Úvod

Cvičenie vo vode sa čoraz viac začleňuje do fyzioterapeutickej rehabilitácie. V dvoch predchádzajúcich systematických prehľadoch sa zistilo, že terapeutické cvičenie vo vode dokáže znížiť intenzitu bolesti a zlepšiť funkciu u ľudí s chronickou bolesťou chrbta, ale výsledky sa skúmali najmä z krátkodobého hľadiska. Cieľom tejto štúdie bolo preto preskúmať účinnosť cvičenia vo vode pri chronickej bolesti chrbta a porovnať ho s "metódami fyzikálnej terapie" počas 12-mesačného sledovania.

Metódy

Do tejto randomizovanej klinickej štúdie boli zaradení ľudia vo veku od 18 do 65 rokov s bolesťou medzi zadočnicovým pásom a rebrovým oblúkom, s bolesťou dolných končatín alebo bez nej a s intenzitou bolesti (pri najväčšej bolesti) 3 alebo vyššou na číselnej hodnotiacej stupnici. Chronická bolesť bola definovaná ako bolesť trvajúca najmenej 3 mesiace. Špecifické príčiny bolesti chrbta a osoby, ktoré sa počas posledných 6 mesiacov pravidelne zúčastňovali na cvičeniach proti bolesti chrbta, boli vylúčené.

Za vodné intervenčné sedenia boli zodpovední traja kvalifikovaní fyzioterapeuti. Terapeutické cvičenie vo vode prebiehalo dvakrát týždenne po dobu 60 minút počas 12 týždňov. Zo 60 minút sa 10 minút venovalo aktívnemu zahrievaniu na zvýšenie nervovosvalovej aktivácie a 10 minút následnému ochladeniu. Cieľová intenzita bola definovaná na základe vlastného skóre približne 13 na Borgovej stupnici, čo zodpovedá 60-80 % maximálnej srdcovej frekvencie. Účastníci randomizovaní do skupiny s "fyzikálnymi terapeutickými metódami" absolvovali 30-minútovú transkutánnu elektrickú nervovú stimuláciu (TENS) a 30-minútovú tepelnú infračervenú terapiu.

Primárnym sledovaným výsledkom bolo zdravotné postihnutie merané pomocou dotazníka Roland-Morris Disability, kde vyššie skóre odráža ťažšie zdravotné postihnutie.

Výsledky

U účastníkov v skupine s vodnou rehabilitáciou došlo k zlepšeniu zdravotného postihnutia vo všetkých časových bodoch. Tieto zlepšenia neboli ovplyvnené vekom, pohlavím, indexom telesnej hmotnosti, dĺžkou trvania bolesti chrbta, úrovňou vzdelania ani úrovňou bolesti.

Otázky a myšlienky

Najdôležitejšia otázka znie: ako sa im podarilo získať etické schválenie tejto štúdie? Keďže komparátory TENS a infračervené žiarenie sa výslovne neodporúčajú na liečbu bolesti chrbta, vyvstáva otázka, prečo sa v štúdii vôbec mohli použiť tieto modality. Namiesto toho, aby pacientom poskytli porovnateľnú liečbu založenú na dôkazoch, prípadne aby vyčkávali, vystavili ich napríklad neúčinnej a kontraindikovanej liečbe. Takto sa nielenže mohlo zvýšiť riziko maladaptívneho zvládania, ktoré je už bežné pri chronickej bolesti chrbta, ale aj stratiť čas a možno týmto chronickým pacientom uškodiť tým, že sa im poskytla neúčinná liečba.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Aj keď možno konštatovať niekoľko dobrých metodologických aspektov tejto štúdie (zaslepenie hodnotiteľov, registrovaný protokol, výpočet veľkosti vzorky na základe dôkazov a vykonaný a priori, úprava pre niekoľko potenciálnych ovplyvňujúcich faktorov, analýza zámeru na liečbu ako primárna analýza), radšej by som tejto štúdii v prvom rade nevenoval príliš veľkú pozornosť, pretože si úprimne myslím, že to bola strata času. Napriek tomu som sa rozhodol preskúmať túto štúdiu, aby som poukázal na to, že niekedy môže byť aj takzvaný kvalitný výskum (za kvalitný výskum sa považuje randomizovaná kontrolovaná štúdia) triviálny. Čo sa z toho môžeme naučiť? Dôležitú úlohu mohlo zohrať prostredie, pretože v niektorých krajinách sa možno tieto metódy TENS a infračervené žiarenie stále považujú za bežnú prax a súčasť fyzikálnej terapie. Preto dúfam, že sa táto štúdia dostane k mnohým ľuďom na celom svete a pomôže im prejsť od týchto pasívnych "liečebných postupov" k účinnej a efektívnej starostlivosti založenej na cvičení.

Posolstvá na cestu domov

Najväčším prínosom tejto štúdie bolo, že v oblasti fyzioterapie je ešte veľa práce. Fyzioterapia by sa mala považovať za profesiu, nie za spôsob liečby. V tejto štúdii sa porovnávalo cvičenie vo vode pri chronickej bolesti chrbta s dvoma pasívnymi metódami TENS a infračerveným žiarením, pretože to bolo odôvodnené ako "bežná prax". Viaceré usmernenia neodporúčajú používať TENS pri chronickej bolesti chrbta (usmernenie KNGF, usmernenie NICE). Na druhej strane, cvičenie vo vode sa odporúča vo viacerých usmerneniach. Takže v podstate stratili čas porovnávaním účinnej liečby s kontraindikovanou "liečbou", a tak táto štúdia v skutočnosti nič neprináša našej krásnej profesii.

Odkaz

Peng, M. S., Wang, R., Wang, Y. Z., Chen, C. C., Wang, J., Liu, X. C., ... & Wang, X. Q. (2022). Účinnosť liečebného cvičenia vo vode v porovnaní s fyzikálnou terapiou u pacientov s chronickou bolesťou chrbta: randomizovaná klinická štúdia. JAMA Network Open, 5(1), e2142069-e2142069.

Ďalšie odkazy:

Usmernenie NICE (uverejnené 30. novembra 2016, posledná aktualizácia 11. decembra 2020): www.nice.org.uk/guidance/ng59

Usmernenie KNGF (holandčina) (október 2021): https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kennisplatform/onbeveiligd/richtlijnen/lage-rugpijn-en-lrs-2021/kngf_richtlijn_lage_rugpijn_en_lrs_2021.pdf