Úvod

Fibromyalgický syndróm a neuropatia malých vlákien sú dva odlišné bolestivé stavy, ktoré však môže byť ťažké rozlíšiť. Elektrofyziologické vyšetrenia odhalili odlišné charakteristiky nervového vedenia, hoci tieto dva stavy majú spoločný klinický obraz. Syndróm fibromyalgie sa často opisuje ako hlboko uložená chronická rozšírená bolesť, ktorá sa často spája s depresiou a únavou. Na druhej strane neuropatia malých vlákien vedie k povrchnejšej pálivej bolesti distálnych končatín (a nechtov, nosa a uší), ktorá je často sprevádzaná senzorickými poruchami a autonómnou dysfunkciou. Na základe týchto opisov sa zdá, že tieto dva druhy sú ľahko rozlíšiteľné. Napriek tomu môže byť diferenciálna diagnostika náročná vzhľadom na spoločné črty a prekrývajúce sa príznaky. Oba stavy zahŕňajú chronickú bolesť, čo môže sťažovať ich rozlíšenie len na základe subjektívnych správ pacientov. Okrem toho chýbajú špecifické diagnostické testy, čo ďalej komplikuje proces diferenciácie. Cieľom aktuálnej štúdie, ktorú tu uvádzame, bolo zistiť, či existujú nálezy klinického vyšetrenia na rozlíšenie fibromyalgie od neuropatie malých vlákien.

Metódy

V tejto retrospektívnej štúdii boli analyzované dve odlišné klinické kohorty. Išlo o 158 žien so syndrómom fibromyalgie a 53 žien s neuropatiou malých vlákien. Na základe normálnych neurologických vyšetrení a vyšetrení nervového vedenia účastníci nemali polyneuropatiu.

Pri diagnostike syndrómu fibromyalgie sa vychádzalo z diagnostických kritérií American College of Rheumatology a diagnostické kritériá pre neuropatiu malých vlákien boli založené na Devigili et al. (2008).

Charakteristika bolesti bola opísaná z hľadiska charakteru, intenzity, lokalizácie, vyžarovania, nástupu, zmierňujúcich a zhoršujúcich faktorov. Intenzita bolesti bola hodnotená na číselnej stupnici 0-10. Boli vyplnené a zahrnuté dotazníky o bolesti:

• Inventár symptómov neuropatickej bolesti (NPSI)
• Stupnica chronickej bolesti (GCPS)
• Škála katastrofizácie bolesti (PCS)
• Chronicita bolesti bola hodnotená podľa Mainz Pain Staging System (MPSS)
• Na zistenie depresívnych symptómov sa použil dotazník "Allgemeine Depressionsskala" (ADS).

Uskutočnilo sa všeobecné lekárske vyšetrenie, v ktorom sa zaznamenali komorbidity, rodinná anamnéza a laboratórne údaje. Ďalej sa u účastníkov vyšetrovali funkcie malých nervových vlákien pomocou širokej škály špecializovaných testov:

• Intraepidermálna hustota nervových vlákien (IENFD) kvantifikovaná na 6 mm kožných punkčných biopsiách odobratých z dolnej časti nohy a hornej časti stehna
• Dĺžka nervových vlákien rohovky (NFL), hustota (NFD) a vetvenie (NFB) stanovené konfokálnou mikroskopiou rohovky (CCM)
• Individuálne senzorické profily stanovené kvantitatívnym senzorickým testovaním (QST) na dorzálnej strane chodidla
• Latencie a amplitúdy od vrcholu k vrcholu (PPA) pri zaznamenávaní evokovaného potenciálu súvisiaceho s bolesťou (PREP) na chodidlách

Výsledky

Charakteristiky zaradených účastníkov sú uvedené v nasledujúcej tabuľke. Z toho vyplýva, že k nástupu príznakov dochádza v mladšom veku a diagnóza syndrómu fibromyalgie sa stanovuje v mladšom veku v porovnaní s diagnózou neuropatie malých vlákien.

