Bolesť a dysfunkcia sakroiliakálneho kĺbu | Diagnostika a liečba

Sakroiliakálny kĺb sa nachádza medzi krížovou kosťou a jabĺčkom a spája chrbticu s panvovými kosťami. SIJ prenáša veľké ohybové momenty a tlakové zaťaženie na dolné končatiny a pôsobí ako uvoľňovač napätia vo vzťahu "sila - pohyb" medzi trupom a dolnou končatinou. Kĺb však nemá takú vlastnú stabilitu voči šmykovému zaťaženiu, ale odoláva šmyku vďaka tesnému zaklineniu krížovej kosti medzi bedrovými kosťami na oboch stranách a pásom väzov, ktoré prekrývajú krížovú kosť a bedrové kosti. Z tohto dôvodu krížová kosť nevykazuje veľký pohyb vzhľadom na ilium(Kiapour et al. 2020). Štúdia in vitro, ktorú uskutočnili Hammer a kol. (2019) ukázali, že rotácia okolo pozdĺžnej osi v zaťaženej polohe so 100 % simulovanej telesnej hmotnosti bola len 0,16° a dolná translácia krížovej kosti vzhľadom na ihlicu bola 0,32 mm. Sakroiliakálna oblasť spoločné rotácie pri flexii a extenzii boli nepatrné (< 0,02°). V reálnej situácii Kibsgard a kol. (2014) použili rádiosteriometrickú analýzu anestézovaných pacientov s pretrvávajúcou bolesťou SIJ, ktorí vykonávali test postoja na jednej nohe. Zistili celkovú rotáciu 0,5°, pričom neboli pozorované žiadne translácie. Priemerná mobilita mužov je približne o 40 % nižšia ako u žien(Vleeming a kol. 2012).

Rotácia krížovej kosti smerom dopredu voči bedrovej kosti sa nazýva nutácia a rotácia krížovej kosti smerom dozadu voči bedrovej kosti sa nazýva kontratutácia. Počas flexie bedrového kĺbu sa ipsilaterálna ilia posúva dozadu a nadol cez krížovú kosť a tlačí na ňu, pričom sa otáča na pubickej symfýze. Počas extenzie sa ilium posúva dopredu a oddeľuje sa od krížovej kosti (Bogduk 2012, priamy odkaz nie je k dispozícii).

Uzavretie formulára: Formový uzáver(a na obrázku nižšie) je teoreticky stabilná situácia s tesne priliehajúcimi kĺbovými plochami, kde nie sú potrebné žiadne dodatočné sily na udržanie stavu systému(Pool-Goudzwaard et al. 1998). V SIJ sa uzatváranie tvaru dosahuje konfiguráciou styčných kĺbových plôch spolu s dorzokraniálnym "zaklinením" krížovej kosti do bedrovej kosti a doplnkovými hrebeňmi a drážkami kĺbových plôch SIJ(Vleeming a kol. 2012). Ak by krížová kosť zapadla do panvy s dokonalým tvarovým uzáverom, pohyblivosť by bola prakticky nemožná. Dodatočné sily sú potrebné na dosiahnutie rovnováhy krížovej a driekovej kosti počas zaťaženia(Pool-Goudzwaard et al. 1998).

Uzavretie síl: Uzavretie síl(b na obrázku nižšie) je dôsledkom zmeny reakčných síl v kĺbe, ktoré vznikajú v dôsledku napätia vo väzoch, fasciách a svaloch, a reakčných síl zeme. Pri silovom zatváraní panvy je nevyhnutná nutácia krížovej kosti. Nutácia predstavuje pohyb, ktorý napína väčšinu väzov SIJ, medzi ktoré patria rozsiahle interoseálne a dorzálne sakroiliakálne väzy, čím sa panva pripravuje na zvýšenú záťaž(Vleeming et al. (2012). Tento systém musí byť aktívny najmä pri jednostrannom zaťažení nôh.

Pool-Goudzwaard a jeho kolegovia označujú tento systém prevencie šmyku ako "samosvorný alebo samosvorný mechanizmus" SI-klbu.

Väzivá: Nutácia krížovej kosti napína interoseálne a sakrotuberózne väzy, čo vedie k väčšiemu treniu na kĺbových plochách, a tým k väčšej stabilite SI kĺbov(Pool-Goudzwaard et al. 1998). K nutácii dochádza počas záťažových situácií, ako je presun z ľahu na chrbte do sedu a stoja. Na druhej strane sa pri kontratekcii navíja dorzálny sakroiliakálny väz.

Svaly: Na silovom uzavretí SI kĺbu sa môže podieľať niekoľko svalov, a to buď priamo, alebo prostredníctvom torakolumbálnej fascie. Pool-Goudzwaard et al. (1998) opisujú tri svalové závesy, ktoré môžu byť energeticky posilnené:

• Pozdĺžny záves: Multifidus priliehajúci ku krížovej kosti, hlboká vrstva torakolumbálnej fascie, dlhá hlava bicepsu priliehajúca ku krížovému väzivu
• Zadný záves: Latissimus dorsi a kontralaterálny gluteus maximus, biceps femoris
• Predný záves: Prsné svaly, vonkajšie šikmé svaly, priečne brušné svaly a vnútorné šikmé svaly
• Ostatné svaly: Bránica, panvové dno (u žien simulované napätie svalov panvového dna stuhlo SIJ o 8,5 %. U mužov nedochádza k žiadnym významným zmenám. U oboch pohlaví môžu tieto svaly vytvárať spätnú rotáciu krížovej kosti(Pool-Goudzwaard et al. 2004)

Bolesť SIJ je definovaná ako bolesť lokalizovaná v oblasti SIJ, ktorá je reprodukovateľná záťažovými a provokačnými testami kĺbu a ktorá úplne ustúpi po infiltrácii lokálnej anestézie (Merskey a kol. 1994, bez priameho prepojenia)

Epidemiológia

Simopoulos a kol. (2012) vykonali systematickú analýzu zákrokov na sakroiliakálnom kĺbe a zistili, že prevalencia bolesti SIJ medzi pacientmi s bolesťou chrbta je 25 %. V rozsiahlej štúdii Ostgaarda a kol. (1991) autori zistili 49% prevalenciu LBP v 9-mesačnom období u tehotných žien, pričom bolesť SIJ tvorila väčšinu prípadov. Eno a kol. (2015) skúmali prevalenciu degenerácie SIJ u asymptomatických dospelých. Šesťdesiatpäť percent zaradených subjektov malo známky rádiologickej degenerácie SIJ, pričom 30,5 % bolo klasifikovaných ako podstatné. Okrem toho sa prevalencia zvyšovala s vekom, pričom 91 % subjektov vykazovalo degeneráciu vo veku nad 80 rokov.

Klinická prezentácia a vyšetrenie

So vznikom bolesti sakroiliakálneho kĺbu sa spája viacero mechanizmov úrazu vrátane priameho pádu na zadok, dopravnej nehody typu náraz zozadu alebo zo širokého boku a neočakávaného šliapnutia do diery alebo z nesprávne odhadnutej výšky(Simopoulos et al. (2012). V štúdii vykonanej na 54 pacientoch s podozrením na syndróm sakroiliakálneho kĺbu Chou a kol. (2004) zistili, že 44 % pacientov uviedlo konkrétnu traumatickú udalosť, 21 % uviedlo kumulatívne zranenie a 35 % malo spontánny alebo idiopatický začiatok bolesti sakroiliakálneho kĺbu. V literatúre sa uvádzajú aj ďalšie rizikové faktory, ako sú dopravné nehody, nepomer dĺžky nohy, operácia fúzie, predné vykĺbenie a zápalové a degeneratívne ochorenie SIJ. Okrem toho môže tehotenstvo spôsobiť bolesť SIJ v dôsledku prírastku hmotnosti, prehnaného lordotického držania tela, uvoľnenia väziva vyvolaného hormónmi v treťom trimestri a traumy panvy spojenej s pôrodom(Cohen a kol. 2013).

Štúdia Slipmana a kol. (2000) sledovali zóny, ktoré sa vzťahujú na bolesť u pacientov, ktorí preukázali pozitívnu diagnostickú odpoveď na injekciu SIJ. Zistili tieto referenčné zóny:

Tieto zistenia sú podobné zisteniam Fortin et al. (1994) opísal. Podľa ich zistení sa pri senzorickom vyšetrení bezprostredne po sakroiliakálnej injekcii zistila oblasť hypestézie zadku, ktorá sa rozprestierala približne 10 cm kaudálne a 3 cm laterálne od zadnej hornej iliakálnej chrbtice. Táto oblasť hypestézie zodpovedala oblasti maximálnej bolesti zaznamenanej pri injekcii:

Vzhľadom na inerváciu SIJ spredu z vetiev lumbosakrálneho kmeňa, horného gluteálneho nervu, obturátorového nervu (L2-S2) a zozadu z laterálnych vetiev zadných ramien (L4-S3) sa zdá byť rozšírená distribúcia symptómov pravdepodobná(Forst a kol. 2006).
Na základe zistení Fortina vznikol aj Fortinov prstový test(Fortin et al. 1997). Tento test je pozitívny pre bolesť SIJ v prípade, že pacient ukáže inferomediálne pod zadnú hornú iliakálnu chrbticu (PSIS) do vzdialenosti 1 cm, keď má ukázať jedným prstom na oblasť bolesti.

Vyšetrenie

Ďalším klastrom vyvolávajúcim bolesť pri bolesti sakroiliakálneho kĺbu je van der Wurffov klaster.
Ak chcete získať viac informácií o jednotlivých testoch SI kĺbu, pozrite si naše wiki stránky nižšie:

• Gaenslenov test
• Test rozptýlenia
• Test sakroiliakálnej kompresie
• Test ťahu stehnom
• Yeoman's Test
• Patrickov test

 

Dysfunkcia sakroiliakálneho kĺbu

Ak nepoznáte alebo si potrebujete osviežiť informácie, dysfunkcia sakroiliakálneho pohybu opisuje nadmerný alebo obmedzený pohyb kĺbu medzi krížovou kosťou a jednou alebo oboma bedrovými kosťami. Možno ste už počuli o vzostupe alebo poklese. Mýtus, ktorý musí raz a navždy prestať, je, že v SI kĺbe môžete nahmatať pohyb. Po prvé, pohyb v SI kĺbe je minimálny až žiadny. Od 1-2° stupňov u mladých ľudí až po prakticky žiadny pohyb u starších ľudí, pretože kĺb postupne stuhne.

Cítite sa teda istí, že u pacienta nahmatáte takýto pohyb pomocou niektorého z týchto testov? Možno áno, ale ani vysokokvalifikovaní lekári sa nedokážu zhodnúť na tom, čo predstavuje dysfunkciu SI kĺbu, ako ukázali Riddle a kol. (2002) a Dreyfuss et al. (1996), ktorí uvádzajú nízku spoľahlivosť medzi jednotlivými posudzovateľmi pri bežných testoch, ako je Gilletov test alebo test prehnutia v stoji.Úprimne povedané. Posudzovať pohyb SI kĺbu manuálne je ako čítať Braillovo písmo cez steak. Na tomto mieste ďakujeme Davidovi Poulterovi za zapožičanie citátu. Ak ešte nie ste presvedčení, Kibsgaard a kol. (2014) použili rádiostereometrickú analýzu a zistili celkovo 0,5° pohybu a dospeli k záveru, že aj pri vysoko sofistikovaných laboratórnych meraniach bol pohyb SI kĺbu takmer nemerateľný.

Ďalšou vecou, ktorú sme sa naučili a ktorú radi robia mnohí fyzioterapeuti, je vyšetrenie sklonu panvy meraním uhla medzi prednou a zadnou hornou iliakálnou chrbticou. Zadný horný iliakálny chrbát by tu mal byť vyššie ako jeho predný náprotivok, čo vedie k uhlu približne 15°. Výskum však ukázal, že aj na malej vzorke mužskej a ženskej panvy je v tomto uhle až 11° rozdiel. Od strmších uhlov do 23° až po prakticky horizontálne zarovnanie a dokonca výrazné rozdiely medzi stranami. Zohľadnenie týchto prirodzených anatomických odchýlok teda ešte viac znehodnocuje manuálne hodnotenie pohybu SI kĺbu.

Všetci sme však už videli alebo počuli o pacientovi s bolesťami chrbta na základe predpokladanej dysfunkcie SI kĺbu, ktorý podstúpil manipuláciu kĺbu a bolesti sa mu zmiernili. Tullberg a kol. (1998) ukázali, že po manipulácii nedochádza k zmene polohy krížovej kosti a bedrovej kosti. Predpoklad zmeny polohy pri akomkoľvek vzostupe, poklese alebo inej dysfunkcii je teda ďalej vyvrátený. Mechanizmus, prečo sa niekto po manipulácii môže cítiť lepšie, nie je stále presne známy.

VÝRAZNE SI ZLEPŠITE SVOJE VEDOMOSTI O BOLESTIACH CHRBTA ZADARMO

• • Názov*
• • E-mail*

Δ

Liečba

Ako teda postupovať u pacientov s vysokou pravdepodobnosťou bolesti SIJ po provokačných testoch Lasletta a kol. (2005)? Bohužiaľ, neexistujú žiadne randomizované štúdie rôznych liečebných postupov pre pacientov s bolesťou potvrdenou ako bolesť spôsobená SIJ. Literatúra týkajúca sa bolesti panvového pletenca (PGP) spojenej s tehotenstvom však v tejto súvislosti ponúka niekoľko kvalitných informácií(Laslett et al. 2008). Približne 54 % žien s PGP súvisiacou s tehotenstvom spĺňa požiadavky na provokačný klaster SIJ(Gutke et al. 2006).

Stuge a kol. (2004) porovnávali cvičenia na stabilizáciu panvy s kontrolnou skupinou, ktorá dostávala rôzne fyzioterapeutické metódy, ako napríklad masáž, relaxáciu, mobilizáciu kĺbov, manipuláciu, elektroliečbu, horúce obklady, mobilizáciu a posilňovacie cvičenia. Intervenčná skupina sa zameriava najmä na hlboké svaly, ako sú priečne brušné svaly a multifidi, ale aj na povrchnejšie svaly, ako sú gluteus maximus, latissimus, šikmé brušné svaly, erector spinae, quadratus lumborum a abduktory a adduktory bedier. Zistili, že špecifický stabilizačný tréning viedol k 50 % zníženiu postihnutia, 30 mm zníženiu bolesti na 100 mm stupnici VAS a zlepšeniu kvality života po jednom roku v porovnaní s nevýznamnými zmenami v kontrolnej skupine.

Na druhej strane, RCT Gutkeho a kol. (2010) zistili, že program domáceho cvičenia zameraný na špecifické stabilizačné cvičenia zamerané na lokálne svaly nebol účinnejší pri zlepšovaní následkov pretrvávajúcej popôrodnej bolesti panvového pásu ako klinicky prirodzený priebeh. Bez ohľadu na to, či bola vykonaná liečba špecifickými stabilizačnými cvičeniami, väčšina žien takmer rok po tehotenstve stále pociťovala určité bolesti chrbta. Tréning v ich štúdii bol zameraný najmä na lokálne stabilizačné svaly, zatiaľ čo Stuge a kol. (2004) zahrnuli aj tréning globálnych svalov. To viedlo Gutkeho a spol. (2010) pochybovať o tom, že dochádza k automatickému prenosu medzi cvičením lokálnych svalov a zlepšením funkcie globálnych svalov. Tvrdia, že by mohlo byť rozumné zahrnúť do stratégií liečby PGP cvičenia na lokálne svaly, ako aj na globálne svaly. Túto hypotézu posilňuje skutočnosť, že ženy s pretrvávajúcou popôrodnou lumbopelvickou bolesťou majú zníženú funkciu svalov trupu a bedrových svalov. Vzhľadom na to, že pre silový uzáver sú dôležité viaceré svaly predného, zadného a pozdĺžneho závesu, bolo by rozumné zamerať sa na všetky svaly zodpovedné za silový uzáver.

Na základe týchto úvah sme zostavili cvičebný program, ktorý zahŕňa všetky 3 závesy:

Arumugam a kol. (2012) skúmali účinky vonkajšej kompresie panvy. Zistili, že panvové pásy môžu znížiť laxitu sakroiliakálneho kĺbu, zmeniť lumbopelvickú kinematiku, zmeniť selektívny nábor stabilizačného svalstva a znížiť bolesť. Preto by mohol byť panvový pás užitočným nástrojom, ktorý by sa dal použiť u pacientov s pozitívnym aktívnym zdvihom rovných nôh (ASLR).

Chirurgická liečba

Hoci konzervatívna liečba vykazuje slušné výsledky a mala by byť vždy prvou líniou liečby, nemusí sa zlepšiť u všetkých pacientov. U týchto pacientov sú k dispozícii ďalšie možnosti liečby od injekcií do kĺbov cez rádiofrekvenčnú neurotómiu až po fúzie kĺbov.

Simopoulos a kol. (2015) skúmali 14 rôznych štúdií hodnotiacich účinnosť a bezpečnosť rôznych lekárskych zásahov pri bolesti SIJ. Zistili tieto skutočnosti:

• Úroveň II až III dôkazov pre chladenú rádiofrekvenčnú neurotómiu
• Úroveň III alebo IV dôkazov pre konvenčnú rádiofrekvenčnú neurotómiu, intraartikulárne steroidné injekcie a periartikulárne injekcie so steroidmi alebo botulotoxínom

Bolesť nie je len tkanivová reakcia na podnet. Štúdia Jucha a kol. (2017) potvrdzuje účinok rádiofrekvenčnej denervácie SIJ popri cvičebnej rehabilitácii. Pri pridaní rádiofrekvenčnej denervácie nebol pozorovaný žiadny klinicky významný rozdiel v primárnom výsledku (intenzita bolesti po 3 mesiacoch od zákroku).

Poslednou možnosťou, ak konzervatívna liečba a iné medicínske možnosti zlyhajú, je minimálne invazívna fúzia kĺbov. Capobianco a kol. (2015) uskutočnili multicentrickú štúdiu a zistili, že užien s PPGP došlo k významnému zlepšeniu bolesti, funkcie a kvality života 12 mesiacov po operácii.

Odkazy

Capobianco, R., Cher, D., & SIFI Study Group. (2015). Bezpečnosť a účinnosť minimálne invazívnej fúzie sakroiliakálneho kĺbu u žien s pretrvávajúcou popôrodnou bolesťou zadnej časti panvového pletenca: 12-mesačné výsledky prospektívnej multicentrickej štúdie. Springerplus, 4(1), 570.

Chou, L. H., Slipman, C. W., Bhagia, S. M., Tsaur, L., Bhat, A. L., Isaac, Z., ... & Lenrow, D. A. (2004). Podnetné udalosti iniciujúce injekčne dokázaný syndróm sakroiliakálneho kĺbu. Pain Medicine, 5(1), 26-32.ISO 690

Cohen, S. P., Chen, Y., & Neufeld, N. J. (2013). Bolesť sakroiliakálneho kĺbu: komplexný prehľad epidemiológie, diagnostiky a liečby. Odborný prehľad neuroterapie, 13(1), 99-116.

Dreyfuss, P., Michaelsen, M., Pauza, K., McLarty, J., & Bogduk, N. (1996). Hodnota anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia pri diagnostike bolesti sakroiliakálneho kĺbu. Spine, 21(22), 2594-2602.

Eno, J. J. T., Boone, C. R., Bellino, M. J., & Bishop, J. A. (2015). Prevalencia degenerácie sakroiliakálneho kĺbu u asymptomatických dospelých. JBJS, 97(11), 932-936.

Forst, S. L., Wheeler, M., Fortin, J. D., & Vilensky, J. A. (2006). Sakroiliakálny kĺb: anatómia, fyziológia a klinický význam. Pain physician, 9(1), 61.

Fortin, J. D., Dwyer, A. P., West, S. a Pier, J. (1994). Sakroiliakálny kĺb: referenčné mapy bolesti pri použití novej techniky injekcie/artrografie: Časť I: asymptomatickí dobrovoľníci. Chrbtica, 19(13), 1475-1482.

Fortin, J. D., & Falco, F. J. (1997). Fortinov prstový test: indikátor bolesti krížov. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 26(7), 477-480.

Gutke, A., Östgaard, H. C., & Öberg, B. (2006). Bolesť panvového pletenca a bolesť bedrového kĺbu v tehotenstve: kohortová štúdia dôsledkov z hľadiska zdravia a fungovania. Chrbtica, 31(5), E149-E155.

Gutke, A., Sjödahl, J. a Öberg, B. (2010). Špecifická svalová stabilizácia ako domáce cvičenie pri pretrvávajúcej bolesti panvového pletenca po tehotenstve: randomizovaná, kontrolovaná klinická štúdia. Journal of rehabilitation medicine, 42(10), 929-935.

Hammer, N., Scholze, M., Kibsgård, T., Klima, S., Schleifenbaum, S., Seidel, T., ... & Grunert, R. (2019). Fyziologický pohyb sakroiliakálneho kĺbu in vitro: štúdia trojrozmernej kinematiky zadného panvového prstenca. Journal of anatomy, 234(3), 346-358.

