Syndróm patelofemorálnej bolesti | Diagnostika a liečba pre lekárov

Patellofemorálny bolestivý syndróm (PFPS) sa zvyčajne vzťahuje na bolesť prednej časti kolena, ktorá sa zvyčajne vyskytuje počas činností, ako je beh, drepovanie alebo chôdza hore a dole. Mala by sa však považovať za diagnózu vylúčenia, čo znamená, že diagnóza sa stanoví po vylúčení všetkých ostatných možných ochorení, ako sú menisky, väzivové alebo vnútrokĺbové patológie(Crossley a kol. 2016).

Jednou z hypotéz je abnormálne nastavenie patelofemorálneho kĺbu a morfológia trochleárnej drážky. Následkom toho nemôže patella hladko sledovať pohyb hore a dole, čo môže časom spôsobiť podráždenie kĺbových plôch a spustiť nocicepciu(Crossley a kol. 2016).

Po druhé, svalová slabosť štvorhlavého svalu stehna(Lankhorst a kol. 2012) a hýždí(Rathleff a kol. 2014) sa považujú za potenciálne rizikové faktory spojené s PFPS. Pacienti s PFPS vykazovali o 6-12 % nižšiu silu ako ich zdravé kontroly. Predpokladá sa, že slabá sila a funkcia štvorhlavého svalu stehna ovplyvňuje spôsob, akým sa patella pohybuje v trochleu a ako sa rozkladá zaťaženie v patelofemorálnom kĺbe(Willy a kol. 2016).

Na druhej strane slabé gluteálne svaly môžu zmeniť os nohy, ak stehenná kosť zaujme viac vnútorne otočenú polohu voči holennej kosti, čo opäť zhoršuje plynulý pohyb pately v rámci femorálnej trochey(Willson et al. 2008, Powers 2010).

Biomechanika PFPS však bola spochybnená. Systematické preskúmanie prospektívnych prediktorov, ktoré vykonali Pappas et al (2012), nezistilo žiadnu významnú súvislosť v mnohých navrhovaných antropometrických premenných. Okrem toho Noehren (2007) nezistil žiadny rozdiel vo vnútornej rotácii stehennej kosti v prospektívnej skupine bežcov, u ktorých sa vyvinula PFPS, v porovnaní s tými, u ktorých sa nevyvinula.

Hoci biomechanická súvislosť nemusí byť taká jasná, vyššie uvedené skutočnosti v kombinácii s drastickým zvýšením záťaže (intenzita, frekvencia, trvanie) môžu nakoniec viesť k príznakom.

Epidemiológia

Bolesť predného kolena je jedným z najčastejších problémov, s ktorými sa stretávame v primárnej starostlivosti. Dodnes však neexistujú žiadne správy o skutočnom výskyte PFPS v tejto populácii(Rothermich et al. 2015). U mladých adolescentov štúdie preukázali prevalenciu v rozmedzí 7-28 % a výskyt 9,2 %(Rathleff a kol. 2015, Hall et al. 2015). Štúdie o PFPS u vojenského personálu uvádzajú ročný výskyt 3,8 % u mužov a 6,5 % u regrútov, pričom prevalencia je 12 % u mužov a 15 % u žien(Boling a kol. 2010). V praxi sa typicky stretávame s mladou pacientkou, ktorá sa venuje behu(Glaviano a kol. 2015, Smith et al. 2018).

Klinický obraz a vyšetrenie

Ako bolo uvedené v úvode, pacienti s PFPS zvyčajne opisujú tupú/bolestivú bolesť okolo alebo za patelou, ktorá sa zhoršuje pri aspoň jednej záťažovej aktivite, ako je napríklad drepovanie, chôdza po schodoch, beh, poskakovanie alebo skákanie.

