Patelárna tendinopatia / skokanské koleno | Diagnostika a liečba

Úvod a epidemiológia

Patelárna tendinopatia je jedným z najčastejších zdrojov bolesti prednej časti kolena a najčastejšie sa vyskytuje u mladých mužov vo veku 15 až 30 rokov. Paradoxne, práve športovci, ktorí dokážu skákať najvyššie a behať najrýchlejšie, sú najviac ohrození patelárnou tendinopatiou. Podľa Cooka a kol. (1997) sa tretina športovcov, ktorí ňou trpeli, nebola schopná vrátiť k športu do 6 mesiacov a neuveriteľných 53 % športovcov s patelárnou tendinopatiou bolo dokonca nútených ukončiť športovú kariéru.

Tendinopatia sa vyvíja kontinuálne, pričom normálne (v prípade nezaťažených kolien) alebo nadmerné zaťaženie (v prípade zaťažených kolien) môže vyvolať reaktívnu tendinopatiu, ktorá iniciuje poškodenie a degeneráciu šliach. Opakované zaťažovanie s nedostatočným odpočinkom môže tiež vyvolať patológiu. Mechanické vlastnosti šľachy sa menia, zvyšuje sa počet tenocytov a drvenej hmoty, čo vedie k opuchu, degradácii matrix a neovaskulárnemu prerastaniu, čím sa šľacha stáva zraniteľnou.

Klinická prezentácia a vyšetrenie

Ak pravidelne sledujete naše videá na YouTube, možno ste už videli naše video o 6 tipoch na diagnostiku tendinopatie dolných končatín. Boli to:

1. Epidemiologické údaje (pozri vyššie)
2. Vysoko lokalizovaná bolesť v oblasti entézy šľachy
3. Chudnutie svalov
4. Značky Hallmark
5. Nástup bolesti 24 hodín po aktivitách s vysokou+rýchlou záťažou
6. Úmerný vzťah medzi záťažou a bolesťou.

V tejto časti uvedieme týchto 6 bodov pre patelárnu šľachu a pozrieme sa na možné diferenciálne diagnózy

Lokalizovaná bolesť:

Kým patelárna tendinopatia sa môže vyskytnúť na dolnom póle pately, môže sa vyskytnúť aj v mieste uloženia šľachy na tibiálnej tuberozite, čo je zriedkavejšie. Ak pacient udáva bolesť pri základni pately, môžete mať podozrenie na tendinopatiu kvadricepsu.

Užitočným testom na potvrdenie patelárnej tendinopatie je test nemocnice Royal London, ktorý má dobrú citlivosť 88 % a špecificitu 98 % na odlíšenie pacientov s patelárnou tendinopatiou od iných zdrojov prednej bolesti kolena.

Na vykonanie testu nahmatajte patelárnu šľachu, či nie je citlivá od proximálnej po distálnu časť, pričom koleno je v úplnej extenzii. Potom opäť palpujte citlivé miesto v 90-stupňovej flexii kolena. Test je pozitívny, ak je bolesť v ohnutej polohe menšia alebo chýba.

V tejto polohe môžete tiež priamo vykonať Hoffov test, aby ste zistili, či je tukový vankúšik zasiahnutý alebo nie. Postup je takmer rovnaký ako pri teste v nemocnici Royal London, len začnete v ohnutej polohe a teraz nahmatáte infrapatelárny tukový vankúšik na citlivosť vľavo a vpravo od patelárnej šľachy. Potom opäť prehmatajte koleno s rovným kolenom. Tento test je tiež pozitívny, ak je bolesť v natiahnutej polohe väčšia ako v ohnutej polohe.

Všimnite si, že podráždenie tukového vankúšika sa zvyčajne prejavuje difúznejšou bolesťou a zvyčajne sa zhoršuje nadmernou extenziou kolena. U mladých športovcov na začiatku puberty musíte mať na pamäti patológie rastovej platničky: Najčastejšou z nich je Osgoodova-Schlatterova choroba, nadmerné poškodenie charakterizované osifikáciou kosti pozdĺž rastovej platničky na tibiálnom tuberkulóze. V najťažšej verzii môže Osgood Schlatter spôsobiť nezrastenú rastovú platničku tibiálnej tuberozity. Sinding Larsen Johannson je ekvivalentom Osgood Schlattera, len teraz je postihnutý vrchol pately.

