Konzervatívna liečba osteoartrózy: Odomknite plný potenciál

Úvod

Hoci sú výhody vzdelávania a cvičenia známe a podporené v usmerneniach pre klinickú prax, mnoho ľudí s osteoartrózou kolena alebo bedrového kĺbu pristúpi k operácii skôr, ako vyskúšajú odporúčané konzervatívne možnosti liečby. Operácia náhrady kĺbu sa odporúča až po nedostatočnej zmene liečby prvej línie vrátane vzdelávania, cvičenia a regulácie hmotnosti. Skúšky podľa Svegeho a kol. (2015) a Skou et al. (2015) a (2018) naznačili, že účasť na odporúčaných a správne dávkovaných cvičebných programoch môže oddialiť operáciu kĺbovej náhrady alebo jej zabrániť. Doteraz sa v štúdiách posudzovalo len to, ktoré faktory a základné charakteristiky pacientov súvisia s prechodom na operáciu kĺbovej náhrady. Súčasná štúdia je priekopnícka, pretože hodnotí, ako môžu zmeny vo výsledkoch hlásených pacientom alebo funkčných výsledkoch po cvičebnej terapii ovplyvniť prechod k operácii kĺbovej náhrady. Aktuálna otázka znie: môže konzervatívna liečba osteoartrózy pomôcť vyhnúť sa operácii kĺbovej náhrady?

Metódy

Na štúdium schopnosti konzervatívnej liečby osteoartrózy a rizika operácie kĺbovej náhrady boli v tejto kohortovej štúdii použité údaje z registra Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). Získané údaje boli prepojené s ďalšími národnými zdravotnými registrami, ako je Národný register pacientov, ktorý obsahuje informácie o diagnózach, a Národný register receptov, ktorý obsahuje informácie o predpísaných liekoch.

konzervatívna liečba osteoartrózy — Od: Ackerman et al., Arthr Care Res. (2024)

Keďže táto štúdia je kohortovou štúdiou, nebola aplikovaná žiadna liečba ako v randomizovanej kontrolovanej štúdii. Cieľom kohortovej štúdie je sledovať určitú skupinu ľudí v priebehu času. V tomto prípade autori použili údaje pacientov z registra GLA:D. Register GLA:D je široko uplatňovaný program konzervatívnej liečby osteoartrózy. Je navrhnutý ako minimálna intervencia, ktorá ponúka 2 vzdelávacie stretnutia a 12 cvičení pod dohľadom alebo doma, špeciálne navrhnutých pre osteoartrózu kolena alebo bedrového kĺbu a prispôsobených každému jednotlivcovi. V Dánsku sa ľudia môžu do tohto programu prihlásiť sami alebo ich doň môže odporučiť ich všeobecný lekár alebo špecialista. Ošetrujúci fyzioterapeuti sú vyškolení na poskytovanie tohto protokolu GLA:D.

Kritériom pre účasť v programe GLA:D je klinická diagnóza osteoartrózy. Klinická diagnóza je založená na týchto kritériách:

Vek 45 rokov alebo viac
Bolesť kĺbov súvisiaca s pohybom
Žiadna ranná stuhnutosť alebo ranná stuhnutosť trvajúca menej ako 30 minút

Po zaradení do programu GLA:D, ktorý ponúka konzervatívnu liečbu osteoartrózy, boli účastníci vyšetrení a boli zhromaždené ich klinické charakteristiky. Medzi ne patrili

Index telesnej hmotnosti
Priemerná intenzita bolesti za posledný mesiac sa zisťovala pomocou vizuálnej analógovej stupnice
Kvalita života súvisiaca s kĺbmi sa hodnotila pomocou skóre Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) a Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Skóre sa pohybuje od 0 do 100, pričom vyššie skóre predstavuje lepšiu kvalitu života spojenú s kĺbmi.
Sebahodnotenie sa hodnotilo pomocou Škály sebahodnotenia pri artritíde (ASES) a hodnotili sa aj ostatné príznaky ASES. Tu sa skóre pohybuje od 0, čo predstavuje "veľmi neisté", po 100 "veľmi isté".
Otázka "Bojíte sa, že sa vám pri fyzickej aktivite a cvičení poškodia kĺby?" bola položená s cieľom zistiť strach z pohybu.
V rámci funkčného vyšetrenia účastníci absolvovali 30-sekundový časový test stoja na stoličke a 40-metrový test rýchlej chôdze.

Účastníci zaradení do štúdie GLA:D boli dlhodobo sledovaní. Primárnym výsledkom bola miera primárnych náhrad bedrového alebo kolenného kĺbu do dvoch rokov po ukončení programu. Miera primárnych náhrad bedrového a kolenného kĺbu bola zobrazená pomocou Kaplanovej-Meierovej krivky prežitia.

Prediktorové premenné zahŕňali zmeny intenzity bolesti počas trojmesačného programu, kvalitu života odvodenú z dotazníkov KOOS a HOOS, sebaúčinnosť z dotazníka ASES, výsledky funkčných testov a strach z pohybu od začiatku do troch mesiacov. Stupnice intenzity bolesti bedrového kĺbu a kolena boli obrátené, aby sa umožnila konzistentnejšia interpretácia výsledkov. V prípade intenzity bolesti bedrového kĺbu a kolena znamenala pozitívna zmena zlepšenie výsledku.

