Úvod

Na rozdiel od krčnej a bedrovej chrbtice sa na hrudnej chrbtici vykonáva menej výskumu. Z tohto dôvodu Heneghan a kol. (2016) nazval hrudnú chrbticu "Popoluškou" v oblasti chrbtice.
Klinicky sa bolesť hrudnej chrbtice vyskytuje medzi úrovňami C7-T1 a T12-L1 a často, ale nie výlučne, súvisí s patologickými stavmi, ako sú osteoporóza, osteoartritída, Scheuermannova choroba a ankylozujúca spondylitída(Briggs a kol. 2009).

Zvýšená hrudná kyfóza sa často spája so "zlým" držaním tela. Zároveň sa často predpokladá, že práve zlé držanie tela je príčinou bolesti pacienta. Z tohto dôvodu sme zhrnuli štúdie, ktoré skúmajú súvislosť medzi držaním tela a bolesťou, a v nasledujúcom videu sa zaoberáme ich výsledkami:

Vzhľadom na to všetko existujú určité situácie, v ktorých je držanie tela a biomechanika dôležitejšia:

Epidemiológia

Približne 5 % pacientov odoslaných na ambulancie bolesti trpí bolesťou v oblasti hrudníka (van Kleef a kol. 2010). V dánskej štúdii sa zistila jednoročná prevalencia bolesti hrudníka 13 % u ľudí vo veku 20 až 71 rokov(Leboef-Yde a kol. 2009). Ďalšia štúdia Briggsa a kol. (2009) popisuje celoživotnú prevalenciu bolesti hrudníka v rozmedzí od 3,7 do 77 % s vyššou prevalenciou u mladých dospelých a starších žien. Uvádzajú tiež jednoročnú prevalenciu v rozmedzí 3 - 55 %, pričom vo väčšine profesijných skupín sa medián pohybuje okolo 30 %.
Roquelaure et al. (2014) skúmali mieru výskytu bolesti v hrudníku a zistili, že 5,2 na 100 mužov a 10 na 100 žien trpí novou epizódou bolesti v hrudníku. Zarážajúce bolo aj to, že bolesť hrudnej chrbtice bola často spojená s bolesťou chrbta a krku.

Rizikové faktory pre vznik bolesti v hrudníku z Roquelaure et al. (2014) boli vyšší vek (OR 6,0 pre ≥ 50 rokov), vysoká postava (OR 2,2), časté/trvalé ohýbanie trupu (OR 3,0), nedostatočná doba zotavenia alebo zmena úlohy (OR 2,0) a riadenie vozidiel (OR 2,8). U žien bola bolesť hrudnej chrbtice spojená s vysokou vnímanou fyzickou záťažou (OR 1,9). Prekvapivo, nadváha alebo obezita znižovali riziko (OR 0,5).

Zatiaľ neboli publikované žiadne štúdie o priebehu bolesti hrudnej chrbtice ani o prognostických faktoroch, ktoré by bránili alebo urýchľovali zotavenie.

Prehliadka

Okrem všeobecných varovných signálov, ako sú rakovina, infekcie, zlomeniny a centrálna neurologická patológia, existujú aj varovné signály, ktoré sú špecifické pre hrudnú oblasť. Okrem toho je dôležitá znalosť špecifických bolestivých syndrómov v hrudnej oblasti, pretože na ďalšiu liečbu môže byť potrebné (neurgentné) odoslanie k všeobecnému lekárovi alebo ortopédovi.

Zlomeniny

V prípade hrudnej oblasti by sa na vylúčenie kompresívnej zlomeniny hrudníka mal použiť test Supine Sign v kombinácii s testom Closed-Fist Percussion.

Odporučená viscerálna bolesť

Syndrómy hrudnej bolesti

U pacientov s bolesťou na hrudníku môže byť príčina bolesti približne v 80 % prípadov benígna, z čoho takmer 50 % tvorí muskuloskeletálna bolesť na hrudníku(Stockendahl a kol. 2010). V nasledujúcom texte uvádzame klinické príznaky najčastejších muskuloskeletálnych príčin bolesti na hrudníku(Winzenberg a kol. 2015):

Okrem otázky na všeobecné a špecifické červené vlajky, ako aj na rôzne dráhy, ktoré môžu spôsobovať bolesť v hrudnej oblasti, by ste mali vždy zhodnotiť, či sú pacientove príznaky ovplyvnené pohybom. Okrem toho môže byť závažný progresívny priebeh ťažkostí pacienta ďalším ukazovateľom závažnej základnej patológie, kvôli ktorej je potrebné odoslanie.

Zdroj nocicepcie

Hrudná chrbtica sa neoficiálne považuje za častý zdroj bolesti prednej hrudnej steny u pacientov, ktorí sa dostavia do všeobecnej ambulancie, hoci nám nie sú známe žiadne údaje o incidencii alebo prevalencii.
Inervácia kostovertebrálnych kĺbov naznačuje, že bolesť týchto kĺbov by mohla byť prenesená do prednej časti hrudníka, ale to nebolo overené. Segmentálne vzorce referovania hrudných interspinóznych väzov a paravertebrálnych svalov (inervovaných zadnými rami miechových nervov) sa skúmali pomocou injekcií hypertonického fyziologického roztoku, ktoré preukázali referovanie do prednej, bočnej a zadnej časti hrudníka a dolných hrudných segmentov referujúcich nižšie na hrudníku(Winzenberg a kol. 2015).

Dreyfuss a kol. (1994) hodnotili vzorce prenosu bolesti hrudných zygapofýzových kĺbov od T3 do T11 v asymptomatickej populácii. Zistili, že evokované referenčné vzorce boli v súlade s významným prekrývaním s väčšinou hrudných oblastí, ktoré zdieľali 3-5 rôznych spoločných referenčných zón. Štúdia poskytuje predbežné dôkazy o tom, že hrudné facetové kĺby môžu byť zdrojom lokálnej, ako aj prenesenej bolesti. Vzorce prenesenej bolesti vyzerali takto:

U všetkých subjektov spôsoboval každý kĺb najintenzívnejšiu oblasť evokovanej bolesti o jeden segment nižšie a mierne laterálne od kĺbu, do ktorého bola injekcia podaná. Bolesť v hrudnej zygapofýze sa netýkala viac ako 2,5 segmentu nižšie od kĺbu, do ktorého bola injekcia podaná, čo je rozdiel oproti krčnej a bedrovej oblasti. Tieto dve oblasti majú bežne difúznejší a širší prenos bolesti. V hrudnej chrbtici nebolo možné priradiť žiadnu referenčnú bolestivú zónu len jednému facetovému kĺbu. Keďže zygapofyzárne kĺby sú inervované mediálnou vetvou dorzálneho ramusu jednostranne, bolesť bola vyvolaná len jednostranne a neprechádzala cez strednú líniu. Predná alebo bočná bolesť hrudnej steny nebola pozorovaná, hoci autori tvrdia, že zóna prenosu bolesti môže byť širšia u symptomatických osôb v porovnaní s asymptomatickými osobami.
Fukuit a kol. (1997) prevzal štúdiu Dreyfussa a kol. (1994) a skúmali modely prenesenej bolesti pre cervikothorakálny spoj od C7-T1 po T2-T3 a T11-T12 u pacientov s bolesťami chrbta. Pridávajú tieto zóny odkazovanej bolesti:

Na rozdiel od zygapofýzových kĺbov sú kostotransverzálne kĺby inervované laterálnou vetvou dorzálneho ramusu. Young a kol. (2009) preto skúmali vzorce referenčnej bolesti kostotransverzálnych kĺbov u asymptomatických dobrovoľníkov. Autori zistili ipsilaterálne pocity bolesti, ktoré zostali lokálne v cieľovom kĺbe. Zdá sa, že len bolesť pri T2 injekciách sa týkala približne 2 segmentov stavcov nad a pod cieľovým kĺbom.
Aj keď mapy referencie bolesti môžu pomôcť priblížiť lokalizáciu nocicepcie, všetci vyššie uvedení autori zdôrazňujú, že vzory referencie bolesti chrbtice sú nedostatočné pri určovaní presného zdroja nocicepcie, pretože sa prekrývajú.

Na preskúmanie segmentu nocicepcie môžete vykonať hodnotenie medzistavcového pohybu v 3D extenzii pre hornú hrudnú chrbticu, aby ste spôsobili kompresiu postihnutých facetových kĺbov:

Strednú a dolnú časť hrudnej chrbtice možno vyšetriť nasledujúcou technikou:

V prípade kostotransverzálnych kĺbov možno na zaťaženie kĺbových puzdier použiť tieto techniky:

Alternatívou je vyvíjanie jednostranného tlaku smerom od zadnej časti tela k prednej (PA tlak) s pacientom v polohe na chrbte.
Ak sa pacientova známa bolesť pri provokačnom testovaní nereprodukuje, zdroj nocicepcie nemusí byť vo fasetových alebo kostotransverzálnych kĺboch vrátane ich kapsulárneho aparátu.

Popri artrogénnej nocicepcii by mal vyšetrujúci zvážiť lokálne faktory nocicepcie, ako sú myofasciálne štruktúry, ktoré môžu byť vyvolané tlakom, natiahnutím a kontrakciou. Vysoká intenzita bolesti, rozsiahla bolesť a dlhšie trvanie bolesti sa opisujú ako všeobecné negatívne prognostické faktory(Artus et al. 2017) pri muskuloskeletálnych ochoreniach by poznatky o zdroji nocicepcie mohli terapeutovi umožniť cielenejšie ovplyvniť pacientovo prežívanie bolesti počas liečby.

Hrudná oblasť sa nazýva "Popoluškou" chrbtice z určitého dôvodu: neexistujú spoľahlivé dôkazy v podobe randomizovaných kontrolovaných štúdií o fyzioterapeutických intervenciách u pacientov s bolesťami hrudnej časti chrbtice. To znamená, že náš liečebný prístup bude musieť byť založený výlučne na nálezoch a prognostických faktoroch, ktoré sme zistili počas anamnézy a hodnotenia pacienta.

Heneghan a kol.  (2018) preukázali, že osoby, ktoré sedia viac ako 7 hodín denne a ktoré sú fyzicky aktívne menej ako 150 minút týždenne, vykazujú zníženú pohyblivosť hrudníka.
Prehľad Joshiho a kol. (2019) zistil, že zvýšená hrudná kyfóza pozitívne korelovala s prítomnosťou predsunutého držania hlavy. Hoci bola pohyblivosť v hrudnej oblasti u pacientov s bolesťami krku znížená, držanie tela nebolo jednotne spojené s bolesťami krku a postihnutím.

Hoci teda držanie tela nemusí súvisieť s bolesťou, literatúra ukazuje, že:
- Môže súvisieť s psychologickými problémami, ako je depresia a chronická únava(Wilkes et al. 2017) a duševné zdravie je vo všeobecnosti negatívnym prognostickým faktorom pre zotavenie pri mnohých muskuloskeletálnych ochoreniach.
- Zvýšená kyfóza obmedzuje pohyblivosť nad hlavou(Barrett a kol. 2016), a preto môže obmedziť schopnosť pacienta vykonávať niektoré športy efektívne.

V nasledujúcom texte vám ukážeme kombináciu mobilizačných a posilňovacích prístupov, ktoré môžete uplatniť v praxi:

Mobilizácia hrudníka

Aiken a kol. (2013) prezentujú kazuistiku o mobilizačných intervenciách u pacienta s chronickou bolesťou v hrudnej oblasti. Použili rôzne mobilizačné techniky, ktoré poskytujú predbežnú podporu pre manuálnu terapiu pri chronickej bolesti hrudníka. V nasledujúcom texte vám ukážeme rôzne techniky MT a samomobilizácie hornej, strednej a dolnej hrudnej chrbtice vrátane kostotransverzálnych a kostovertebrálnych kĺbov. Podobne ako v oblasti krku, aj techniky hodnotenia PIVM sa môžu použiť ako liečebné techniky. Pri liečbe používajte Maitlandove stupne mobilizácie I-IV podľa cieľa a reaktivity pacienta.