Veľmi častá diferenciálna diagnóza, a to patelofemorálna bolesť, sa prejavuje difúznou bolesťou kolena a je častejšia u mladých žien s výraznou valgozitou kolena počas drepu. Ak máte pochybnosti, aplikácia pevnej pásky McConnellovou technikou na zníženie kompresie patelárnej kosti a lateralizácie môže potvrdiť PFPS v prípade, že páska má pozitívny účinok. Napokon, difúzna bolesť hlboko v šľache kvadricepsu môže byť spôsobená podráždením suprapatelárneho tukového vankúšika a bolestivé klikanie môže poukazovať na syndróm suprapatelárnej plosky. Oba stavy možno potvrdiť len pomocou zobrazovacích metód.

Chudnutie svalov:

Pri skúmaní ochabnutosti svalov pozorujte štvorhlavý sval a lýtka, či sa v nich vyskytujú svalové objemy a rozdiely, a nahmatajte ich tonus, ktorý je často znížený, ak ich pacienti málo používali.

Značka Hallmark

Charakteristickým znakom patelárnej tendinopatie je bolesť pri sedení s pokrčeným kolenom, napríklad pri dlhšom sedení v aute. Podobne ako pri iných tendinopatiách dolnej končatiny sa patelárna tendinopatia prejavuje typickou bolesťou pri zahrievaní, takže po zahriatí pacienta sa bolesť zmierni.

Nástup bolesti alebo jej zhoršenie 24 hodín po aktivitách s vysokou+rýchlou záťažou

V prípade patelárnej šľachy musíte konkrétne požiadať o zvýšenie objemu, intenzity alebo frekvencie skákania, ktoré viedlo k výskytu príznakov. To sa často stáva aj po dlhšej prestávke. A po druhé, bolesť sa zvyčajne zvýši 24 hodín po aktivitách s vysokou a rýchlou záťažou, teda po nadmernom skákaní.

Proporcionálny vzťah medzi záťažou a bolesťou

Ako pri každej tendinopatii, aj tu sa pri zvýšenej záťaži patelárnej šľachy hľadá nárast bolesti. Dobrým východiskovým provokačným testom môžu byť klesajúce drepy, pri ktorých pacienti s veľmi vysokou záťažou hlásia bolesť už od 30 stupňov flexie.  Potom pokračujte v skákaní na dvoch nohách, skákaní na jednej nohe, maximálnom skákaní a maximálnom skákaní dopredu na vzdialenosť. Veľmi intenzívnym testom je požiadať pacienta, aby sa po behu náhle zastavil na jednej nohe, akoby mal zmeniť smer. Úroveň bolesti sa musí zvyšovať so zvyšujúcou sa náročnosťou, takže ak bol drep s poklesom ohodnotený známkou 3 z 10, skákanie na jednej nohe by malo byť vyššie s najvyšším skóre pri maximálnom skákaní alebo náhlom zastavení z behu.

Ďalším bežným ortopedickým vyšetrením patelárnej tendinopatie je palpácia patelárnej šľachy.

NA ČO SI DÁVAŤ POZOR, ABY STE PREDIŠLI ZRANENIAM HAMSTRINGOV, LÝTOK A KVADRICEPSOV

• • Názov*
• • E-mail*

Δ

Liečba

Pri rehabilitácii tendinopatií sa tradične odporúča excentrické cvičenie. Avšak štúdia Kongsgaarda a kol. (2009) zistili rovnaké výsledky z hľadiska postihnutia a bolesti po 12 týždňoch, keď porovnávali skupinu vykonávajúcu program excentrického klesajúceho drepu s programom ťažkého pomalého odporu u pacientov s patelárnou tendinopatiou. Zaujímavé je, že iba skupina s ťažkým pomalým odporom preukázala zlepšenie patológie a zvýšený obrat kolagénu, a čo je dôležitejšie, 70 % všetkých účastníkov tejto skupiny bolo po 6 mesiacoch spokojných so svojím programom v porovnaní s 22 % v skupine s excentrickým odporom.