Ďalšie, ale nie nevyhnutne potrebné, sú:

1. Crepitus alebo pocit škrípania v patelofemorálnom kĺbe pri pohyboch ohybu kolena
2. Citlivosť pri palpácii patelárnej facety
3. Malý výpotok
4. Bolesť pri sedení, vstávaní v sede alebo narovnávaní kolena po sedení

Fyzikálne vyšetrenie
Zatiaľ čo Cook a kol. (2010) opisujú tri testovacie klastre pre PFPS, majú len malú diagnostickú hodnotu.
Sú to:

• Retropatelárna bolesť počas kontrakcie štvorhlavého svalu s odporom + bolesť počas drepovania
• Retropatelárna bolesť počas kontrakcie kvadricepsu s odporom + bolesť počas drepu + bolesť počas peripatelárnej palpácie
• Retropatelárna bolesť počas kontrakcie štvorhlavého svalu s odporom + bolesť počas drepu + bolesť počas kľačania

V podstate je otázka na pacienta, či má bolesť prednej časti kolena pri drepe, najlepším doteraz dostupným testom, pretože PFPS sa prejaví u 80 % ľudí s týmto nálezom. Na PFPS sa však treba pozerať ako na diagnózu s vylúčením, čo znamená, že diagnóza sa stanoví po vylúčení všetkých ostatných možných patológií.

Jedným z ortopedických testov, ktorý môže byť užitočný, pretože kopíruje typickú bolesť opísanú počas 30-60° flexie, je test s klesaním:

Na vykonanie testu budete potrebovať dva steppery alebo test môžete vykonať na bežeckom páse s funkciou náklonu. Jeden schod je umiestnený na druhom pod uhlom 20°. Tento uhol môžete určiť pomocou inklinometra v smartfóne. Spodný koniec steppera bol vysoký 20 cm.

Pacient sa postaví na postihnutú nohu na stepper tak, aby prsty boli na spodnom konci steppera. Ipsilaterálnu ruku držia nad veľkým trochanterom a môžu sa dotýkať steny končekom prsta na kontrolu pohybu a na prevenciu strachu.

Potom pacienta požiadame, aby simuloval zostup zo schodov vykročením kontralaterálnou nohou, čo vyvolá flexiu kolena v postihnutom kolene. Toto by sa malo vykonávať len v bezbolestnom rozsahu flexie. Poučte pacienta, aby udržiaval koleno v jednej línii s chodidlom, aby sa zabránilo nadmernému valgozite kolena.

Štúdia Selfeho a kol. (2000) uvádza kritický uhol 61,3° počas testu u zdravých osôb pred stratou kontroly počas krokovania. To by sa mohlo použiť ako referencia na vyhodnotenie účinkov liečby pomocou tohto testu. Prípadne, podobne ako pri iných testoch výkonnosti dolných končatín, môžete použiť index symetrie končatiny medzi postihnutým a nepostihnutým kolenom.

Ďalšie ortopedické testy na posúdenie patelofemorálnej bolesti sú:

• Klaster bolesti bedrového kĺbu (spoločnosti Cook)
• Znak Clarke's Sign

ÚLOHA VMO A KVADROKOPTÉR V PFP

• • Názov*
• • E-mail*

Δ

Liečba

Na liečbu PFPS bolo navrhnutých niekoľko liečebných postupov. V konsenzuálnom vyhlásení z roku 2018 sa opäť uvádza, že liečba cvičením je liečbou voľby(Collins a kol. 2018). Neistota pretrváva v súvislosti s doplnkovými terapiami, ako je akupunktúra alebo manuálna terapia mäkkých tkanív. V skorom až strednodobom horizonte môže patelárna páska umožniť pacientovi vykonávať posilňovacie cvičenia bez bolesti, hoci mechanizmus, ktorým dochádza k potlačeniu bolesti, nie je skôr biomechanický (Barton et al (2015).

Tu sú dve rôzne techniky tejpovania, ktoré môžu pacientovi krátkodobo pomôcť zmierniť bolesť:

Odvtedy sme natočili tri rôzne navrhované cvičebné programy, ktoré sa zameriavajú na bedrový kĺb, koleno alebo ich kombináciu. Výber cvičení, ktoré sa majú zaradiť, zostáva subjektívny a mal by sa prispôsobiť požiadavkám a potrebám pacienta. Začnite s aktivitou alebo pohybom, ktorý spôsobuje bolesť, skúste ho modifikovať a zistiť, či má vplyv na bolesť kolena, a zaraďte posilnenie proximálnych svalov(Lack a kol. 2015).