Výsledky naznačujú, že rozlíšenie fibromyalgie od neuropatie malých vlákien môže byť možné na základe týchto zistení:

• Osoby so syndrómom fibromyalgie uvádzali menej často pálenie (41,8 % oproti 84,9 %) a bodavú bolesť (24,7 % oproti 66 %) v porovnaní s osobami s neuropatiou malých vlákien.
• Pacienti s fibromyalgiou opísali svoju bolesť ako rozsiahlu svalovú bolesť, zatiaľ čo bolesť u pacientov s neuropatiou malých vlákien bola viac distálna.
• Teplo, odpočinok a fyzická aktivita zmierňovali bolesť pri syndróme fibromyalgie, zatiaľ čo chlad a stres vyvolávali bolesť. Naopak, ľudia s neuropatiou malých vlákien uviedli, že chlad, teplo a dotyk môžu byť bolestivé aj zmierňujúce. Osoby so syndrómom fibromyalgie uvádzali viac zhoršujúcich faktorov v porovnaní s osobami s neuropatiou malých vlákien.

Pomocou dotazníkov sa ukázalo, že skóre tlaku NPSI, skóre evokovanej bolesti a skóre intenzity bolesti GCPS najlepšie rozlišujú fibromyalgiu od neuropatie malých vlákien. Medzi oboma skupinami pacientov sa však zistili významné rozdiely, pričom rozsahy skóre sa značne prekrývajú.

Keď sa pozrieme na hlásené komorbidity, ľudia so syndrómom fibromyalgie častejšie uvádzajú ďalšie príznaky (medián 8) v porovnaní s ľuďmi s neuropatiou malých vlákien (medián 4). Medzi príznaky, ktoré ľudia so syndrómom fibromyalgie uvádzajú častejšie v porovnaní s ľuďmi s neuropatiou malých vlákien, patria:

• Gastrointestinálne príznaky
• Urogenitálne príznaky
• Problémy so spánkom
• Únava
• Apatia
• Kognitívne poruchy alebo problémy s pozornosťou
• Depresívna nálada

Naopak, ľudia s neuropatiou malých vlákien častejšie ako ľudia so syndrómom fibromyalgie uvádzajú parestézie, ako je brnenie, necitlivosť a precitlivenosť na dotyk.

Rodinná anamnéza osôb so syndrómom fibromyalgie odhalila, že duševné poruchy a chronická bolesť boli väčšinou prítomné u rodinných príslušníkov. Na druhej strane mali menej rodinných príslušníkov trpiacich neurologickými ochoreniami ako pacienti, ktorí mali neuropatiu malých vlákien.

Ďalším zistením bolo, že ľudia s neuropatiou malých vlákien mali často zhoršený metabolizmus glukózy, čo malo za následok vyššie hladiny HbA1c a vyššie hladiny glukózy v krvi.

Ľudia s neuropatiou malých vlákien sa menej často pokúšali zmierniť príznaky pomocou farmakologických a nefarmakologických prostriedkov v porovnaní s ľuďmi trpiacimi syndrómom fibromyalgie.

U ľudí s neuropatiou malých vlákien sa pri neurologickom vyšetrení zistilo viac senzorických abnormalít pri termickej hypoestézii. Kvantitatívne senzorické testy ukázali poškodenie malých vlákien u 35 % ľudí s neuropatiou malých vlákien, zatiaľ čo u ľudí so syndrómom fibromyalgie to bolo len 15 %. Osoby s neuropatiou malých vlákien sa líšili v prahoch detekcie chladu a bolesti, v prahoch mechanickej detekcie a bolesti a v prahoch tlaku bolesti.

