Úvod

Mechanická bolesť krku je rozšírený stav, ktorý môže výrazne ovplyvniť fyzickú pohodu a kvalitu života jednotlivca. Bolesť krku môže byť dôsledkom rôznych faktorov, ale chýba jasný základný zdravotný problém (ako napríklad hernia disku). Preto sa nazýva aj nešpecifická bolesť krku. Predpokladá sa, že bolesť vychádza z kĺbov, väzov alebo svalov nachádzajúcich sa v oblasti krku, ale môže sa vzájomne ovplyvňovať s držaním tela, opakovanými činnosťami alebo psychosociálnymi a behaviorálnymi faktormi. Existuje mnoho možností liečby, ale súčasné usmernenia pre klinickú prax odporúčajú manuálnu terapiu a/alebo suchú ihlu v kombinácii so skapulotoraciálnymi cvičeniami v prípade bolesti krku s deficitom pohyblivosti. Napriek tomu nie je známe, či je liečba lepšia, pretože len málo štúdií porovnávalo manuálnu terapiu priamo so suchou ihlou. Preto sa v tejto štúdii porovnávalo suché ihličkovanie a cvičenie s manuálnou terapiou a cvičením na zlepšenie intenzity a obmedzení bolesti krku.

Metódy

V tejto štúdii boli vybraní ľudia s mechanickou bolesťou krku (alebo nešpecifickou bolesťou krku) z pohodlnej vzorky ľudí, ktorí navštevovali kliniku fyzikálnej terapie v Indiane. Trpeli bolesťami krku, ktoré boli občasné alebo trvalé.

V tejto RCT sa porovnávali dve skupiny. Prvá skupina dostávala manuálnu terapiu a cvičenie, zatiaľ čo druhá skupina mala suchú ihlu a cvičenie. Obe skupiny absolvovali sedem 30-minútových procedúr počas 6 týždňov, pričom 15 minút bolo určených buď na manuálnu terapiu, alebo na suchú ihlu a zvyšných 15 minút sa venovalo cvičeniu.

Osoby, ktoré boli randomizované na manuálnu terapiu a cvičenie, mali tri ťahové manipulácie zamerané na krčnohrudný uzol, hornú časť hrudnej chrbtice a strednú časť hrudnej chrbtice. Podstúpili tiež mobilizáciu krčnej chrbtice v najhypomobilnejšom segmente a v segmentoch nad a pod týmto hypomobilným segmentom krčnej chrbtice. Tieto mobilizácie boli centrálne zadno-priečne sklzy a jednostranné zadno-priečne sklzy.

V skupine, ktorá bola randomizovaná na suchú ihlu a cvičenie, boli účastníci v polohe ležmo, zatiaľ čo lekár sa zameral na zadné svalstvo krčnej chrbtice. Palpáciou našli spúšťacie body v týchto 5 svaloch pripojených ku krčnej a hrudnej chrbtici:

• Rectus capitis posterior (veľký a malý)
• Splenius Capitis a Cervicis
• Cervikálny multifidus
• Horný trapézový sval
• Levátor lopatky

Všetky tieto svaly boli ihlami prekrvené bez ohľadu na to, či mali alebo nemali symptómy pri palpácii. Týmto spôsobom sa vyihlilo najmenej 10 miest a maximálne 20 miest.

Cvičenia, ktoré vykonávali obe skupiny, boli:

1. Hlboké ohýbanie hlavy krku v ľahu 
2. Aktívny rozsah pohybu krčnej chrbtice
3. Strečing horného trapézového svalu v sede
4. Posilňovanie stredného trapézu v predklone 
5. Posilňovanie dolného trapézového svalu v predklone 

Primárnym výsledkom bol rozdiel medzi skupinami v indexe postihnutia krku. Maximálne skóre 50 sa tu počíta ako percento, pričom vyššie skóre znamená väčšie postihnutie. Minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) pre nešpecifickú bolesť krku je 5,5 bodu z 50 alebo 11 %. Výsledky sa hodnotili na začiatku, 2 týždne, pri prepustení (po 7 liečebných sedeniach) a 12 týždňov po prepustení.

Sekundárne výsledky zahŕňali: 

1. Numerická stupnica hodnotenia bolesti (NPRS) na hodnotenie bolesti, 
2. Funkčná škála špecifická pre pacienta (PSFS) na meranie funkcie, ktorá bola pre pacienta relevantná,
3. dotazník FABQ (Fear Avoidance Belief Questionnaire) na hodnotenie strachu z bolesti a vyhýbania sa pohybom krčnej chrbtice počas fyzických aktivít; 
4. test výdrže hlbokých ohýbačov krku (DNFET) na posúdenie sily hlbokých ohýbačov krku a 
5. Globálne hodnotenie zmeny (GROC) na hodnotenie vlastného vnímania zlepšenia.

