Úvod

Mladí športovci, ktorí sa venujú športom nad hlavou, sú vystavení riziku vzniku nestability ramena v dôsledku opakovaných mikrotraumatizácií a extrémnych pohybov. Tu sa otvorená Latarjetova operácia ukázala ako sľubná pri liečbe mladých športovcov s opakovanou nestabilitou. Rehabilitačné protokoly však zatiaľ neboli stanovené, čo vedie k rôznym spôsobom určovania úspešných výsledkov a následne aj k tomu, kedy je vhodný čas na návrat k športu (RTS). Najčastejšie sa rozhodnutie o prepustení športovca do RTS prijíma po dodržaní konkrétnych časových rámcov. Ale Rogowski a kol. v roku 2023 preukázali, že v priemernom čase RTS - ktorý je väčšinou stanovený na 4-5 mesiacov po operácii - má väčšina pacientov s Latarjetom určité reziduálne silové alebo funkčné deficity. Preto je potrebné ďalej skúmať správny čas na opätovné zavedenie športu. Súčasná štúdia skúma testovanie založené na kritériách a hodnotí jeho klinické výsledky u podskupiny športovcov. Primárnym cieľom tejto štúdie bolo teda preskúmať testovanie RTS na základe kritérií nestability ramena po otvorenej Latarjetovej operácii a posúdiť schopnosť športovcov vrátiť sa do hry.

Metódy

Išlo o retrospektívnu sériu prípadov, ktorá zahŕňala 10 mladých súťažiacich športovcov po tom, čo podstúpili primárnu otvorenú operáciu Latarjetovej kosti pre opakovanú prednú nestabilitu. Musel byť prítomný aspoň jeden z nasledujúcich znakov:

1. Buď zlyhali pri artroskopickej Bankartovej reoperácii s remplisážou alebo bez nej, alebo
2. Kritický úbytok glenoidálnej kosti bol väčší ako 20 %.

Vylučovacím kritériom bola viacsmerná nestabilita, sprievodná patológia rotátorovej manžety, poruchy spojivového tkaniva a zle kontrolovaná epilepsia.

Po operácii sa športovci zúčastnili štandardizovaného pooperačného rehabilitačného protokolu, ktorý pozostával z troch hlavných fáz

1. Fáza 1 počas týždňov 0-8 zahŕňala imobilizáciu pomocou závesu počas 4 týždňov so začatím kyvadlovej a formálnej fyzikálnej terapie s pasívnym rozsahom pohybu (PROM) po 2 týždňoch po operácii. Počas prvých 6 týždňov bola vonkajšia rotácia obmedzená na 30◦ na boku.
2. Fáza 2 od 8. do 12. týždňa pozostávala zo začatia aktívneho rozsahu pohybu (AROM) so zameraním na dynamickú stabilizáciu a nervovosvalovú kontrolu.
3. Fáza 3 trvala od 12. do 24. týždňa a bola zameraná na normalizáciu sily a nervovosvalovej kontroly prostredníctvom progresívneho posilňovania prostredníctvom submaximálneho zaťaženia tkaniva.

Po ukončení týchto rehabilitačných fáz chirurg rozhodol, kedy sa môžu zúčastniť testovania RTS na nestabilitu ramena.

Testovanie RTS po otvorenej Latarjetovej operácii zahŕňalo testovanie izometrickej sily, izokinetické testovanie sily, testovanie vytrvalosti a funkčné testovanie.

Testovanie izometrickej sily sa vykonalo pre vonkajšiu rotáciu a vnútornú rotáciu pomocou ručného dynamometra pri 0° a 90° abdukcii ramena. Izokinetické testovanie sily ER a IR sa hodnotilo pomocou izokinetického dynamometra Biodex.

Vytrvalosť zadnej rotátorovej manžety sa hodnotila pomocou techniky opakovania do zlyhania s 5 % telesnej hmotnosti pri 0◦ a 90◦ abdukcii s cieľom dosiahnuť 90 % neoperovanej končatiny (merané v opakovaniach).

Funkčné testovanie pozostávalo z testu stability horných končatín s uzavretým kinetickým reťazcom (CKCUEST) a testu jednostrannej streľby v sede (USS). Prvý test umožňuje pacientovi dotknúť sa kontralaterálnej ruky z pozície dosky s 3 kolami po 15 aktívnych sekúnd so 45-s prestávkami. Tento test meria počet opakovaní. Dotyk za 15 sekúnd bol spriemerovaný počas troch pokusov. Pacient úspešne absolvuje CKCUEST, ak vykoná v priemere ≥22 opakovaní počas 3 pokusov testu.

