Bolesť ramena spojená s rotátorovou manžetou | Diagnostika a liečba
Klinická prezentácia a vyšetrenie
Viac ako 80 % bolestí ramena sa klasifikuje ako bolesti ramena súvisiace s rotátorovou manžetou (Ostör et al. 2005). Podľa klinických usmernení z roku 2022 zahŕňa tendinopatia rotátorovej manžety syndróm subakromiálnej bolesti, bolesť ramena súvisiacu s rotátorovou manžetou, syndróm subakromiálneho impingementu, subakromiálnu burzopatiu, tendinopatiu dlhej hlavy bicepsu a čiastočnú hrúbkovú trhlinu rotátorovej manžety (Lafrance et al. 2022). V tomto článku sa RCRSP považuje za prekrývajúcu sa diagnózu a synonymum pre tendinopatiu rotátorovej manžety.
Aby sa bolesť mohla zaradiť medzi tieto stavy, mala by sa vyskytovať v širokej oblasti deltového svalu a hornej časti ramena. Bolesť súvisí s aktivitou a zhoršuje sa, keď sa človek naťahuje nad hlavu alebo za chrbát. Bolesť v krku, reprodukcia bolesti ramena pri pohyboch krku a distálne neurovaskulárne príznaky znižujú podozrenie. Index podozrenia by mohli zvýšiť skôr zmeny v zamestnaní a účasti - než samotná povaha.
Pri klinickom vyšetrení by nemalo dôjsť k výraznej strate pasívneho rozsahu pohybu, najmä pri vonkajšej rotácii. Známa bolesť by sa mala reprodukovať pri abdukcii a/alebo laterálnej rotácii. Hodnotenie spánku, výživy, alkoholu, fyzickej aktivity a fajčenia by sa malo vykonávať s podporou zmeny, ak je to relevantné (Littlewood et al. 2019).
Ortopedické testy
Väčšina diagnostických testov na rameno je nespoľahlivá alebo nie je validovaná a ich kombinácia je pre klinickú prax málo užitočná(Hegedus et al. 2012). V usmernení pre klinickú prax od Lafranca a jeho kolegov sa však uvádza niekoľko odporúčaní - hoci je potrebná opatrnosť. Tieto sú uvedené v bodoch nižšie.
Na potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy tendinopatie alebo roztrhnutia rotátorovej manžety v celej jej hrúbke použite nasledujúce testy.
Kombinácie na potvrdenie diagnózy:
- Roztrhnutie supraspinátu v celej hrúbke: Jobe/Empty Can + Full Can + External Rotation Lag Sign
- Trhlina infraspinátu v celej hrúbke: Znamienko oneskorenia vonkajšej rotácie
- Trhlina subscapularis v celej hrúbke: Zdvih + brušný lis alebo brušný lis + medvedie objatie
- Tendinopatia rotátorovej manžety/čiastočná trhlina: Test bolestivého oblúka
Testy na vylúčenie diagnózy:
- Celoplošná trhlina supraspinatus, infraspinatus alebo subscapularis: žiadna
- Tendinopatia rotátorovej manžety/čiastočná trhlina: bolestivý oblúkový test alebo Hawkins-Kennedyho test
Ak chcete vykonať tieto testy, pozorne si pozrite nasledujúce videá:
Test Jobe/ test prázdnych plechoviek:
Úplný test plechoviek:
Znak oneskorenia vonkajšej rotácie:
Skúška vzletu:
Test brušného lisu:
Test objatia medveďa:
Bolestivý oblúkový test:
Hawkinsov-Kennedyho test:
Ďalšie ortopedické testy pre RCRSP sú:
Zobrazovanie
Lekárske zobrazovacie vyšetrenie zvyčajne nie je potrebné, s výnimkou prípadov, keď máte počas odberu anamnézy podozrenie na hrozivejšiu patológiu. Mimo tohto vylúčenia výsledky zobrazovania nezmenia nechirurgický manažment v RCRSP(Littlewood et al. 2019).
Zobrazenie môže byť užitočné, keď pacient utrpí úraz ramena, keď existuje podozrenie na trhlinu v celej hrúbke alebo keď nechirurgická liečba neprebieha podľa plánu. Zvážte použitie ultrazvuku namiesto magnetickej rezonancie, pretože je lacnejší, často rýchlejší a má podobné diagnostické vlastnosti pre slzy. Je dôležité prediskutovať s pacientom diagnostické hodnoty a interpretáciu výsledkov zobrazovacích vyšetrení (Lafrance et al. 2022).
