženosti skupín vyriešiť vykonaním analýzy podskupín párov, ktoré sa k sebe hodia. Napriek tomu nám to poskytuje zaujímavé poznatky, ale mali by sme si byť vedomí zníženej sily, ktorú to vytvára v analýzach.

Posolstvá na cestu domov

Táto štúdia zistila negatívne súvislosti medzi fajčením a výsledkami opravy šľachy supraspinatus. Zdôraznenie negatívneho vplyvu fajčenia na počet reteárov, ako aj na horšiu funkciu, bolesť a rozsah pohybu po dvoch rokoch by malo zvýšiť povedomie o škodlivých účinkoch fajčenia na hojenie tkaniva, a to aj po chirurgickej reoperácii. Fajčiari s neporušenou opravou mali horšie bolesti a funkčné výsledky v porovnaní s nefajčiarmi, čo zdôrazňuje, že aj keď bola chirurgická oprava úspešná, boli pozorované negatívnejšie výsledky.

Odkaz

Yau WP. Fajčiari dosiahli minimálny klinicky významný rozdiel v hodnotení podľa vizuálnej analógovej škály a skóre Amerických chirurgov ramien a lakťov v nižšej miere ako nefajčiari, aj keď opravené šľachy supraspinatus boli na pooperačnej magnetickej rezonancii neporušené. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.