Liečba PFPS sa musí považovať za multimodálnu a túto skutočnosť najdôslednejšie podporujú viaceré vysokokvalitné hodnotenia. Barton a kol. (2015) zdôrazňujú, že kombinácia vzdelávania a aktívnych intervencií v porovnaní s pasívnymi vykazuje najkonzistentnejšie krátkodobé a dlhodobé výsledky. Kľúčovú úlohu pri liečbe tohto ochorenia zohráva vzdelávanie. Odporúčania sú:

Uistite sa, že pacient rozumie potenciálnym faktorom, ktoré prispievajú k jeho stavu, a možnostiam liečbyPoradiť vhodnú modifikáciu aktivityUpraviť očakávania pacienta týkajúce sa rehabilitáciePodporiť a zdôrazniť dôležitosť účasti na aktívnej rehabilitáciiPodobne ako pri všetkých nadmerných zraneniach je kľúčom k úspechu rehabilitácie riadenie záťaže v biopsychosociálnom rámci. Hoci teda môžete riešiť nedostatky v sile pomocou cieleného cvičebného programu, zlepšiť mechaniku behu a znížiť ďalšie faktory, ako je vysoká úroveň stresu, zlá kvalita spánku, presvedčenie o vyhýbaní sa strachu alebo myšlienky, že bolesť sa rovná poškodeniu, nemali by ste zabúdať, pretože zohrávajú kľúčovú úlohu pri prežívaní bolesti.

Odkazy

Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S., & Morrissey, D. (2015). Sprievodca osvedčenými postupmi konzervatívnej liečby patelofemorálnej bolesti: začlenenie dôkazov úrovne 1 s odborným klinickým zdôvodnením. British journal of sports medicine, 49(14), 923-934.

Ophey, M. J., Bosch, K., Khalfallah, F. Z., Wijnands, A. M., van den Berg, R. B., Bernards, N. T., ... & Tak, I. J. (2019). Poklesový step-down test merajúci maximálny bezbolestný uhol flexie: Spoľahlivý a platný výkonnostný test u pacientov s bolesťou bedrového kĺbu. Fyzikálna terapia v športe, 36, 43-50.

Boling, M. a kol. "Rodové rozdiely vo výskyte a prevalencii syndrómu patelofemorálnej bolesti." Scandinavian journal of medicine & science in sports 20.5 (2010): 725-730.

Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. Vplyv posilňovania kvadricepsov na bolesť, funkciu a kontaktnú plochu patelofemorálneho kĺbu u osôb s bolesťou patelofemorálneho kĺbu. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2012 Feb 1;91(2):98-106.

Cook, Chad a kol. "Diagnostická presnosť a súvislosť nálezov klinických testov spojených so syndrómom patelofemorálnej bolesti s postihnutím." Physiotherapy Canada 62.1 (2010): 17-24.

Crossley, Kay M. a kol. "Konsenzuálne vyhlásenie o patelofemorálnej bolesti z roku 2016 zo 4. medzinárodnej konferencie o výskume patelofemorálnej bolesti, Manchester. Časť 2: odporúčané fyzikálne intervencie (cvičenie, taping, ortézy, ortézy na chodidlo a kombinované intervencie)." Br J Sports Med 50.14 (2016): 844-852.

Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. Je kombinácia retréningu chôdze alebo cvičebného programu s edukáciou lepšia ako samotná edukácia pri liečbe bežcov s patelofemorálnou bolesťou? Randomizované klinické skúšanie. Br J Sports Med. 2018 May 1;52(10):659-66.

Esculier, Jean-Francois, Jean-Sébastien Roy a Laurent Julien Bouyer. "Kontrola a sila dolných končatín u bežcov so syndrómom patelofemorálnej bolesti a bez neho." Chôdza a držanie tela 41.3 (2015): 813-819.

Glaviano, Neal R., et al. "Demografické a epidemiologické trendy v patelofemorálnej bolesti." International journal of sports physical therapy 10.3 (2015): 281.

Hall, Randon a kol. "Súvislosť športovej špecializácie so zvýšeným rizikom vzniku bolesti predného kolena u dospievajúcich športovkýň." Journal of sport rehabilitation 24.1 (2015): 31-35.