Ak váš pacient už absolvoval vyšetrenie magnetickou rezonanciou alebo ultrazvukom, vedzte, že "abnormality" sú normálne aj u bezpríznakových osôb. Uvedomte si to pri interpretácii výsledkov zobrazovania. Teunis et al (2014) to skúmali. Nasledujúci obrázok poskytuje prehľad abnormalít rotátorovej manžety v jednotlivých vekových skupinách.
Diferenciálne diagnózy
- Roztrhnutie rotátorovej manžety v celej hrúbke
- Glenohumerálna osteoartróza
- Bolesť AC kĺbu
- Zmrznuté rameno
- Nestabilita ramena
- Parsonageov-Turnerov syndróm
ROZŠÍRTE SI VEDOMOSTI O PORUCHE ROTÁTOROVEJ MANŽETY - ZADARMO!
Liečba
V usmerneniach sa odporúča nasledujúci postup liečby osôb trpiacich RCRSP:
Vzdelávanie
Ako môžete pacientom vysvetliť, čo sa deje? Mohli by ste im povedať, že ide o problém so svalmi a šľachami ramena. Chýba im sila, kapacita, tolerancia a kondícia, takže sa sťažujú, keď zdvihnete ruku.
Lieky
V prípade liekov je väčšina odporúčaní založená na nepriamych dôkazoch(Lafrance et al. 2022) a kortikosteroidné injekcie môžu krátkodobo znížiť bolesť, ale zvyšujú riziko retearingu a revízie po operácii(Puzzitiello et al. 2019).
Chirurgický zákrok
Ak je potrebná operácia, je možné manžetu opraviť. Je však dôležité vziať do úvahy prognostické faktory spojené so zvýšeným postihnutím po operácii, ako je veľká trhlina, nižšia predoperačná sila, nízke očakávania pacienta, cukrovka, obezita a sedavý spôsob života(Lafrance et al. 2022). Prehľad Cochrane uvádza vysokokvalitné dôkazy proti použitiu dekompresnej operácie pri ochorení rotátorovej manžety(Karjaleinen et al. 2019).
Cvičenie a manuálna terapia
Existujú presvedčivé dôkazy o tom, že cvičebná terapia je vhodným spôsobom liečby RCRSP. Tú možno kombinovať s manuálnou terapiou(Pieters et al. 2020, Franco et al. 2019). Odporúča sa liečebný program trvajúci najmenej 12 týždňov(Lafrance a kol. 2022).
V súčasnosti nie je známa optimálna dávka a ďalšie špecifiká, takže ďalšie rozpracovanie je ťažké(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). V konsenzuálnom vyhlásení Littlewood et al (2019) sa však navrhuje nasledovné:
Pre dosiahnutie čo najlepšej prognózy je nevyhnutné dodržiavať komplexný cvičebný program po dobu najmenej 12 týždňov. Preferovanou liečbou poranení rotátorovej manžety je zaťaženie prostredníctvom progresívneho cvičenia, vrátane kinetického reťazca, a práca do únavy s prijateľnou symptomatickou odozvou. Stačí cvičiť v striedavých dňoch a ťažké zaťaženie alebo plyometria si môžu vyžadovať dve až tri cvičenia týždenne. Zvyčajne postačujú tri cvičenia, ktoré by sa mali týkať osobných funkčných obmedzení. Cvičenie môže vyvolať bolesť, ale malo by sa v ňom pokračovať dovtedy, kým sa príznaky dostatočne neupokoja.
Rázová vlna (ESWT)
Ak ultrazvuk alebo MRI potvrdí kalcifikáciu šliach rotátorovej manžety a pacient je naďalej refraktérny na počiatočnú nechirurgickú liečbu, možno zvážiť rázovú vlnu alebo artroskopický výplach(Lafrance a kol., 2022). Systematický prehľad Cochrane je však v rozpore s tvrdením o rázovej vlne(Surace et al. 2020) a výplach je podporovaný dôkazmi nízkej kvality(Lafrance et al. 2019).
Odkazy