Výsledky boli interpretované pomocou pomerov rizika pre každú 10-jednotkovú zmenu prediktívnej premennej na stupnici 0-100.

Výsledky

Do štúdie bol zahrnutý veľký súbor údajov. Do kohorty pacientov s bedrovým kĺbom bolo zaradených 2304 pacientov a do kohorty pacientov s kolenným kĺbom 7035 pacientov. Na začiatku liečby uvádzali miernu bolesť a zhoršenie kvality života a miernu sebestačnosť. Kohorty mali podobné východiskové charakteristiky.

Po 12 sedeniach konzervatívnej liečby osteoartrózy a 2 vzdelávacích sedeniach boli účastníci sledovaní počas dvoch rokov. Počas dvoch rokov trvania štúdie 10 % pacientov s kolenným kĺbom a 30 % pacientov s bedrovým kĺbom podstúpilo primárnu výmenu kĺbu. Tí, u ktorých sa pristúpilo k operácii kĺbovej náhrady, podstúpili túto operáciu v priemere približne jeden rok po ukončení cvičebného programu GLA:D.

Charakteristika progresie k operácii náhrady bedrového kĺbu

Pacienti, u ktorých sa pristúpilo k operácii náhrady bedrového kĺbu, boli o 2 roky starší, mali vyššiu bolesť a kvalitu života súvisiacu s kĺbom a nižšiu sebestačnosť na začiatku a po účasti na programe konzervatívnej liečby osteoartrózy. Štúdia odhalila, že u týchto pacientov došlo k menšiemu zlepšeniu bolesti a kvality života súvisiacej s bedrovým kĺbom v porovnaní s pacientmi, ktorí nepostúpili na operáciu bedrového kĺbu. Ďalej sa zhoršilo skóre ich sebestačnosti, zatiaľ čo sebestačnosť ľudí, ktorí nepokračovali v operácii, sa zlepšila. Účasť na sledovaných sedeniach bola podobná u tých, u ktorých sa pristúpilo k náhrade bedrového kĺbu, aj u tých, u ktorých sa k operácii nepristúpilo.

Postup k operácii kolenného kĺbu

U účastníkov, u ktorých sa pristúpilo k operácii kolenného kĺbu, sa zistili podobné charakteristiky. Boli tiež v priemere o 2 roky starší. Ich východiskové skóre bolesti, sebaúčinnosti a kvality života bolo výrazne horšie ako u tých, ktorí nepostúpili na výmenu kĺbu, a tento rozdiel sa zachoval aj pri následnom sledovaní. Podobne ako v skupine pacientov s bedrovým kĺbom, aj u účastníkov, ktorí prešli na výmenu kolenného kĺbu, došlo k menšiemu zlepšeniu bolesti a kvality života súvisiacej s kolenom a skôr k zhoršeniu ako k zlepšeniu skóre ich sebestačnosti.

Faktory spojené s progresiou k náhrade bedrového kĺbu

Analýzy sa upravili o mätúce premenné a iba zlepšenie kvality života súvisiacej s kĺbom a sebaúčinnosť súviseli s rizikom výmeny bedrového kĺbu.

Zlepšenie o 10 bodov v dotazníku kvality života HOOS sa spájalo s 26% znížením rizika, že dôjde k operácii bedrového kĺbu 2 roky po programe konzervatívnej liečby osteoartrózy.
Zlepšenie sebestačnosti podľa ASES o 10 bodov bolo spojené so znížením rizika výmeny bedrového kĺbu o 10 %.

Faktory spojené s prechodom na výmenu kolenného kĺbu

Zlepšenie intenzity bolesti kolena o 10 bodov viedlo k 19 % zníženiu počas prvých 200 dní po ukončení programu konzervatívnej liečby osteoartrózy a k 10 % zníženiu počas zvyšného obdobia sledovania.
Funkčné zlepšenie rýchlosti chôdze na 40 metrov a počtu zdvihnutí na stoličku súviselo so znížením rizika výmeny kolenného kĺbu počas prvých 200 dní po ukončení konzervatívneho programu.

Postup na náhradu bedrového kĺbu pri dosiahnutí klinicky relevantného zlepšenia

Klinicky relevantné zlepšenie kvality života podľa HOOS o 15 bodov súvisí s 36% znížením rizika operácie bedrového kĺbu.
Klinicky relevantné zníženie intenzity bolesti nebolo štatisticky významne spojené s prechodom na totálnu náhradu bedrového kĺbu.
Klinicky relevantné zlepšenie sebestačnosti o 10 bodov súvisí so znížením rizika totálnej náhrady bedrového kĺbu o 10 %.

