Úvod

Bolesti bedrového kĺbu sú ochorením, ktorým často trpia mladí aktívni športovci. Je známe, že základom liečby je cvičebná terapia, ale dlhodobé výsledky sú často zlé a mnoho jedincov recidivuje. Jedným z dôvodov preto môže byť, že sa často prehliada úprava činnosti a správne riadenie záťaže. Vysoké opakované zaťaženie kolena počas prechodu do puberty s nedostatočnou regeneráciou sa považuje za jednu z hlavných príčin vzniku patelofemorálnej bolesti. Cvičenie je dobré, pretože pomáha budovať kapacitu, ale samotné cvičenie zanedbáva vplyv častého opakovaného zaťažovania kolena. Cieľom tejto štúdie bolo prekonať tento problém a preskúmať účinky liečebnej stratégie pre dospievajúcich, ktorá sa zameriava na modifikáciu aktivity a riadenie záťaže pri bolesti patelofemorálnej oblasti.

Metódy

Do prospektívnej kohortovej štúdie boli zaradení adolescenti s bolesťou bedrového kĺbu vo veku 10 až 14 rokov. Diagnózu stanovil vyškolený fyzioterapeut podľa nasledujúcich kritérií:

• Zákerný nástup prednej alebo retropatelárnej bolesti kolena počas >6 týždňov a
• Bolesť vyvolaná aspoň 2 z nasledujúcich polôh alebo funkcií
  • dlhodobé sedenie alebo kľačanie, drepovanie, beh, poskakovanie alebo chôdza po schodoch; citlivosť pri palpácii pately alebo bolesť pri došliapnutí alebo drepovaní na dvoch nohách;
• A najhoršia bolesť, ktorú ste zažili počas predchádzajúceho týždňa, bola hlásená ako > 30 mm na 100-milimetrovej vizuálnej analógovej stupnici.

Absolvovali 12-týždňovú intervenciu zameranú na zmenu aktivity a postupné opätovné vystavenie zvyšujúcemu sa zaťaženiu kolenného kĺbu. Tento program spočíval v obmedzení športovej aktivity a vyhýbaní sa aktivitám, ktoré zhoršujú bolesť, počas prvých 4 týždňov s posilňovaním mostíkov na chrbte a statických extenzií kolena o stenu. Nasledovala abdukcia v bok, extenzia v kolenách v sede, drepy a polodrepy a táto fáza obsahovala aj postupný návrat k aktivite pomocou rebríka aktivít. Postupy boli účastníkom a ich rodičom vysvetlené a obaja sa museli zúčastniť 4 návštev pod dohľadom počas 12 týždňov.

Rebríček aktivít viedol k postupnému návratu k určitej činnosti, ktorý sa začínal rozcvičkou a po ktorej nasledovalo 15 minút vykonávania danej činnosti. Každý týždeň sa mohlo pridať 5 minút, ak bolesť neprekročila "zónu OK".

Pokroky sa mohli vykonať, keď sa určitá činnosť rebríka mohla vykonať v "zóne OK" bez vzplanutia bolesti. Zóna OK bola definovaná ako číselná hodnotiaca škála od 0 - čo znamená žiadnu bolesť až po 10 - čo zodpovedá najhoršej možnej bolesti. Ak bola bolesť počas aktivity v rozmedzí od 0 do 2, považovala sa za v poriadku.

Vo fáze pred návratom k športu (9. až 12. týždeň) sa vykonávali cvičenia ako abdukcia v stoji, výpady, drepy a extenzie v stoji. Návrat k tréningu bol povolený, keď sa dosiahla úroveň 6 na rebríčku aktivity bez vzplanutia bolesti a bez bolesti presahujúcej "zónu OK". Keď bol športovec schopný zúčastniť sa plného tréningu počas 2 týždňov bez bolesti, bol možný plný návrat k športu. Spolu s monitorovaním bolesti a rebríčkom aktivity sa použili vzdelávacie materiály, aby účastník lepšie pochopil, prečo a ako.

Primárnym ukazovateľom bolo vlastné zotavenie na 7-bodovej stupnici globálneho hodnotenia zmeny (GROC) v rozsahu od "oveľa lepšie" po "oveľa horšie" po 12 týždňoch. Okrem niektorých výsledných ukazovateľov uvádzaných pacientom sa merala izometrická extenzia kolena, abdukcia bedrového kĺbu a krútiaci moment extenzie bedrového kĺbu.

Výsledky

Do výskumu tohto programu zameraného na manažment záťaže pri bolestiach kolenného kĺbu bolo zaradených 151 adolescentov. Bolesti ich trápili približne 18 mesiacov a takmer tretina z nich už predtým vyhľadala liečbu svojho zranenia.

Po 12 týždňoch 86 % respondentov uviedlo úspešný subjektívny výsledok definovaný ako "zlepšenie" alebo "výrazné zlepšenie". Po 6 mesiacoch a 12 mesiacoch bol tento podiel o niečo nižší, keď 77 %, resp. 81 % pacientov uviedlo úspešné výsledky. Napriek tomu je to dôležitý úspech, keďže v predchádzajúcich štúdiách sa často pozoroval úspešný výsledok len u menšiny dospievajúcich, zatiaľ čo u dospelých sa pozoroval oveľa väčší prínos. Spokojnosť po 12 týždňoch bola vysoká; 74 % účastníkov uviedlo, že sú s výsledkom liečby veľmi spokojní.