Výsledky

Celkovo bolo prijatých 78 účastníkov a 40 z nich bolo náhodne pridelených na manuálnu terapiu a cvičenie, zatiaľ čo 38 bolo pridelených na suchú ihlu a cvičenie. Na začiatku štúdie boli skupiny podobné. 

Obe skupiny mali na začiatku porovnateľné skóre v indexe postihnutia krku približne 28 bodov. Analýza primárnych výsledkov ukázala, že v oboch skupinách došlo k zlepšeniu. Napriek tomu sa skupina s manuálnou terapiou a cvičením zlepšila vo väčšej miere, čo viedlo k významnému rozdielu medzi skupinami v prospech manuálnej terapie a cvičenia po 2 týždňoch, pri prepustení a 3 mesiacoch po prepustení. Tento rozdiel medzi skupinami prekročil minimálne klinicky významný rozdiel 11 bodov pre index postihnutia krku po 3 mesiacoch. 

Zlepšenie v rámci skupiny v skupine s manuálnou terapiou a cvičením tiež prekročilo minimálne klinicky významný rozdiel 11 bodov vo všetkých časových bodoch (2 týždne, prepustenie a 3 mesiace). V skupine so suchou ihlou a cvičením zlepšenie v rámci skupiny prekročilo minimálny klinicky významný rozdiel 11 bodov len pri prepustení, ale to neplatilo pri trojmesačnom hodnotení, pretože skóre pri prepustení bolo nižšie ako skóre pri trojmesačnom sledovaní. 

Neboli hlásené žiadne závažné nežiaduce udalosti. V oboch skupinách bolo hlásených len niekoľko menej závažných nežiaducich udalostí, ako je znázornené na obrázku.

Všetky analýzy sekundárnych výsledkov potvrdili zistenia o lepších výsledkoch v skupine s manuálnou terapiou a cvičením, s výnimkou testu výdrže hlbokých ohýbačov krku, kde sa obe skupiny zlepšili rovnako. Je to pravdepodobne preto, že obe skupiny sa zúčastňovali rovnakých cvičení a tiež špecificky vykonávali cvičenie na posilnenie hlbokých ohýbačov krku. 

Zaujímavé je, že účastníci, ktorí absolvovali manuálnu terapiu, sa aj po prepustení zúčastňovali na menšom počte sedení ako účastníci skupiny so suchou ihlou a cvičením. Je to dôležité, pretože manuálna terapia je často kritizovaná za to, že pacienti sú na nej závislí. To sa tu však neskúmalo, ale poskytuje to dôležitý pohľad na túto kritiku.

GROC odhalil skóre +6 v skupine s manuálnou terapiou a cvičením, čo sa približuje maximálnemu skóre +7, čo znamená, že táto skupina hodnotila svoje sťažnosti ako oveľa lepšie, než boli na začiatku.

Otázky a myšlienky

Intervencie manuálnej terapie boli čiastočne normatívne a čiastočne pragmatické. V pragmatickom dizajne štúdie si ošetrujúci lekár môže vybrať spôsob liečby na základe výsledkov vyšetrenia konkrétneho pacienta, zatiaľ čo v preskriptívnych štúdiách môže lekár použiť len vopred stanovenú techniku liečby. Prvá sa viac podobá klinickej praxi, pretože je zameraná na konkrétne zistené poruchy. 

Predpokladá sa, že nekonzistentné a zlé výsledky manuálnej terapie sú dôsledkom normatívnych metodík používaných v štúdiách. (Short, 2023) To môže byť potrebné na zlepšenie vnútornej validity a dodržiavanie medicínskeho modelu výskumu, ale zanedbáva to klinickú prax, kde nemožno pracovať so štandardizovaným prístupom "jedna liečba pre všetkých". Podobne ako v škole ste sa pravdepodobne naučili vykonať vyšetrenie a na základe jeho výsledkov určiť spôsob liečby, ktorý ste prispôsobili na základe zmien ťažkostí v priebehu liečby. Prečo by ste teda v prvom rade používali rovnakú techniku u každého pacienta s nešpecifickou bolesťou krku na klinike? Preto chápem, prečo súčasná štúdia kombinovala oba prístupy, na jednej strane, aby vyhovovala dizajnu RCT, a na druhej strane, aby sa skutočne snažila čo najviac priblížiť klinickej praxi v tomto prísnom dizajne štúdie.

