Úvod

Ako fyzioterapeuti dostávame veľa odporúčaní od pacientov s bolesťami chrbta. Väčšina z nich je nešpecifická, ale v niektorých prípadoch môže byť prítomná špecifická patológia. K herniám disku dochádza najčastejšie v bedrovej časti chrbtice a môžu sa s nimi spájať neurologické príznaky vyžarujúce do nohy. To obmedzuje schopnosť osoby zúčastňovať sa na každodenných a pracovných činnostiach. Proti tomu sa často predpisuje fyzioterapia. Pacienti s herniou disku majú k dispozícii mnoho možností a medzi ne patria aj cvičenia na kontrolu motoriky. Cieľom cvičení na kontrolu motoriky je aktivovať stabilizačné svaly chrbtice, aby sa optimalizovalo zaťaženie bedrovej chrbtice. Zapájajú sa hlboké svaly trupu, ako sú multifidus, transversus abdominis a svaly panvového dna. Cvičenia na kontrolu motoriky sa skúmali pri bolestiach chrbta, ale doteraz nebola vykonaná žiadna metaanalýza, ktorá by skúmala tieto cvičenia u pacientov s herniou bedrového disku.

Metódy

V tejto štúdii sa skúmala účinnosť cvičení na kontrolu motoriky v porovnaní s inými bežnými intervenciami, ako sú intervencie pod vedením fyzioterapeuta, chirurgický zákrok a placebo/hamoterapia u pacientov so symptomatickou herniou bedrového disku. Systematický prehľad zahŕňal klinické štúdie, ktoré porovnávali cvičenia na kontrolu motoriky s inými bežnými intervenciami, ako sú všeobecné cvičenia, transkutánna elektrická nervová stimulácia (TENS), chirurgický zákrok, placebo/šampón, minimalistická alebo žiadna intervencia. Cieľovou skupinou boli dospelí s bolesťami nôh (s bolesťami v krížoch alebo bez nich) spôsobenými herniou bedrovej platničky. Do tejto štúdie boli zaradené len pravé hernie, preto neboli zahrnuté bulgácie disku. Účinnosť cvičení na kontrolu motoriky sa skúmala z hľadiska výsledkov bolesti a funkčného stavu.

Výsledky tejto štúdie boli vyjadrené ako priemerné a štandardné priemerné rozdiely pre bolesť a funkčný stav. Minimálne dôležité rozdiely boli definované ako priemerný rozdiel 15 pre bolesť a 10 pre funkčný stav. Negatívna veľkosť účinku znamená, že MCT je prospešnejšia ako porovnávacia liečba, čo znamená, že účastníci majú menšiu bolesť alebo menej funkčných obmedzení.

Výsledky

Do metaanalýzy bolo zahrnutých šestnásť štúdií, v ktorých sa skúmalo celkovo 861 pacientov počas obdobia s mediánom 10 mesiacov. Vek účastníkov sa pohyboval od 29 do 65 rokov a priemerný vek bol 54,38 (+/-9,81) rokov.

Výsledky boli rozdelené na účastníkov, ktorí podstúpili chirurgický zákrok, a tých, ktorí ho nepodstúpili. Vzhľadom na zníženie bolesti u pacientov, ktorí podstúpili chirurgický zákrok a vykonávali cvičenia na kontrolu motoriky, by sa v krátkodobom horizonte mohla zlepšiť úroveň bolesti v porovnaní s inými formami cvičenia (MD -8,40 (95 % CI -13,15 až -3,66)), ale tento účinok nebol presvedčivý v strednodobom a dlhodobom horizonte (strednodobý MD -9,92 (-19,09 až -0,76); dlhodobý MD -4,00 (-14,49 až 6,49)). Výsledky v strednodobom horizonte sú však významné. Cvičenia na kontrolu motoriky neboli v strednodobom a dlhodobom horizonte lepšie ako iné intervencie vedené fyzioterapeutom (strednodobý MD -5,88 (-20,63 až 8,87); dlhodobý MD-0,12 (-7,88 až 10,24)). V porovnaní s operáciou poskytuje rovnakú úľavu od bolesti v dlhodobom horizonte aj u tých, ktorí boli predtým operovaní pre herniu bedrovej platničky (MD -1,20 (-13,66 až 11,26)). V krátkodobom horizonte poskytli cvičenia na kontrolu motoriky klinicky významnú úľavu od bolesti ako v prípade, keď sa neposkytla žiadna intervencia alebo sa poskytla minimálna intervencia, alebo keď sa pacient riadil sám, ale výsledky neboli jednoznačné. Pri pohľade na interval spoľahlivosti by som však povedal, že výsledky nie sú presvedčivé, ale nie sú významné (MD -19,50 (-41,77 až 2,76)). Autori uvádzajú, že "v strednodobom a dlhodobom horizonte zistenia preukázali, že cvičenie na kontrolu motoriky vedie k nevýznamnému zníženiu bolesti v porovnaní s minimálnou intervenciou, vlastnou starostlivosťou alebo žiadnou intervenciou". Pri pohľade na intervaly spoľahlivosti však vidíme, že rozdiely nie sú významné, a teda ani klinicky významné: (strednodobý MD 5,03 (-3,84 až 13,90); dlhodobý MD 1,18 (-7,88 až 10,24)).