Tieto zistenia potvrdzuje systematický prehľad od Malliarasa a kol. (2013), ktorí zistili, že ťažké a pomalé zaťaženie patelárnej šľachy má rovnakú alebo vyššiu úroveň dôkazov ako izolované excentrické zaťaženie.

Ako by teda mohol vyzerať takýto ťažký a pomalý program odporu? Špičkoví výskumníci v oblasti tendinopatie Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam a Ebonie Rio vo svojej práci z webovej stránky 2015 navrhujú nasledujúci štvorstupňový rehabilitačný protokol založený na dôkazoch:

V prvom rade by sa mala použiť modifikácia zaťaženia pri činnostiach s vysokým zaťažením, ktoré zhoršujú bolesť. V prípade športovcov v polovici sezóny by sa mal objem a frekvencia týchto činností znížiť po konzultácii so športovcom a trénerom. Určitá bolesť sa považovala za prijateľnú počas cvičenia a po ňom, ale príznaky mali ustúpiť do 24 hodín po cvičení. Malliaras vo svojej práci použil jedno opakovanie drepu s poklesom na jednej nohe do 90 stupňov flexie kolena alebo maximálneho uhla povoleného bolesťou ako bolestivý test na určenie tolerancie záťaže na dennej báze. Ak sa skóre bolesti pri záťažovom teste vrátilo na východiskovú hodnotu do 24 hodín od aktivity alebo rehabilitačného sedenia, záťaž bola tolerovaná. Ak je bolesť silnejšia, tolerancia záťaže bola prekročená.

Pozrime sa bližšie na jednotlivé fázy rehabilitácie:

Fáza 1 - zníženie bolesti: Izometrické zaťaženie

• 5 opakovaní 45s izometrického cvičenia kvadricepsov stredného rozsahu (30-60° flexia kolena) na jednej nohe pri 70 % MVIC 2-3x denne.
• Odolnosť by sa mala zvyšovať tak rýchlo, ako je to tolerované.
• Španielsky drep
• Riešenie ďalších nedostatkov sily v kinetickom reťazci

Rio a kol. (2015) odštartovali určitý trend, keď vykonali skríženú štúdiu na 6 volejbalistoch s patelárnou tendinopatiou. Ich výsledky boli prekvapujúce, pretože u všetkých hráčov došlo k okamžitému zníženiu bolesti z priemernej hodnoty 7/10 na 0, pričom len jeden zo šiestich hráčov hlásil, že bolesť zostala na úrovni 1 najmenej 45 minút po izometrických kontrakciách. Protokol, ktorý použili, bol 5 sérií so 45-sekundovou kontrakciou na stroji na predlžovanie nôh a úsilím 70 % maximálneho dobrovoľného úsilia. Zistili tiež, že izometria dokázala znížiť kortikálnu inhibíciu a zvýšiť silu o 19 %. Porovnávali izometrickú intervenciu s izotonickou intervenciou a účinky pozorované v izometrickej skupine nebolo možné dosiahnuť v izotonickej skupine:

Tí istí autori vykonali o dva roky neskôr následnú štúdiu v sezóne so skokanmi (Rio a kol. 2017), v ktorom porovnávali izometrický program a izotonický program. V tejto štúdii boli výsledky trochu rôznorodejšie v oboch skupinách s väčším okamžitým znížením bolesti v izometrickej skupine:

Nedávna štúdia Holdena a kol. (2019) sa zaoberal účinkom izometrie aj pri patelárnej tendinopatii a nezistil žiadny analgetický účinok:

Obrázok z Holden et al. (2019)

Vysoké percento žien a relatívne vysoký priemerný vek však nie sú typické pre patelárnu tendinopatiu, ktorá je zvyčajne ochorením mladých skákajúcich mužov. Mohlo sa teda stať, že diagnóza patelárnej tendinopatie nebola v niektorých prípadoch správna. Hoci sa tieto dve štúdie týkali patelárnej tendinopatie, pozrime sa, či môžeme tieto výsledky preniesť aj na iné šľachy.