• Ľudia s fibromyalgiou rozpoznali chlad pri teplote -2,2 stupňa Celzia, zatiaľ čo ľudia s neuropatiou malých vlákien rozpoznali chlad až pri teplote -3,9 stupňa Celzia.
• Prahová hodnota, kedy sa z chladu stáva bolesť, bola u pacientov s fibromyalgiou 16 °C, zatiaľ čo u ľudí s neuropatiou malých vlákien to bolo 11 °C.
• U ľudí s neuropatiou malých vlákien bol potrebný väčší tlak, kým ju zistili (4,9 mN) v porovnaní s ľuďmi s fibromyalgiou (2,1 mN)
• Tento tlak sa stal bolestivým pri 27,9 mN u ľudí s neuropatiou malých vlákien, zatiaľ čo u ľudí so syndrómom fibromyalgie sa stal bolestivým až pri 59,7 mN.
• Nižší tlakový prah bolesti bol pozorovaný u ľudí so syndrómom fibromyalgie (368 kPa) v porovnaní s ľuďmi s neuropatiou malých vlákien (441 kPa).

Na druhej strane, hustota proximálnych intraepidermálnych nervových vlákien (IENFD) bola viac znížená pri syndróme fibromyalgie, ale hustota distálnych vlákien sa medzi oboma stavmi nelíšila.

Otázky a myšlienky

Rozlíšenie fibromyalgie od neuropatie malých vlákien je možné, ak zohľadníme nasledujúce pravidlá.

• Osoby so syndrómom fibromyalgie sú pri nástupe príznakov v priemere o 10 rokov mladšie ako osoby s neuropatiou malých vlákien.
• Charakteristiky bolesti ukazujú viac pálivú/bodavú bolesť pri neuropatii malých vlákien, zatiaľ čo bolesť pri fibromyalgii sa opisuje skôr ako bolesť podobná bolesti svalov
• Lokalizácia bolesti je rozsiahla pri syndróme fibromyalgie a distálnejšia alebo akrálna v končatinách pri neuropatii malých vlákien
• Chlad a stres môžu vyvolať bolesť pri syndróme fibromyalgie a fyzická aktivita, odpočinok a teplo môžu priniesť úľavu od bolesti. Naopak, pacienti s neuropatiou malých vlákien uvádzajú chlad, teplo a dotyk ako faktory zmierňujúce aj vyvolávajúce bolesť.
• Parestézie ako brnenie, necitlivosť a precitlivenosť na dotyk sú často hlásenými príznakmi pri neuropatii malých vlákien, zatiaľ čo pri syndróme fibromyalgie sa vyskytujú zriedkavo.
• Pacienti s fibromyalgiou častejšie uvádzali komorbidity, ako sú gastrointestinálne a urogenitálne príznaky, problémy so spánkom a únava, apatia, kognitívne poruchy alebo problémy s pozornosťou a depresívna nálada.
• Kvantitatívne senzorické testovanie môže odhaliť rozdiely pri porovnaní ľudí s neuropatiou malých vlákien a fibromyalgickým syndrómom. Tie sú častejšie patologické u pacientov s neuropatiou malých vlákien a odrážajú problémy s periférnymi aferentnými nervovými vláknami. Pri porovnaní s normálnymi hodnotami bolo senzorické vyšetrenie takmer u všetkých pacientov normálne. Napriek tomu medzi oboma podmienkami existovali rozdiely. Autori uviedli, že to môže byť spôsobené rozdielmi v počte zaradených osôb v oboch skupinách pacientov.

Táto štúdia bola dôležitá, pretože presné rozlíšenie fibromyalgie od neuropatie malých vlákien je kľúčové pre vhodnú liečbu a manažment. Zatiaľ čo fibromyalgia je predovšetkým centrálna senzitívna porucha charakterizovaná rozsiahlou bolesťou a citlivosťou, neuropatia malých vlákien je periférna neuropatia, ktorá postihuje malé nervové vlákna zodpovedné za prenos signálov bolesti. Základné mechanizmy a liečebné postupy týchto ochorení sa líšia, preto je presná diagnóza nevyhnutná na poskytnutie cielených a účinných zásahov.