Dospievajúci uvádzali veľké zlepšenie bolesti a funkcie kolena a zvýšenie krútiaceho momentu v bedrovom a kolennom kĺbe o 20 až 33 %.

Adherencia nebola veľkolepá; v bloku 1 bolo 51 % - 59 % adolescentov s dostupnými údajmi o sledovaní kategorizovaných ako adherenti (vykonali > 80 % izometrickej aktivácie kvadricepsu a dvojramenných mostíkov). V bloku 2 vykonalo 57 % > 80 % cvičení a 44 % vykonalo > 80 % cvičení v bloku 3.

Otázky a myšlienky

V tejto štúdii bola adherencia pomerne nízka a napriek tomu boli zaznamenané dobré výsledky. Najmä pri porovnaní týchto výsledkov s inými štúdiami, ktoré definovali úspešný výsledok rovnakým spôsobom. Preto sa ako kľúčový krok javí úprava športov a aktivít spolu s postupným opätovným zaradením zaťažujúcich činností. "Mohlo by sa tak predísť prístupu "všetko alebo nič", ktorý niektorí pacienti zaujímajú, ak nie sú usmernení. Autori tiež poukazujú na mladú vzorku, na rozdiel od starších vzoriek v iných štúdiách. Je možné, že mladší jedinci majú lepšiu prirodzenú anamnézu alebo sú napríklad pod väčším dohľadom rodičov.

Zlepšenia merané na škále KOOS (sekundárny výsledok) po 12 týždňoch stagnovali a po 12 mesiacoch bol priemer KOOS - šport/rekreácia 83 bodov, čo je stále menej ako priemer 100 bodov u kontrol s podobným vekom. Napriek hlásenému zlepšeniu v GROC, pretrvávajúce poruchy športových funkcií a účasti naznačujú, že ide o dlhodobý stav, ktorý si vyžaduje trvalú liečbu.

Samostatne uvádzaná týždenná účasť na športe sa od zaradenia do 12 mesiacov celkovo zvýšila. To naznačuje, že pomerne veľká časť z nich bola po intervencii schopná vrátiť sa k svojej aktivite a dokonca ju zvýšiť.

Hovorte so mnou ako so šprtom

V tejto štúdii nebola zahrnutá žiadna kontrolná skupina, preto by sa tieto výsledky mali interpretovať opatrne. Avšak vzhľadom na to, že táto štúdia prevyšuje predchádzajúce štúdie, pokiaľ ide o úspešné výsledky, možno konštatovať, že tento prístup monitorovania bolesti a modifikácie aktivity obsahuje veľkú klinickú hodnotu a môže tieto intervencie hneď usmerniť. Aj vzhľadom na dlhotrvajúce ťažkosti (pri vstupnom vyšetrení sa ukázalo, že títo pacienti trpeli bolesťami kolenného kĺbu dlhší čas a väčšina z nich viac ako 1 rok) sú tieto výsledky povzbudivé. A tiež prekvapujúce! Keďže sa konali len 4 monitorované stretnutia...

Výrazným pozitívom tejto štúdie je skutočnosť, že na kvantifikáciu rozsahu zmeny činnosti sa použilo objektívne meradlo. Namiesto "jednoduchej metódy" pýtania sa pacientov, či obmedzili alebo neobmedzili svoje aktivity (ktorá môže byť skreslená), sa v tejto štúdii použili aktigrafy počas najmenej jedného týždňa. Preto môžeme predpokladať, že uvádzané dodržiavanie zákazu športovania v 1. bloku bolo väčšinou (takmer 80 %) dodržiavané.

Posolstvá na cestu domov

Táto prospektívna štúdia ukázala, že 12-týždňovým programom zameraným na modifikáciu aktivity možno dosiahnuť významné zlepšenie patelofemorálnych ťažkostí. Počas 12 týždňov sa okrem posilňovania svalov bedrového a kolenného kĺbu športovci postupne vrátili k svojim aktivitám pomocou rebríka aktivít a modelu monitorovania bolesti. Po 12 mesiacoch dosiahlo úspešný výsledok 81 % športovcov, čo dokazuje silu postupného zvyšovania záťaže pomocou protokolu postupného zaťažovania spolu s modelom monitorovania bolesti. Týmto spôsobom sa dá predísť vzplanutiam bolesti a postupne sa dá zvýšiť kapacita kolena.

Odkaz

Rathleff MS, Graven-Nielsen T, Hölmich P, Winiarski L, Krommes K, Holden S, Thorborg K. Modifikácia aktivity a manažment záťaže u adolescentov s patelofemorálnou bolesťou: Prospektívna intervenčná štúdia zahŕňajúca 151 adolescentov. Am J Sports Med. 2019 Jun;47(7):1629-1637. doi: 10.1177/0363546519843915. Epub 2019 May 16. PMID: 31095417. 

Ďalšie odkazy

V tomto videu som sa pozrel na rýchly provokačný test na bolesť bedrového kĺbu, ktorý môžete hneď použiť v praxi:

V nasledujúcom videu sme diskutovali o 6-týždňovom intervenčnom programe Greaves a kol.

V neposlednom rade sa Max v tomto videu venuje konsenzuálnemu vyhláseniu o patelofemorálnej bolesti: