Mediálna epikondylalgia / golfový lakeť | Diagnostika a liečba
Mediálna epikondylalgia / golfový lakeť | Diagnostika a liečba
Úvod a epidemiológia
Mediálna epikondylalgia, známejšia ako golfistov lakeť, je tendinopatia spoločného ohýbača zápästia a pronátorového svalu, ktorý má pôvod v mediálnom epikondyle. V porovnaní so svojím "starším bratom" tenisovým lakťom je golfový lakeť 4 až 7-krát menej častý. Štúdia Leacha a kol. (1987) dokonca uvádza, že LE je 7-10-krát častejšia ako mediálna epikondylalgia. V štúdii americkej armády bola miera výskytu golfového lakťa 0,81 na 1000 osobo-rokov(Wolf a kol. 2010).
Predpokladá sa, že mediálna epikondylalgia je dôsledkom nadmerného používania spoločného komplexu šliach flexorov a pronátorov (vrátane pronátora teres, flexora carpi radialis, dlhej dlane, povrchového flexora digitorum a ulnárneho flexora carpi). Nadmerné valgusové napätie sa tiež podieľa na vzniku mediálnej bolesti lakťa(Mishra a kol. 2014).
Termín epikondylitída bol časom spochybnený, pretože histologické štúdie nepreukázali v postihnutom tkanive zápalové bunky (makrofágy, lymfocyty a neutrofily). Tieto štúdie ukázali fibroblastické tkanivo a cievnu inváziu, ktoré viedli k termínu "tendinóza". To skôr definuje degeneratívny proces charakterizovaný množstvom fibroblastov, hyperpláziou ciev a neštruktúrovaným kolagénom (De Smedt et al. 2007)
Klinická prezentácia a vyšetrenie
U pacientov s epikondylalgiou sa najčastejšie vyskytuje bolesť lakťa. Pacienti majú často tendenciu ignorovať skoré príznaky a navštíviť zdravotníckeho pracovníka pomerne neskoro. V anamnéze sa popisuje buď úraz, alebo opakované jednostranné úkony v práci, pri vykonávaní základných životných úkonov alebo pri športe s postupným nástupom bolesti(Orchard a kol. 2011). Bolesť je zvyčajne horšia pri aktivite a zmierňuje sa odpočinkom a môže, ale nemusí vyžarovať po predlaktí pozdĺž ohýbačov zápästia. Okrem toho môžu pacienti pociťovať slabosť v rukách a ťažkosti s prenášaním predmetov(Pitzer a kol. 2014).
Hoci mediálna a laterálna epikondylitída sú podobné, štúdia Pienimäkiho a kol. (2002) porovnávali tieto dva stavy v dvoch chronických skupinách a zistili, že zníženie sily úchopu je menej závažné pri mediálnej epikondylalgii a že bolesť je rozšírenejšia pri laterálnej epikondylalgii.
Vyšetrenie
Pre dôkladné posúdenie a diferenciálnu diagnostiku by sa v oboch prípadoch mala vyšetriť krčná chrbtica, rameno, lakeť a zápästie. Pacienti s mediálnou epikondylalgiou majú citlivosť na začiatku šľachy spoločného flexora a pronátora predlaktia, na mediálnom epikondyle alebo tesne distálne od neho.
V literatúre sú opísané len dva ortopedické testy na posúdenie mediálnej epikondylalgie. Pozrite si nasledujúce videá a naučte sa, ako ich vykonávať:
Druhý test, Polkov test, ktorý opísali Polkinghorn a kol. (2002) zdôrazňuje laterálny epikondyl v prvej fáze testu, ako aj mediálny epikondyl v druhej fáze testu:
POZRITE SI DVA 100% BEZPLATNÉ WEBINÁRE O BOLESTI RAMENA A BOLESTI ZÁPÄSTIA NA LAKŤOVEJ STRANE
Liečba
Keďže literatúra o mediálnej epikondylalgii je nedostatočná, liečebné odporúčania vychádzajú zo všeobecnej literatúry o tendinopatii a z prenosu poznatkov o tenisovom lakti na golfový lakeť. Predovšetkým: Šľachy sa odpočinkom nezlepšia. Zatiaľ čo v prípade reaktívnej tendinopatie sa môžete vyhnúť všeobecnému odpočinku, nezaťažovanie šľachy nikdy nepomôže šľache v štádiu neskorej poruchy alebo degenerácie, pretože ďalej znižuje schopnosť šľachy niesť záťaž. Podľa našich skúseností väčšina pacientov, ktorí sa venujú športom nad hlavou alebo raketovým športom, uvádza zlepšenie bolesti, keď prestanú športovať, ale v skutočnosti pociťujú väčšiu bolesť a postihnutie, keď sa po prestávke opäť pokúsia začať športovať.
Okrem toho nedávny výskum ukázal, že zápal, ktorý sa vyskytuje v šľachách, nie je klasickým zápalom, ktorý sa vyskytuje v iných tkanivách tela. Okrem toho sa v literatúre uvádza, že nie sme schopní zmeniť patologickú časť šľachy. Odtiaľ pochádza výraz "meniť šišku, nie dieru". Z týchto dôvodov nemajú možnosti liečby zamerané na zníženie zápalu alebo na zmenu patologickej časti šľachy zmysel.
Pozrime sa teraz na možný rehabilitačný program, ktorý má zmysel:
Zníženie zaťažujúcich činností s vysokou a rýchlou záťažou:
Podobne ako v prípade iných šliach, aj tu sú hlavnou príčinou preťaženia šliach vysoké a rýchle záťažové aktivity, čo znamená, že šľacha musí rýchlo ukladať a uvoľňovať energiu. Aj preto sa golfový lakeť často vyskytuje u športovcov, ktorí hádžu loptičkou cez hlavu alebo pri raketových športoch, pri ktorých sa využíva elastické pôsobenie šľachy v lakti a zápästí pri hádzaní alebo údere loptičky. Aj keď nie je potrebné zastaviť všetky aktivity s vysokou a rýchlou záťažou, odporúča sa znížiť objem - teda buď frekvenciu, trvanie, alebo opakovania a intenzitu - na takú úroveň, aby sa zhoršenie bolesti u pacienta ustálilo do 24 hodín po ukončení aktivity. Takže v mojom osobnom prípade som znížil počet hraní za týždeň zo 4 na 2 alebo 3 a snažil som sa vyhnúť hraní v po sebe idúcich dňoch. Okrem toho som sa snažil nehrať zápasy, aby som sa vyhol podaniu. Týmto postupom sa mi podarilo prerušiť zostupnú špirálu, v ktorej sa môj lakeť stále zhoršoval, až kým sa bolesť neudržala aspoň na stabilnej úrovni.
Prídavné možnosti
Niektorí pacienti majú pozitívne skúsenosti s použitím ortéz, kineziotapingu, suchej ihly, masáže alebo ľadu. Hoci tieto možnosti možno pridať na základe preferencií pacienta a terapeuta, uvedomte si, že žiadna z týchto možností nezvýši schopnosť šľachy znášať záťaž v strednodobom a dlhodobom horizonte. Podľa mojich osobných skúseností má užívanie ibuprofénu pozitívny krátkodobý účinok na bolesť a stuhnutosť šliach. Literatúra tiež ukázala, že inhibuje expresiu kľúčových proteínov základnej látky pre opuch šliach v preparátoch šliach in vitro. Zároveň nechcete byť viac ako týždeň alebo dva závislí od liekov, ktoré môžu spôsobiť žalúdočné problémy.