Juch, J. N., Maas, E. T., Ostelo, R. W., Groeneweg, J. G., Kallewaard, J. W., Koes, B. W., ... & Van Tulder, M. W. (2017). Vplyv rádiofrekvenčnej denervácie na intenzitu bolesti u pacientov s chronickou bolesťou chrbta: mintové randomizované klinické štúdie. Jama, 318(1), 68-81.

Kiapour, A., Joukar, A., Elgafy, H., Erbulut, D. U., Agarwal, A. K., & Goel, V. K. (2020). Biomechanika sakroiliakálneho kĺbu: anatómia, funkcia, biomechanika, sexuálny dimorfizmus a príčiny bolesti. International journal of spine surgery, 14(s1), S3-S13.

Kibsgård, T. J., Røise, O., Sturesson, B., Röhrl, S. M., & Stuge, B. (2014). Rádiosteriometrická analýza pohybu v sakroiliakálnom kĺbe počas postoja na jednej nohe u pacientov s dlhotrvajúcou bolesťou panvového pletenca. Clinical Biomechanics, 29(4), 406-411.

Laslett, M., Aprill, C. N., McDonald, B., & Young, S. B. (2005). Diagnostika bolesti sakroiliakálneho kĺbu: platnosť jednotlivých provokačných testov a zložených testov. Manuálna terapia, 10(3), 207-218.

Laslett, M. (2008). Diagnostika a liečba bolestivého sakroiliakálneho kĺbu založená na dôkazoch. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(3), 142-152.

Ostgaard, H. C., Andersson, G. B., & Karlsson, K. (1991). Prevalencia bolesti chrbta v tehotenstve. Spine, 16(5), 549-552.

Pool-Goudzwaard, A. L., Vleeming, A., Stoeckart, R., Snijders, C. J., & Mens, J. M. (1998). Nedostatočná lumbopelvická stabilita: klinický, anatomický a biomechanický prístup k "a-špecifickej" bolesti chrbta. Manuálna terapia, 3(1), 12-20.

Pool-Goudzwaard, A., van Dijke, G. H., van Gurp, M., Mulder, P., Snijders, C., & Stoeckart, R. (2004). Podiel svalov panvového dna na tuhosti panvového kruhu. Clinical Biomechanics, 19(6), 564-571.

Preece, S. J., Willan, P., Nester, C. J., Graham-Smith, P., Herrington, L., & Bowker, P. (2008). Rozdiely v morfológii panvy môžu zabrániť identifikácii predného sklonu panvy. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(2), 113-117.

Riddle, D. L., Freburger, J. K., & North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network. (2002). Hodnotenie prítomnosti dysfunkcie sakroiliakálneho kĺbu pomocou kombinácie testov: multicentrická intertesterová štúdia spoľahlivosti. Physical Therapy, 82(8), 772-781.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Singh, V., Gupta, S., Hameed, H., Diwan, S., & Cohen, S. P. (2012). Systematické hodnotenie prevalencie a diagnostickej presnosti zákrokov na sakroiliakálnom kĺbe. Pain physician, 15(3), E305.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Gupta, S., Aydin, S. M., Kim, C. H., Solanki, D. R., ... & Hirsch, J. A. (2015). Systematický prehľad diagnostickej presnosti a terapeutickej účinnosti zákrokov na sakroiliakálnom kĺbe. Pain Physician, 18(5), E713.

Slipman, C. W., Jackson, H. B., Lipetz, J. S., Chan, K. T., Lenrow, D., & Vresilovic, E. J. (2000). Referálne zóny bolesti sakroiliakálneho kĺbu. Archives of physical medicine and rehabilitation, 81(3), 334-338.

Stuge, B., Veierød, M. B., Lærum, E., & Vøllestad, N. (2004). Účinnosť liečebného programu zameraného na špecifické stabilizačné cvičenia pri bolesti panvového pletenca po tehotenstve: dvojročné sledovanie randomizovanej klinickej štúdie.

Tullberg, T., Blomberg, S., Branth, B., & Johnsson, R. (1998). Manipulácia nemení polohu sakroiliakálneho kĺbu: roentgenová stereofotogrametrická analýza. Chrbtica, 23(10), 1124-1128.

Vleeming, A., Schuenke, M. D., Masi, A. T., Carreiro, J. E., Danneels, L., & Willard, F. H. (2012). Sakroiliakálny kĺb: prehľad jeho anatómie, funkcie a potenciálnych klinických dôsledkov. Journal of anatomy, 221(6), 537-567.