Priemerné trvanie ochorenia sa medzi pacientmi so syndrómom fibromyalgie a neuropatiou malých vlákien značne líšilo, čo je vidieť na základných charakteristikách. Je to logické, pretože príznaky fibromyalgie sa objavujú takmer 10 rokov pred nástupom príznakov vyplývajúcich z neuropatie malých vlákien. Zarážajúce je veľké oneskorenie v diagnostike fibromyalgie. Trvalo takmer 8 rokov, kým bola týmto ženám diagnostikovaná fibromyalgia. Hoci čas do stanovenia diagnózy bol rýchlejší v prípade neuropatie malých vlákien, trvalo tiež takmer 3 roky, kým bola diagnostikovaná. Fyzioterapia môže tento proces pravdepodobne urýchliť tým, že ľudí s týmito charakteristikami odporučí na špecializovanú starostlivosť. Preto keď rozpoznáte tieto príznaky, mali by ste týchto ľudí odkázať.

Hovorte so mnou ako so šprtom

V štúdii sa vykonala analýza podskupín na základe trvania symptómov. Dá sa predpokladať, že osoba s dlhšou históriou ochorenia môže uvádzať viac príznakov ako osoba, u ktorej sa príznaky objavili len nedávno. Aj preto, že účastníci boli starší, keď im diagnostikovali neuropatiu malých vlákien, môžete o tom špekulovať. Na druhej strane, osoby s fibromyalgiou v tejto skupine žili s ochorením viac ako 15 rokov, zatiaľ čo osoby s neuropatiou malých vlákien len 4 roky. Tieto rozdiely by sa pravdepodobne mohli odraziť vo výsledkoch. Preto bolo dôležité vykonať túto analýzu podskupín. Táto analýza odhalila, že po užívaní liekov proti bolesti mali ľudia s fibromyalgiou stále väčšiu bolesť ako ľudia s diagnózou neuropatie malých vlákien. Mali tiež viac ďalších príznakov a faktorov zhoršujúcich bolesť, ale aj faktorov zmierňujúcich bolesť. Osoby s fibromyalgiou sa v minulosti častejšie pokúšali o nefarmakologickú liečbu a psychoterapiu. Ľudia s neuropatiou malých vlákien mali menšiu hustotu intraepidermálnych nervových vlákien (IENFD) v dolnej časti nohy.

Vylučovacím kritériom bol diabetes mellitus, ktorý však tiež môže viesť k rozvoju neuropatie malých vlákien. Ľudia s neuropatiou malých vlákien mali častejšie poruchu metabolizmu glukózy. Autori si však všimli, že ich údaje o prevalencii poruchy metabolizmu glukózy môžu byť skreslené, pretože vylučovacím kritériom bol predtým diagnostikovaný diabetes mellitus.

Osoby s fibromyalgiou a neuropatiou malých vlákien v týchto skupinách dostávali analgetické lieky, ktoré boli v súlade s národnými a medzinárodnými usmerneniami, avšak osoby s fibromyalgiou často nenachádzali žiadnu úľavu, čo viedlo k mnohým nedostatočným pokusom o analgetickú liečbu. Na druhej strane ľudia s neuropatiou malých vlákien väčšinou dokázali účinne zmierniť bolesť, keď im bola predpísaná antineuropatická liečba bolesti.

Výsledky tejto štúdie sa nedajú zovšeobecniť na mužov, pretože do nej boli zahrnuté len ženy.

Posolstvá na cestu domov

Klinické vyšetrenia na rozlíšenie fibromyalgie od neuropatie malých vlákien zahŕňajú viac bolesti podobnej bolesti svalov a rozšírenej bolesti pri fibromyalgii, ktorá je často sprevádzaná problémami so spánkom, únavou, problémami s koncentráciou a depresívnou náladou.  Neuropatia malých vlákien vedie k neuropatickejšiemu fenotypu bolesti a distálnej bolesti sprevádzanej ďalšími parestéziami.

Odkaz

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Rozlíšenie syndrómu fibromyalgie od neuropatie malých vlákien: klinická príručka. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. Diagnostické kritériá neuropatie malých vlákien: od symptómov k neuropatológii. Mozog. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.