Pri teste USS pacient sedel chrbtom k stene alebo ku krabici. Z tejto pozície bolo potrebné hodiť 2,72 kg medicinbal čo najďalej. Cieľom bolo dosiahnuť 90 % (ak bolo poranenie na dominantnej strane) alebo 80 % (ak bolo poranenie na nedominantnej strane) hodu kontralaterálnej strany (merané v cm). Vzdialenosť bola spriemerovaná počas troch pokusov s 30-sekundovou prestávkou medzi pokusmi.

O tom, či športovec bude prepustený do RTS, rozhodoval chirurg:

• Pacienti, ktorí úspešne absolvovali všetky časti testu, dostali plné povolenie vrátiť sa k plnej účasti na tréningu spolu s trénermi a športovými trénermi.
• Pacienti, ktorí neuspeli len v jednej časti, dostali 4-6 týždňov odklad na návrat k športu po rehabilitácii s fyzioterapeutom.
• Pacienti, ktorí neuspeli vo viacerých častiach testu, absolvovali formálnu rehabilitáciu s deficitom počas 4 až 6 týždňov a pred konečným uvoľnením test zopakovali.

Výsledky

10 pacientov splnilo všetky kritériá na zaradenie a podstúpilo testovanie RTS nestability ramena po otvorenej Latarjetovej operácii s minimálne dvojročným sledovaním. Sedem z prijatých účastníkov bolo operovaných, pretože mali stratu glenoidálnej kosti ≥ 20 %, zatiaľ čo ostatní mali neúspešnú predchádzajúcu artroskopickú stabilizáciu.

V priemere 5,3 ± 0,33 mesiaca po operácii podstúpili testovanie RTS. Traja z desiatich účastníkov testovanie úspešne absolvovali bez neúspechu v žiadnej časti, zatiaľ čo jeden účastník testovanie úspešne absolvoval, ale neuspel v jednej časti. Ďalších 6 účastníkov po otvorenej Latarjetovej operácii neuspelo v dvoch alebo viacerých častiach testovania RTS, a preto boli opätovne pozvaní na fyzioterapeutickú rehabilitáciu s deficitom po dobu najmenej 4-6 týždňov. Týchto 6 účastníkov muselo pred úplným schválením zopakovať testovanie RTS. Po uplynutí priemerného času 2,5 ± 1,9 mesiaca od prvého testovania boli štyria z týchto šiestich účastníkov testovaní znovu a úspešne absolvovali testovanie RTS po otvorenej Latarjetovej operácii, zatiaľ čo 2 pacienti sa na opakované testovanie nevrátili.

Pri záverečnom sledovaní v priemere po 3,6 rokoch sa deväť z desiatich účastníkov vrátilo k hre, zatiaľ čo jeden mal opakované subluxácie. Autori uviedli, že pacient s opakovanou nestabilitou bol nehrajúci hráč amerického futbalu, ktorý neuspel v troch častiach úvodného testu RTS (izometrická sila, izokinetická sila, vytrvalosť), ale nevrátil sa na opakované testovanie. Pacient, ktorý sa nevrátil do hry, bol rozohrávač amerického futbalu, ktorý tiež zlyhal vo viacerých častiach (izokinetická sila, izometrická sila) úvodného testu RTS, ale nakoniec pri opakovanom testovaní uspel.

Otázky a myšlienky

Na základe výsledkov aktuálnej štúdie môžete dospieť k záveru, že rozhodnutie o prepustení športovca do RTS na základe času je zastarané. Ak by sa autori držali kritérií založených na čase, športovci by sa vrátili po 4 - 5 mesiacoch napriek tomu, že len 4 z nich splnili všetky kritériá testovania po 5,3 mesiacoch.

Nasledujúca tabuľka ukazuje, že pre väčšinu jednotlivcov sa izokinetické testovanie sily pri 60° a 180° za sekundu ukázalo ako najnáročnejšie pre skupinu, pričom len 40 % z nich splnilo ciele pre vonkajšiu rotáciu a vnútornú rotáciu pri oboch uhlových rýchlostiach.

Testovanie izometrickej sily ďalej ukázalo, že 70 % dosiahlo požadovanú silu vnútornej rotácie, ale len 50 % dosiahlo cieľ sily vonkajšej rotácie. Funkčné testovanie ukázalo, že 9 z 10 účastníkov úspešne absolvovalo oba testy. Spomedzi 8 pacientov, ktorí nakoniec prešli prvým alebo opakovaným testom RTS (keďže 2 sa nevrátili na opakované testovanie), bol priemerný čas do úplného uvoľnenia na návrat k športu 6,4 ± 1,8 mesiaca.