Kastelein, M. a kol. "Šesťročná trajektória neúrazových symptómov kolena (vrátane patelofemorálnej bolesti) u adolescentov a mladých dospelých vo všeobecnej praxi: štúdia klinických prediktorov." Br J Sports Med 49.6 (2015): 400-405.

Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. Účinky izolovaného posilňovania abduktorov bedrového kĺbu a vonkajších rotátorov na bolesť, zdravotný stav a silu bedrového kĺbu u žien s patelofemorálnou bolesťou: randomizovaná kontrolovaná štúdia. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jan;42(1):22-9.

LaBella, Cynthia. "Syndróm patelofemorálnej bolesti: hodnotenie a liečba." Primárna starostlivosť: Clinics in Office Practice 31.4 (2004): 977-1003.

Lack, Simon a kol. "Rehabilitácia proximálnych svalov je účinná pri bolesti patelofemorálneho kĺbu: systematický prehľad s metaanalýzou." Br J Sports Med (2015): bjsports-2015.

Lankhorst, Nienke E., Sita MA Bierma-Zeinstra a Marienke Van Middelkoop. "Risk factors for patellofemoral pain syndrome: a systematic review." Journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.2 (2012): 81-A12.

Lenhart, Rachel L., et al. "Vplyv rýchlosti kroku a rozloženia záťaže kvadricepsu na kontaktné tlaky na patelofemorálnu chrupavku počas behu." Journal of biomechanics 48.11 (2015): 2871-2878.

Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, Hodges PW, Vicenzino B. The psychological features of patellofemoral pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2017 May 1;51(9):732-42.

Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RD, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. Účinok dodatočného posilňovania abduktorov bedrového kĺbu a laterálnych rotátorov pri syndróme patelofemorálnej bolesti: randomizovaná kontrolovaná pilotná štúdia. Klinická rehabilitácia. 2008 Dec;22(12):1051-60.

Nakagawa, Theresa H., et al. "Kinematika trupu, panvy, bedrového a kolenného kĺbu, sila bedrového kĺbu a aktivácia gluteálnych svalov počas drepu na jednej nohe u mužov a žien so syndrómom patelofemorálnej bolesti a bez neho." Journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.6 (2012): 491-501.

Noehren, Brian a Irene Davis. "Prospektívna štúdia biomechanických faktorov spojených so syndrómom patelofemorálnej bolesti." Výročné zasadnutie Americkej spoločnosti pre biomechaniku. Palo Alto, CA. 2007.

Pappas, Evangelos a Wing M. Wong-Tom. "Prospektívne prediktory syndrómu patelofemorálnej bolesti: systematický prehľad s metaanalýzou." Športové zdravie 4.2 (2012): 115-120.

Powers, Christopher M. "The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective." Journal of orthopaedic & sports physical therapy 40.2 (2010): 42-51.

Rathleff, Michael Skovdal a kol. "Cvičenie počas školských hodín pridané k vzdelávaniu pacientov zlepšuje výsledky počas 2 rokov u adolescentov s bolesťou kolenného kĺbu: klastrová randomizovaná štúdia." Br J Sports Med 49.6 (2015): 406-412.

Rathleff, M. S. a kol. "Je sila bedrového kĺbu rizikovým faktorom pre patelofemorálnu bolesť? Systematický prehľad a metaanalýza." Br J Sports Med 48.14 (2014): 1088-1088.

Selfe, J. (2000). Analýza pohybu excentrického krokového testu vykonaného 100 zdravými osobami. Fyzioterapia, 86(5), 241-247.

Smith, Benjamin E., et al. "Výskyt a prevalencia patelofemorálnej bolesti: Systematický prehľad a metaanalýza." PloS one 13.1 (2018): e0190892.

Willy, Richard W. a Erik P. Meira. "Súčasné koncepty biomechanických zásahov pri bolesti bedrového kĺbu". International journal of sports physical therapy 11.6 (2016): 877.

Willson, John D. a Irene S. Davis. "Mechanika dolných končatín žien s bolesťou kolenného kĺbu a bez nej pri činnostiach s postupne sa zvyšujúcimi nárokmi na úlohu." Klinická biomechanika 23.2 (2008): 203-211.