Pokiaľ ide o funkčný stav, podľa autorov boli výsledky pri porovnaní cvičení na kontrolu motoriky s inými formami cvičenia v krátkodobom a strednodobom horizonte nepresvedčivé (krátkodobý SMD -0,95 (-1,32 až -0,58); strednodobý SMD -0,77 (-1,32 až -0,22). Akokoľvek nie sú klinicky relevantné, rozdiely sú tu štatisticky významné, preto celkom nerozumiem, prečo tu označujú dôkazy za nepresvedčivé. Z dlhodobého hľadiska boli cvičenia na kontrolu motoriky lepšie ako iné formy cvičenia, čo sa prejavilo SMD -2,49 (-3,19 až -1,78). V porovnaní s inými intervenciami vedenými fyzioterapeutom boli cvičenia na kontrolu motoriky štatisticky a klinicky lepšie pri zlepšovaní funkčného stavu vo veľkej miere v krátkodobom horizonte (SMD -2,30 (-2,69 až -1,64)). V strednodobom a dlhodobom horizonte autori uvádzajú, že dôkazy nie sú presvedčivé, avšak dôkazy nie sú významné, ako je vidieť z intervalov spoľahlivosti (strednodobý SMD -0,14 (-0,75 až 0,48); dlhodobý SMD 0,08 (-0,31 až 0,46)). Cvičenia na kontrolu motoriky sú z dlhodobého hľadiska rovnocenné s operáciou (SMD -0,30 (-0,82 až 0,23)). Z krátkodobého hľadiska však cvičenia na kontrolu motoriky zlepšujú funkciu lepšie ako žiadna intervencia, minimalistická intervencia alebo samospráva (SMD -1,34 (-1,87 až -0,81)).

U pacientov, ktorí nepodstúpili chirurgický zákrok, došlo k veľkému klinickému a štatistickému zníženiu bolesti pri vykonávaní cvičení na kontrolu motoriky v porovnaní s TENS (priemerný rozdiel -28,85, 95 % CI -40,04 až -17,66). Pri porovnaní cvičení na kontrolu motoriky vo vode a na súši sa v krátkodobom horizonte nezistil žiadny rozdiel v znížení bolesti. Štatisticky významný rozdiel v intenzite bolesti sa zistil medzi cvičeniami na kontrolu motoriky a všeobecnými cvičeniami v strednodobom a dlhodobom horizonte, ale tento rozdiel nebol klinicky významný (strednodobý: MD -7,30, 95% CI -14,38 až -0,22; dlhodobo: MD -8,20, 95% CI -13,75 až -2,65).

Vzhľadom na funkčný stav u osôb, ktoré nepodstúpili operáciu, mali cvičenia na kontrolu motoriky veľký klinický prínos pre zlepšenie funkcie v porovnaní s podávaním TENS v krátkodobom horizonte (SMD -1,98, 95 % CI -2,57 až -1,40). Cvičenia na kontrolu motoriky neboli lepšie ako iné formy cvičenia v krátkodobom, strednodobom ani dlhodobom horizonte, pokiaľ ide o zlepšenie funkcie (krátkodobá SMD 0,21 (-0,51 až 0,93); strednodobá SMD 0,04 (-0,46 až 0,53)). Napriek tomu interval spoľahlivosti ukazuje, že z dlhodobého hľadiska bola SMD významná (SMD -0,83 (-1,35 až -0,31)). Pri vykonávaní pohybových cvičení na súši alebo vo vode nebol rozdiel vo funkčnom stave (SMD 0,37 (-0,46 až 1,20)).