Zaujímavosťou tejto štúdie bola skutočnosť, že intervencia bola rozdelená na polovicu: 15 minút manuálnej terapie alebo suchej ihly a 15 minút cvičenia. Vo výskume sa často stretávame s tým, že keď sa intervencia porovnáva s inou intervenciou, väčšinou zaberá veľkú časť plánovaného času. V tomto prípade intervencie trvali rovnako dlho ako cvičenia, čo môže byť podľa môjho názoru cenné, pretože veľká časť kritiky používania manuálnej terapie a suchej ihly je spôsobená pasívnym charakterom intervencií. Tu autori poukazujú na to, že rovnako dôležité je aj cvičenie, ktoré by mohlo byť dôležité pre tlmočenie tohto posolstva pacientovi. 

Pre mňa ako manuálneho terapeuta bolo zaujímavé dozvedieť sa viac o postupoch použitých v tejto štúdii. Jediná vec, ktorá ma zaujímala, je, prečo mala skupina so suchou ihlou vyihličkovaných najmenej 10 miest v 5 vyššie uvedených svaloch bez ohľadu na symptómy. Možno niektorí účastníci nemali žiadne spúšťacie body, a preto nepotrebovali suchú ihlu, čo môže vysvetľovať, prečo mala skupina so suchou ihlou horšie výsledky. Je možné, že prítomní účastníci mali určité problémy s pohyblivosťou, ktoré dobre reagovali na pasívne mobilizácie kĺbov, ale nie je to isté, pretože to nebolo kritérium zaradenia. Na druhej strane, pri randomizácii boli skupiny na začiatku rovnaké, ale vopred sa nehodnotilo, čo bolo hlavnou príčinou bolesti krku, či to boli pohybové alebo silové deficity, a to môže byť obmedzenie.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Skúška bola zaregistrovaná a nevyskytli sa žiadne odchýlky od protokolu. Štúdia bola nahlásená podľa usmernení CONSORT.

Ošetrujúci lekári absolvovali trojhodinové školenie, aby sa zabezpečilo, že budú s účastníkmi zaobchádzať štandardizovaným spôsobom. Praktizovali ako lekári v priemere 7,4 roka a mali v priemere 5,6 roka skúseností so suchou ihlou. Hodnotiteľ výsledkov bol zaslepený voči zaradeniu účastníka do skupiny a bol zaškolený o zbere údajov počas 3 hodín. Ich priemerná dĺžka praxe bola 11 rokov.

Výpočet veľkosti vzorky sa vykonal a priori a určil, že na zistenie minimálneho klinického zlepšenia o 11 percentuálnych bodov v indexe postihnutia krku je potrebných aspoň 30 účastníkov v každej skupine. Skupina, ktorá dostávala manuálnu terapiu a cvičenie, sa po 3 mesiacoch viac zlepšila v indexe postihnutia krku v porovnaní so skupinou, ktorá dostávala suchú ihlu a cvičenie, a preto bola lepšia ako skupina, ktorá dostávala suchú ihlu a cvičenie. Tento rozdiel v prospech skupiny s manuálnou terapiou bol po 3 mesiacoch od prepustenia vyšší ako minimálne klinicky významný rozdiel. 

Posolstvá na cestu domov

V tejto štúdii sa porovnávala manuálna terapia v kombinácii s cvičením so suchou ihlou v kombinácii s cvičením pri nešpecifickej bolesti krku. Z výsledkov vyplynul lepší účinok na zdravotné postihnutie súvisiace s bolesťou krku, ktoré si pacienti sami nahlásili po 2 týždňoch, pri prepustení a po 3 mesiacoch. Tieto účinky boli vo všetkých časových bodoch vyššie ako minimálny významný rozdiel. Manuálna terapia v kombinácii s cvičením bola preto z krátkodobého a strednodobého hľadiska účinnejšia ako suchá ihla a cvičenie. 

Odkaz

Pandya J, Puentedura EJ, Koppenhaver S, Cleland J. Suchá ihla verzus manuálna terapia u pacientov s mechanickou bolesťou krku: Randomizovaná kontrolovaná štúdia. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Apr;54(4):1-12. doi: 10.2519/jospt.2024.12091. PMID: 38284367.  

Dodatočný odkaz

Roenz D, Broccolo J, Brust S, Billings J, Perrott A, Hagadorn J, Cook C, Cleland J. The impact of pragmatic vs. prescriptive study designs on the outcomes of low back and neck pain when using mobilization or manipulation techniques: a systematic review and meta-analysis. J Man Manip Ther. 2018 Jul;26(3):123-135. doi: 10.1080/10669817.2017.1398923. Epub 2017 Nov 20. PMID: 30042627; PMCID: PMC6055961.