Úvod

Zmrznuté rameno je stav, pri ktorom neexistuje liečba, ktorá by preukázala vyššiu účinnosť, a preto zostáva pre lekárov aj pacientov záhadou. Niektorí odporúčajú počkať na prirodzený priebeh, iní odporúčajú začať liečbu okamžite. Mnohí pacienti sa však úplne neuzdravia. Keďže doteraz nebola definovaná najoptimálnejšia liečba, nie u všetkých účastníkov sa dosahujú najlepšie výsledky. Niektorí ľudia nedosahujú priemerné hodnoty na úrovni skupiny. Zoskupovanie pacientov do rôznych profilov sa uskutočnilo pri iných muskuloskeletálnych ochoreniach a viedlo k väčšej starostlivosti zameranej na pacienta. Nové štúdie poukazujú na vplyvy mimo pohybového aparátu. Vplyv metabolických faktorov, autonómnej dysfunkcie a zmeneného spracovania bolesti môže byť oveľa väčší, ako sa pôvodne predpokladalo. Preto sa v tejto štúdii skúmalo, do akej miery môžu lokálne muskuloskeletálne a metabolické faktory ovplyvniť prognózu s cieľom vytvoriť klinický profil pacientov so zmrznutým ramenom.

Metódy

V tejto observačnej štúdii boli pacienti so zamrznutým ramenom prijatí z ortopedických oddelení 4 centier (2 v Belgicku a 2 v Španielsku). Boli sledovaní 9 mesiacov a vyplnili index bolesti a postihnutia ramena (Shoulder Pain and Disability Index - SPADI), VAS, 36-položkový krátky zdravotný dotazník (Short Form Health Survey - SF-36) a kompozitné skóre autonómnych symptómov 31. Ďalej sa hodnotili prahové hodnoty tlaku bolesti, časová sumácia a podmienená modulácia bolesti ako ukazovateľ centrálneho spracovania bolesti. Okrem týchto meraní sa meral aj ROM oboch ramien. Tieto merania sa uskutočnili na začiatku a po 3, 6 a 9 mesiacoch. Na analýzu zistení sa použil SPADI a SF-36. Vyššie skóre v dotazníku SF-36 a nižšie skóre v dotazníku SPADI odrážajú lepšie výsledky.

Hyperalgézia sa testovala pomocou prahových hodnôt tlaku bolesti na postihnutej strane 2 cm distálne od akromionu v strede brucha predného deltového svalu a v strede štvorhlavého svalu. Tieto miesta boli vybrané na posúdenie lokálnej a rozšírenej hyperalgézie bolesti. Časová sumácia sa analyzovala podaním 10 opakovaných tlakových stimulov na štvorhlavý sval stehna a pacienti slovne hodnotili intenzitu bolesti po opakovaní 1, 5 a 10 na NPRS. Podmienená modulácia bolesti sa skúmala s cieľom určiť účinnosť zostupných dráh modulácie bolesti. Podmieňujúci podnet sa poskytoval pomocou nafukovacej vzduchovej manžety umiestnenej tesne nad kubitálnou jamkou, ktorá sa nafukovala, až kým pacient nepocítil podnet ako nepríjemný a nepríjemný. Po 30 sekundách sa opäť hodnotila vnímaná bolesť. Pred a po nafúknutí manžety sa aplikoval tlak a hodnotila sa intenzita bolesti.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 149 pacientov so zamrznutým ramenom. Po 9 mesiacoch bolo analyzovaných 88 z nich. V priebehu štúdie sa výsledok SPADI znížil v priemere o 40 bodov. Z grafu radaru vyplýva, že SF-36 sa zlepšil najmä v oblasti bolesti a fyzických problémov, ale v menšej miere sa zlepšili aj ostatné oblasti. Napriek tomu bolo okrem viditeľného zlepšenia na radarovom grafe bolesti a fyzických problémov zaznamenané aj významné zlepšenie na subškálach fyzického fungovania, emocionálnych problémov a vitality.

V štúdii sa našli dôkazy o týchto prognostických faktoroch: aktívna vonkajšia rotácia ROM, prítomnosť cukrovky, poruchy štítnej žľazy a autonómne príznaky.

Aktívna vonkajšia rotácia ROM bola prognostická pre fyzické fungovanie a bolesť na stupnici SF-36. Smer účinku ukazuje, že aktívnejšia vonkajšia rotácia ROM predpovedala horšie fyzické fungovanie a bolesť, čo je v rozpore s očakávaniami autorov. Diabetes mellitus mal prediktívny vplyv na bolesť a postihnutie ramena (SPADI) a fyzické fungovanie. Prítomnosť cukrovky mala negatívny vplyv na oba výsledky. Súčasný výskyt porúch štítnej žľazy predpovedal horšie skóre v subškále emocionálnych problémov dotazníka SF-36. Autonómne symptómy predpovedali horšie skóre v subškálach emocionálnych problémov, duševného zdravia, vitality a celkového zdravia SF-36.