Mobilizácia rebier

Posilňovanie hrudníka

Pagé a kol. (2018) porovnávali stuhnutosť u pacientov s bolesťou hrudníka so zdravou skupinou. Autori prekvapivo zistili, že u účastníkov s bolesťou v hrudnej oblasti sa v porovnaní so zdravou skupinou znížila globálna a terminálna stuhnutosť chrbtice. Intenzita bolesti významne a "mierne" korelovala s koeficientmi tuhosti chrbtice len na jednej úrovni chrbtice. Podrobnejšie sa tomu budeme venovať v kapitole o bedrovej chrbtici, ale môže sa stať, že bolesť automaticky nevedie k zvýšeniu svalovej aktivity a stuhnutosti. Každopádne, zatiaľ čo prístupy mobilizácie chrbtice môžu znížiť bolesť prostredníctvom neurofyziologických mechanizmov, u niektorých pacientov môže byť potrebné pokúsiť sa zvýšiť tuhosť. To sa dá dosiahnuť posilňovacími cvičeniami. Príklad rôznych cvičení nájdete tu:

Odkazy

Aiken DL, Vaughn D. Použitie funkčných a tradičných mobilizačných intervencií u pacienta s chronickou bolesťou hrudníka: kazuistika. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2013 Aug 1;21(3):134-41.

Barrett E, O'Keeffe M, O'Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Súvisí držanie hrudnej chrbtice s bolesťou ramien, rozsahom pohybu a funkciou? Systematický prehľad. Manuálna terapia. 2016 Dec 1;26:38-46.

Boissonnault WG, Bass C. Patologický pôvod bolesti trupu a krku: časť II - poruchy kardiovaskulárneho a pľúcneho systému. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 Nov;12(5):208-15.

Bontrup C, Taylor WR, Fliesser M, Visscher R, Green T, Wippert PM, Zemp R. Low back pain and its relationship with sitting behavior among sedentary office workers (Bolesť chrbta a jej vzťah k sedavému zamestnaniu u kancelárskych pracovníkov). Aplikovaná ergonómia. 2019 Nov 1;81:102894.

Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Prevalencia a súvisiace faktory bolesti hrudnej chrbtice u dospelej pracujúcej populácie: prehľad literatúry. Journal of occupational health. 2009:0903300066-.

Cho J, Lee E, Lee S. Mobilizácia hornej hrudnej časti chrbtice a cvičenie mobility v porovnaní s mobilizáciou hornej krčnej časti chrbtice a stabilizačným cvičením u jedincov s predsunutým držaním hlavy: randomizovaná klinická štúdia. BMC musculoskeletal disorders. 2017 Dec;18(1):525.

Christensen ST, Hartvigsen J. Krivky chrbtice a zdravie: systematický kritický prehľad epidemiologickej literatúry zaoberajúcej sa súvislosťami medzi sagitálnymi krivkami chrbtice a zdravím. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 2008 Nov 1;31(9):690-714.

Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Vzory bolesti hrudného zygapofyzárneho kĺbu. Štúdia na normálnych dobrovoľníkoch. Chrbtica. 1994 Apr;19(7):807-11.

Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. Povrchová elektromyografická analýza cvikov na trapézový sval a svaly serratus anterior. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2003 May;33(5):247-58.

Fjellner A, Bexander C, Faleij R, Strender LE. Interexaminerská spoľahlivosť pri fyzikálnom vyšetrení krčnej chrbtice. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 1999 Oct 1;22(8):511-6.

Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Vzory bolesti vyvolanej rozťahovaním hrudných zygapofýzových kĺbov. Regionálna anestézia a medicína bolesti. 1997 Jul 1;22(4):332-6.

Goodman CC, Snyder TE. Diferenciálna diagnostika vo fyzikálnej terapii. WB Saunders company; 2000. (Priame prepojenie nie je k dispozícii)

Heneghan NR, Rushton A. Pochopenie, prečo je hrudná oblasť "Popoluškou" chrbtice. Manuálna terapia. 2016 Feb 1;21:274-6.

Heneghan NR, Baker G, Thomas K, Falla D, Rushton A. Aký je vplyv dlhodobého sedenia a fyzickej aktivity na pohyblivosť hrudnej chrbtice? Pozorovacia štúdia mladých dospelých v univerzitnom prostredí Spojeného kráľovstva. BMJ open. 2018 May 1;8(5):e019371.

Holder L. The effect of lumbar posture and pelvis fixation on back extensor torque and paravertebral muscle activation (Doktorská dizertačná práca, Auckland University of Technology).

Joshi S, Balthillaya G, Neelapala YR. Držanie tela a pohyblivosť v hrudnej oblasti u populácie s mechanickou bolesťou krku: Prehľad literatúry. Ázijský časopis o chrbtici. 2019 Oct;13(5):849.

Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Vertebrálne kompresívne zlomeniny - nové klinické príznaky na pomoc pri diagnostike. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2010 Mar;92(2):163-6.

Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Pain in the lumbar, thoracic or cervical regions: do age and gender matter? Populačná štúdia 34 902 dánskych dvojčiat vo veku 20-71 rokov. BMC musculoskeletal disorders. 2009 Dec;10(1):39.

Lee DG. Biomechanika hrudníka - výskumné poznatky a klinické skúsenosti. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2015 Jul 1;23(3):128-38.

Lindgren KA, Leino E, Manninen H. Test laterálnej flexie pri rotácii krčnej chrbtice pri brachialgii. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1992 Aug 1;73(8):735-7.

Pagé I, Nougarou F, Lardon A, Descarreaux M. Zmeny stuhnutosti chrbtice pri chronickej hrudnej bolesti: Súvislosť s bolesťou a svalovou aktivitou. PloS one. 2018;13(12).

Pan F, Firouzabadi A, Reitmaier S, Zander T, Schmidt H. Tvar a pohyblivosť hrudnej chrbtice u asymptomatických dospelých - systematický prehľad štúdií in vivo. Journal of biomechanics. 2018 Sep 10;78:21-35.

Pecos-Martín D, de Melo Aroeira AE, Silva RV, de Tejada Pozo GM, Solano LR, Plaza-Manzano G, Gallego-Izquierdo T, Falla D. Okamžité účinky mobilizácie hrudnej chrbtice na aktivitu svalov erector spinae a bolesť u pacientov s bolesťou hrudnej chrbtice: predbežná randomizovaná kontrolovaná štúdia. Fyzioterapia. 2017 Mar 1;103(1):90-7.

Proulx AM, Zryd TW. Kostochondritída: diagnostika a liečba. Americký rodinný lekár. 2009 Sep 15;80(6).

Puentedura EJ, Cleland JA. K lepšiemu pochopeniu problémov manuálnej terapie hrudnej chrbtice. The Journal of manual & manipulative therapy. 2015 Jul;23(3):121.

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Marec F, Fouquet N, Ramond-Roquin A, Goldberg M, Descatha A, Petit A, Imbernon E. Incidencia a rizikové faktory bolesti hrudnej chrbtice u pracujúcej populácie: francúzska štúdia Pays de la Loire. Starostlivosť o artritídu a výskum. 2014 Nov;66(11):1695-702.

Sikandar S, Dickenson AH. Viscerálna bolesť - vnútornosti, vzostupy a pády. Aktuálne názory na podpornú a paliatívnu starostlivosť. 2012 Mar;6(1):17.

Stochkendahl MJ, Christensen HW. Bolesť na hrudníku pri fokálnych muskuloskeletálnych poruchách. Lekárske kliniky. 2010 Mar 1;94(2):259-73.

Svavarsdottir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Bolesti na hrudníku v rodinnej praxi. Diagnostika a dlhodobé výsledky v komunitnom prostredí. Kanadský rodinný lekár. 1996 Jun;42:1122.

Van Kleef M, Stolker RJ, Lataster A, Geurts J, Benzon HT, Mekhail N. 10. Bolesť hrudníka. Prax bolesti. 2010, júl;10(4):327-38.

Verdon F, Herzig L, Burnand B, Bischoff T, Pecoud A, Junod M, Mühlemann N, Favrat B. Bolesť na hrudníku v každodennej praxi: výskyt, príčiny a manažment. Švajčiarsky lekársky týždenník. 2008;138(23-24):340-7.

Walker BF, Koppenhaver SL, Stomski NJ, Hebert JJ. Interrater spoľahlivosť palpácie pohybu v hrudnej chrbtici. Komplementárna a alternatívna medicína založená na dôkazoch. 2015;2015.

Winzenberg T, Jones G, Callisaya M. Muskuloskeletálna bolesť hrudnej steny. Austrálsky rodinný lekár. 2015 Aug;44(8):540.

Wilkes C, Kydd R, Sagar M, Broadbent E. Vzpriamené držanie tela zlepšuje afekt a únavu u ľudí s depresívnymi symptómami. Časopis pre behaviorálnu terapiu a experimentálnu psychiatriu. 2017 Mar 1;54:143-9.

Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Vzory bolesti hrudného kostotransverzálneho kĺbu: štúdia u normálnych dobrovoľníkov. BMC musculoskeletal disorders. 2008 Dec;9(1):140.