Fáza 2 - Obnovenie svalového objemu a sily a vyvolanie adaptácie šliach: Izotonické zaťaženie

• Keď sa kvadricepsy dajú zaťažovať izotonicky bez bolesti presahujúcej NRS 3/10, môže sa začať táto fáza.
• Ťažké pomalé odporové aktivity v rozmedzí 10° až 60° flexie kolena na začiatku a progresívne smerom k 90° flexii a nad ňu, ak to bolesť dovolí. Patria sem tlaky na nohy, drepy, hack drepy, delené drepy a kolenné extenzie v sede. Spočiatku cvičte na dvoch nohách a hneď ako to bolesť dovolí, prejdite na cvičenie na jednej nohe. Kongsgaard a spol. používali 3 až 4 série každý druhý deň pri odpore zodpovedajúcom 15RM a postupovali na 6RM. Pokračujte v cvičeniach fázy 1 v dňoch medzi ťažkými pomalými odporovými cvičeniami.

 Fáza 3 - nakladanie s energiou: Zvýšenie tolerancie zaťaženia a zlepšenie výkonu

• Keď sa dosiahne dobrá sila a športovec toleruje záťaž na jednu nohu s približne 150 % telesnej hmotnosti (napríklad 4 série po 8 opakovaní tlakov na jednu nohu), táto fáza sa môže začať, ak sa do 24 hodín po tréningu neobjaví bolesť presahujúca NRS 3/10.
• Začiatkom môže byť obojstranný tlak na nohy so zaťažením 3-násobku telesnej hmotnosti (alebo 1,5-násobku v prípade jednej nohy), pretože pôsobí silou zodpovedajúcou sile, ktorá sa prejavuje pri doskoku z vertikálneho skoku.
• Skokové sekvencie so zastavením, skok a pristátie, zrýchlenie a spomalenie, strihanie a zmeny smeru
• Objem (počet skokov, kontaktov) postupoval pred intenzitou (výška, rýchlosť)
• Vykonávajte každý tretí deň a pokračujte v izometrickom zaťažení a izotonickom zaťažení každý druhý a tretí deň.

Fáza 4 - Návrat k športu

• Odstupňovaný návrat do tréningu a súťaže, kde tréning spočiatku zodpovedá objemu a intenzite cvičení v 3. fáze a postupuje k objemu a intenzite, ktoré si vyžaduje konkrétna športová situácia.
• Udržiavanie cvičení 2. stupňa aspoň dvakrát týždenne a prípadne cvičenia 1. stupňa pred tréningom alebo po ňom.

Uvedomte si, že celý proces rehabilitácie môže byť pomalý a niekedy trvá viac ako 6 mesiacov. Štúdia Bahra a kol. (2014) zistili, že len 46 % športovcov s patelárnou tendinopatiou bolo schopných vrátiť sa k plnému tréningu a boli bez bolesti po excentrickom tréningovom programe počas 12 mesiacov.

Chcete sa dozvedieť viac o liečbe šliach? Potom si pozrite naše články na blogu:

• 6 rizikových faktorov tendinopatie, ktoré by ste mali poznať (č. 5 vás možno prekvapí!)
• Izometria - zázračná zbraň na zníženie bolesti?
• 7 zásadných faktov, ktoré ste nevedeli o šľachách

Odkazy

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). Frekvencia skokov môže prispievať k riziku vzniku skokanského kolena: štúdia interindividuálnych rozdielov a rozdielov medzi pohlaviami v celkovom počte 11 943 skokov zaznamenaných na video počas tréningu a zápasov u mladých elitných volejbalistov. British journal of sports medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Prierezová štúdia 100 športovcov so skokanským kolenom liečených konzervatívne a chirurgicky. Študijná skupina Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. British journal of sports medicine, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Izometrické cvičenie a bolesť pri patelárnej tendinopatii: randomizovaná krížová štúdia. Journal of science and medicine in sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Kortikosteroidné injekcie, excentrický tréning s klesajúcim drepom a ťažký pomalý tréning s odporom pri patelárnej tendinopatii. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patelárna tendinopatia: klinická diagnostika, manažment záťaže a rady pre náročné prípady. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Záťažové programy pri Achillovej a patelárnej tendinopatii: systematický prehľad porovnávajúci klinické výsledky a identifikujúci potenciálne mechanizmy účinnosti. Športová medicína, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Izometrické cvičenie vyvoláva analgéziu a znižuje inhibíciu pri patelárnej tendinopatii. British journal of sports medicine, 49(19), 1277-1283.