Časová analýza ukázala, že zníženie emocionálnych problémov sa prejavilo po 6 až 9 mesiacoch. Vitalita (únava a energia) sa zlepšila už po 3 mesiacoch. Zlepšenie SPADI bolo pozorované počas každého merania po 3, 6 a 9 mesiacoch.

Otázky a myšlienky

Tabuľka 1 nezahŕňa zmrznuté ramená spôsobené zlomeninami, vykĺbeniami alebo cerebrovaskulárnymi nehodami (sekundárne zmrznuté rameno). Ďalej sa v článku uvádza, že iné základné ochorenia, ako napríklad osteoartróza, nie sú overené. To predstavuje problém, pretože nám to neumožňuje určiť, či všetci zahrnutí pacienti mali skutočne primárne zmrznuté rameno. Je to však odraz klinickej praxe, kde si môžeme byť istí konkrétnou diagnózou len niekedy. Je však dôležité mať na pamäti, že môžu existovať aj iné stavy, ktoré imitujú zamrznuté rameno. Kritériá Hannafina a Chiaia boli určené na klinické posúdenie zamrznutého ramena, ale nejde o diagnostický súbor kritérií. Keďže však pacienti boli prijatí z ortopedického oddelenia, diagnóza bola s najväčšou pravdepodobnosťou stanovená správne.

Prekvapivo, väčší stupeň aktívnej vonkajšej rotácie ROM na začiatku mal za následok horšie skóre v oblasti bolesti a fyzického fungovania (SF-36). Vo všeobecnosti by sa v tomto prípade očakávali lepšie výsledky. Je však možné, že títo jedinci dostávali menej liečby, čo malo za následok horšie výsledky, ale táto skutočnosť nebola skúmaná, takže to nemôžeme povedať.

Hovorte so mnou ako so šprtom

V tejto štúdii sa neanalyzoval účinok podávania určitej liečby počas 9 mesiacov. Preto je ťažké dať tieto zistenia do súvislostí. Bolo by zaujímavé zistiť, aký vplyv mali premenné súvisiace s liečbou na týchto jedincov počas štúdie. Keďže zotavenie zo zamrznutého ramena môže trvať dlho, časová analýza je cenná, pretože ukazuje, kedy sa u osoby s takýmto dlhodobým ochorením môže zlepšiť energetická únava a súvisiace emocionálne problémy. Opäť však nevieme, či sú tieto zlepšenia spôsobené prirodzenou históriou, liečbou, placebom atď., pretože to nebolo skúmané.

Posolstvá na cestu domov

Klinický profil zmrznutého ramena ovplyvňuje prítomnosť cukrovky, porúch štítnej žľazy a autonómnych príznakov. Pacienti s diabetes mellitus a zamrznutým ramenom môžu po 9 mesiacoch očakávať horšie výsledky v oblasti bolesti a funkcie ako pacienti bez diabetu. Prítomnosť autonómnych symptómov u pacienta so zamrznutým ramenom môže predpovedať horšie výsledky po 9 mesiacoch, pokiaľ ide o vitalitu, duševné a celkové zdravie, vyššiu úroveň bolesti a viac emocionálnych problémov. Súčasný výskyt ochorenia štítnej žľazy u osoby so zamrznutým ramenom môže po 9 mesiacoch negatívne ovplyvniť emocionálne problémy. Táto štúdia prekvapivo zistila, že väčší aktívny vonkajší rotačný ROM na začiatku predpovedal horšiu bolesť a postihnutie a horšie fyzické fungovanie po 9 mesiacoch. Bolesť a zdravotné postihnutie sa v priebehu štúdie postupne zlepšovali. Od 3. mesiaca sa postupne zlepšovala energia a únava (subškála vitality) a emocionálne problémy sa zmiernili až po 6 mesiacoch. Táto štúdia však neskúmala vplyv určitej liečby.

Odkaz

Mertens MG, Meeus M, Noten S, Verborgt O, Fransen E, Lluch Girbés E, Aguilar Rodríguez M, Navarro-Ledesma S, Fernandez-Sanchez M, Luque-Suarez A, Struyf F, Dueñas L. Understanding the clinical profile of patients with frozen shoulder: a longitudinal multicentre observational study. BMJ Open. 2022 Nov 21;12(11):e056563: 10.1136/bmjopen-2021-056563. PMID: 36410809; PMCID: PMC9680192.