Postup na náhradu kolenného kĺbu pri dosiahnutí klinicky relevantného zlepšenia

Klinicky relevantné zlepšenie intenzity bolesti o 15 bodov súvisí so znížením rizika progresie na totálnu náhradu kolena o 27 % počas prvých 200 dní a so znížením progresie na totálnu náhradu kolena o 14 % v období po 200 dňoch.
Klinicky relevantné zlepšenie kvality života na stupnici KOOS o 15 bodov súvisí so 41% znížením pomeru rizika progresie k totálnej náhrade kolena počas prvých 200 dní a 30% znížením v nasledujúcom období.
Klinicky relevantné zlepšenie sebestačnosti o 10 bodov súvisí so znížením rizika výmeny kolenného kĺbu o 11 %.
Ak sa dosiahne klinicky relevantné zvýšenie počtu opakovaní v teste stoj na stoličke o 2,1, riziko výmeny kolenného kĺbu sa počas prvých 200 dní zníži o 10 %. Poznámka na okraj, mali by sa vykonať aspoň 3 opakovania, pretože je zrejmé, že nemôžeme vykonať 2,1 opakovania.

Otázky a myšlienky

Takéto štúdie sa často vykonávajú u pacientov, ktorí sú zaradení na čakaciu listinu. Potom vzniká problém, že títo ľudia často nemajú žiadne alebo majú zlé očakávania od pohybovej terapie, čo ich menej motivuje. Od začiatku predpokladajú, že operácia bude jediným riešením na odstránenie ich ťažkostí. Naopak, v tejto štúdii boli len 2 % z oboch skupín zaradené na čakaciu listinu na operáciu bedrového alebo kolenného kĺbu.

Ďalšou silnou stránkou tejto štúdie bola vysoká účasť na cvičeniach, pričom viac ako 80 % ľudí v skupinách s bedrovým a kolenným kĺbom absolvovalo aspoň 10 z 12 cvičení.

Analýza odhalila, že 10 %, resp. 30 % ľudí po programe konzervatívnej liečby osteoartrózy pristúpilo k operácii kolena a bedrového kĺbu, a to bez ohľadu na účasť na cvičebnom programe.

Ak 10 % a 30 % účastníkov prejde do zhoršených výsledkov, znamená to, že 90 % a 70 % účastníkov nepostúpilo do operácie kĺbovej náhrady, a teda mali dobré výsledky. Keďže analýza odhalila, že progres u pacientov bol bez ohľadu na dodržiavanie cvičebného programu, zdá sa pravdepodobné, že niektorí ľudia majú z účasti na cvičebnej terapii prospech (tzv. respondéri), zatiaľ čo iní nie (non-respondéri). Charakteristiky uvedené v tejto štúdii môžu pomôcť určiť, kto by mohol mať prospech z fyzioterapeutického programu a koho by ste mali hneď poslať na chirurgické vyšetrenie. Údaje z tejto štúdie vám tak môžu pomôcť stratifikovať procesy starostlivosti a prispôsobiť ich jednotlivým pacientom.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Súčasná štúdia poskytuje dôkazy na podporu konzervatívneho programu cvičenia pri osteoartróze, ktorý bol realizovaný v rámci štúdie GLA:D. V tejto štúdii sa neporovnávala účinnosť liečby, pretože nešlo o randomizovanú štúdiu. Namiesto toho sledovaním skupiny ľudí s rovnakou charakteristikou (klinická diagnóza osteoartrózy bedrového alebo kolenného kĺbu) v priebehu času a hodnotením ich progresie až po operáciu kĺbovej náhrady 2 roky po účasti na cvičebnom programe mohli autori študovať prirodzený vývoj osteoartrózy a skúmať charakteristiky respondentov a non-respondentov.

Za obmedzenie štúdie možno považovať požiadavku klinickej diagnózy namiesto diagnózy potvrdenej lekárskym zobrazovacím vyšetrením. V usmerneniach NICE pre osteoartrózu: starostlivosť a manažment sa však uvádza, že klinickú diagnózu možno stanoviť s istotou a nevyžaduje si rutinné lekárske zobrazovanie v prípade, že sa neobjavia žiadne červené vlajky alebo atypické prezentácie. Uvádzajú, že "klinická diagnóza je dostatočná na diagnostikovanie OA a ďalšie zobrazovacie postupy by zvýšili náklady bez významného prínosu". Okrem toho Skou et al. (2020) a Young et al. (2020) uvádza, že kritériá NICE prekonali kritériá EULAR a ACR, a dodáva, že kritériá NICE na stanovenie diagnózy osteoartrózy sú všeobecne odporúčané a akceptované.

Posolstvá na cestu domov

Mnoho ľudí s osteoartrózou kolena alebo bedrového kĺbu podstúpi operáciu pred ukončením odporúčaných alternatív konzervatívnej liečby. Chirurgická náhrada kĺbu sa odporúča len vtedy, ak prvá liečba nebola účinná. Štúdie odhalili, že účasť na odporúčaných a primerane dávkovaných cvičebných programoch môže oddialiť alebo zabrániť operácii kĺbovej náhrady a táto štúdia to potvrdzuje. Použitím protokolu, ktorý bol použitý v tejto štúdii, môžete zlepšiť stav pacienta na úroveň, ktorá mu umožní oddialiť výmenu bedrového alebo kolenného kĺbu alebo sa jej vyhnúť (predčasne).