Otázky a myšlienky

Štrnásť štúdií bolo vyhodnotených ako štúdie s vysokým rizikom zaujatosti a dve štúdie mali určité riziko zaujatosti, čo bráni záverom zisteným v preskúmaní. Okrem toho bola spoľahlivosť zistení slabá a celková istota dôkazov bola veľmi nízka až nízka. To znamená, že budúci výskum s veľkou pravdepodobnosťou zmení výsledky. U pacientov s herniou bedrovej platničky môžete použiť tréning motorickej kontroly, ale nespoliehajte sa len na túto liečbu. Myslím si, že najdôležitejšie je vziať si z tohto výskumu to, že tréning motorickej kontroly môže mať pozitívne účinky na zníženie bolesti a zlepšenie funkcie u osôb, ktoré podstúpili alebo nepodstúpili operáciu chrbtice. Môže sa používať spolu s inými typmi cvičení a je bezpečnou možnosťou liečby. Zisky budú pravdepodobne výraznejšie v krátkodobom horizonte u tých, ktorí neboli operovaní, zatiaľ čo zisky u tých, ktorí boli operovaní, budú výraznejšie v dlhodobom horizonte.

Na tréningu motorickej kontroly je zaujímavé, že sa vykonáva v niekoľkých krokoch: učenie sa segmentálnej stabilizácie chrbtice, jej vykonávanie počas vykonávania iných pohybov, jej integrácia počas funkčných pohybov a činností a počas pohybov celého tela. Týmto spôsobom sa využíva postupný prístup k adaptácii pacienta na rôzne funkčné aktivity, pričom sa prechádza od polohy ležmo k jednoduchým činnostiam a nakoniec k náročným funkčným pohybom potrebným v každodennom živote. Domnievam sa, že zlepšenie bolesti a funkčného stavu nespôsobuje ani tak účinok pohybových cvičení. Podľa môjho názoru je priaznivý účinok skôr výsledkom progresívneho prístupu, ktorý sa používa na návrat pacienta so symptomatickou bedrovou herniou k účasti na jeho alebo jej ADL. Tak ako pri každom zranení, aj pri tomto začínate pomaly a postupujete k funkčným činnostiam, ktoré od vás vyžadujú veľa, však? Možno sa teda nemusíte držať svätého grálu, ktorým sú "cvičenia na kontrolu motoriky pre stabilizáciu chrbtice", ale môžete tento typ tréningu vnímať skôr vo svetle postupnej rehabilitácie a reintegrácie funkčných aktivít. Mnohé štúdie sa, bohužiaľ, nezaoberali týmito postupmi a možno bude viac priestoru na zlepšenie, keď sa to urobí v ďalších štúdiách.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Okrem toho, čo som už uviedol o veľmi nízkej až nízkej istote dôkazov, bola metodika tohto preskúmania vykonaná v súlade s pravidlami. Výsledky boli obmedzené len na pacientov, ktorí mali bedrovú herniu disku, teda posun jadra pulposus cez annulus fibrosus. Takže sa tu nebrali do úvahy diskové výbežky, čo je dôležité si uvedomiť pri interpretácii týchto výsledkov a dôsledkov dôkazov pre vašu klinickú prax.

Posolstvá na cestu domov

Pacienti, ktorí podstúpia operáciu, môžu mať prospech z vykonávania cvičení na kontrolu motoriky, ktoré v porovnaní s vykonávaním iných foriem cvičenia krátkodobo a strednodobo zlepšujú bolesť a v porovnaní s inými cvičeniami krátkodobo, strednodobo a dlhodobo zlepšujú funkčný stav. Tréning motorickej kontroly prekonáva iné intervencie vedené fyzioterapeutom v krátkodobom horizonte a je lepší ako žiadna intervencia, minimalistická intervencia alebo samospráva.

Ak pacienti nepodstúpia chirurgický zákrok, tréning motorickej kontroly prináša v porovnaní s TENS veľký účinok na zníženie bolesti v krátkodobom horizonte a funkčné zlepšenie. Cvičenie na kontrolu motoriky môže znížiť bolesť viac ako v porovnaní so všeobecným cvičením v strednodobom a dlhodobom horizonte, ale je rovnaké ako výsledky iných cvičení v krátkodobom, strednodobom a dlhodobom horizonte.

Jediné klinicky významné zníženie bolesti sa však dosiahlo pri porovnaní cvičení na kontrolu motoriky s TENS v krátkodobom horizonte, ako to vyplýva z priemerného rozdielu, ktorý bol väčší ako vopred stanovená MCID 15 pre bolesť. Bohužiaľ, úroveň dôkazov v tomto prípade bola nízka a robustnosť tohto výsledku sa nepotvrdila.

Odkaz

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Zlepšuje tréning motorickej kontroly bolesť a funkciu u dospelých so symptomatickou herniou bedrového disku? Systematický prehľad a metaanalýza 861 subjektov v 16 štúdiách. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub pred tlačou. PMID: 35701082.