Tieto výsledky naznačujú, že sa nemôžeme spoliehať len na funkčné testovanie, na základe ktorého by sme rozhodovali o uvoľnení do RTS, keďže takmer všetci účastníci prešli touto časťou napriek tomu, že mali významné zostávajúce deficity. To naznačuje, že športovec sa môže javiť ako pripravený, ale pravdepodobne dokáže kompenzovať svoje nedostatky. Súčasná štúdia jasne ukázala, že testovanie nestability ramena RTS by malo pozostávať z oveľa viac ako len z merania funkcie športovca.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Hurley a kol. v roku 2019 zistili širokú škálu kritérií návratu do hry. Na určenie pripravenosti na RTS sa v dvoch tretinách výskumov najčastejšie používalo časové očistenie, po ktorom nasledovalo CT zobrazenie (25 % štúdií) a fyzikálne vyšetrenie (11,1 %).

• Časový bod, ktorý bol najčastejšie zvolený pre uvoľnenie do RTS (35,4 % štúdií) spomedzi štúdií s časovým uvoľnením pre návrat do hry, bol tri mesiace, pričom priemerný návrat do hry nastal 5,8 mesiaca po operácii.
• Výsledky tejto aktuálnej štúdie však ukazujú, že časové uvoľnenie v rozmedzí 3 až 6 mesiacov po operácii nemusí byť optimálne, pretože väčšina pacientov počas tohto obdobia naďalej vykazuje určitú úroveň sily, vytrvalosti alebo funkčných nedostatkov.

Vzhľadom na to táto štúdia poskytuje zaujímavý pohľad na požiadavky na návrat športovcov k športu, avšak primárnym cieľom štúdie nebolo určiť správny čas na RTS. Skôr spätne skúmala vplyv splnenia kritérií RTS.

Zistili, že tí, ktorí prešli testovaním RTS po otvorenej Latarjetovej operácii, sa úspešne vrátili k športu. Počas sledovania trvajúceho 3,6 roka nezaznamenali opakované príhody nestability ramena. Preto môžeme tento testovací protokol použiť na vyšetrenie športovcov, ktorí sa podrobujú takejto operácii ramena, a na základe objektívnych výsledkov určiť, kedy ho môžeme uvoľniť na RTS. Mali by sme však mať na pamäti, že cieľom tejto štúdie nebolo prospektívne definovať, kto je pripravený na športovú účasť, a malý počet účastníkov nám bráni robiť jednoznačné závery. Napriek tomu vás výsledky tejto štúdie môžu viesť k tomu, aby ste vypracovali individuálne odporúčania týkajúce sa RTS a zdržali sa rozhodovania na základe času. Táto štúdia je východiskom pre túto podskupinu pacientov najmä z dôvodu nedostatku literatúry venovanej tejto téme.

Dvaja športovci sa po neúspešnom prvom testovaní nevrátili na druhé testovanie RTS. Nepoznáme dôvody, prečo sa športovci nevrátili na druhé testovanie RTS. Bolo to kvôli ich ramenu, alebo to s tým nemalo nič spoločné? Autori to neuviedli.

V ideálnom prípade by sa výsledky tejto štúdie mali porovnať s výsledkami RTS po časovom očistení od RTS. Brzoska a kol. v roku 2023 poznamenali, že keď sa pripravenosť na RTS určovala na základe rádiografického spojenia po Latarjetovom zákroku, 8,7 % účastníkov vykazovalo rekurentnú nestabilitu. V tejto štúdii bolo hlásené len 1 % rekurentnej nestability, takže očistenie športovca od RTS na základe kritérií sa zdá byť priaznivé.

Posolstvá na cestu domov

Použitie testovacieho protokolu, ktorý bol použitý v tejto štúdii, vedie k vynikajúcim výsledkom, pokiaľ ide o bezpečnú RTS po otvorenej Latarjetovej operácii. Ukázalo sa, že z tých, ktorí prešli úvodným testovaním, bola RTS možná a bezpečná, pretože títo športovci nehlásili opakovanú nestabilitu ramena pri priemernom sledovaní 3,6 roka. Tí, ktorí neuspeli v úvodnom testovaní, podstúpili fyzioterapiu s deficitom počas ďalších 4 až 6 týždňov. Po opakovanom testovaní im bola povolená RTS. Iba u jedného účastníka sa opakovane vyskytla nestabilita ramena, ale tento športovec sa po neúspešnom prvom teste už nikdy nevrátil na opakované testovanie. Poznatky, ktoré nám táto štúdia poskytuje, vás môžu viesť k predpísaniu fyzikálnej liečby a prispôsobeniu liečby RTS na základe výsledkov vyšetrenia.

Odkaz

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Testovanie návratu k športu na základe kritérií po otvorenom latarjete odhalí reziduálne deficity a môže byť využité pri športovom uvoľnení s vynikajúcimi výsledkami v priemere 3,6 roka sledovania: Malý súbor prípadov súťažiacich športovcov. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.