Včasná rehabilitácia: Ťažký a pomalý odpor cvičenia
Podobne ako pri iných tendinopatiách sú absolútnym základom rehabilitácie šliach pomalé a ťažké odporové cvičenia. Možnosťou, ako sa zamerať na spoločný pôvod ohýbačov zápästia, sú zhybové cvičenia s činkou s hmotnosťou, ktorú môže pacient pohybovať s únosnou bolesťou, a to v rozsahu 5 až 15 opakovaní. Ak pacient nemá doma činky, môže použiť batoh naplnený závažím alebo fľašu s vodou. Je dôležité dodržiavať kadenciu maximálne 2-3 sekundy nahor a 2-3 sekundy nadol, pretože chceme, aby šľachy boli zaťažované pomaly. Nechajte pacienta vykonať plus alebo mínus 3 sady každý druhý deň. Táto frekvencia je odvodená od Magnussena a kol. z roku 2010, ktorí preukázali, že intenzívne zaťaženie šliach viedlo k čistej degradácii kolagénu až do 36 hodín. Záťaže zahrnuté do tejto štúdie však boli obrovské, napríklad beh na 36 kilometrov. V mojom osobnom prípade dávam prednosť každodennému cvičeniu s činkami v 3 sériách s váhou, s ktorou môžem pohybovať približne 10-krát s únosnou bolesťou. Skúste pre seba alebo svojho pacienta vytvoriť výzvu a v priebehu niekoľkých dní a týždňov zvyšujte počet opakovaní a prípadne aj hmotnosť.
Okrem flexorov zápästia sa chcete zamerať aj na pronátor teres, ktorého šľacha tiež vychádza z mediálneho epikondylu a ktorý je tiež často postihnutý. Pri tomto svale a šľache vykonávame pronáciu s ťažkým predmetom, ako je kladivo, tenisová raketa alebo metla. Odpor môžete zvýšiť pridaním väčšej hmotnosti na metlu. Opäť vykonajte približne 3 série s 5-15 opakovaniami s kadenciou približne 3 sekundy a znesiteľnou bolesťou. Cvik vykonávajte s väčším počtom opakovaní alebo zvyšovaním pákového efektu či hmotnosti.
Zameranie na rameno
Na tomto mieste by sme chceli krátko upozorniť našich kolegov z rehabilitačného centra E3, ktorí našli 2 štúdie Elmabouda a kol. (2016) a Nabil et al. (2019), ktorý ukazuje, že vrcholové krútiace momenty vonkajšej rotácie, extenzie a abdukcie ramena sú u pacientov s tenisovým a golfovým lakťom znížené. Ak ramenné svaly nie sú schopné absorbovať záťaž pri športoch nad hlavou alebo raketových športoch, môže sa záťaž preniesť na distálne kĺby horného kĺbu. Preto by mohlo mať zmysel zaradiť cviky zamerané na vonkajšiu rotáciu ramien, ako sú kladky, abdukčné cviky, ako sú bočné zdvihy, a cviky na extenziu ramien, ako sú pullovery.
Klzné plochy ulnárneho nervuPodľa Donaldsona a kol. (2013) môže byť koexistujúca ulnárna neuritída prítomná až v 50 % prípadov mediálnej epikondylalgie. To znamená, že sa budeme musieť zamerať nielen na šľachy a svaly ohýbačov zápästia a predlaktia, ale aj na lakťový nerv. Kliknutím na informačné tlačidlo v pravom hornom rohu sa dozviete, ako vyšetriť lakťový nerv.
Aby ste sa mohli zamerať na lakťový nerv, môžete vykonať posúvače a napínače lakťového nervu. Odporúčame začať s menej provokujúcimi posuvníkmi a prejsť na napínače hneď, ako pacient posuvníky dobre znáša. Pri domácom vykonávaní posúvača je pacient požiadaný, aby abdukoval rameno, natiahol prsty a zápästie, pronačne predlaktie a ohol lakeť. Potom sa ruka posunie smerom k hlave a zároveň sa hlava a krk posunú na ipsilaterálnu stranu v snahe posunúť lakťový nerv proximálne. Ak chcete ulnárny nerv opäť posunúť distálne, obrátite oba pohyby.
Pri napínaní sa vykonávajú rovnaké pohyby horných končatín, len hlava sa pohybuje kontralaterálne. Počet opakovaní nie je presne stanovený. Všeobecne odporúčame vykonávať približne 10 až 20 opakovaní niekoľkokrát denne.
Chcete sa dozvedieť viac o stavoch lakťa? Potom si pozrite naše články na blogu a recenzie výskumu:
- 7 zásadných faktov, ktoré ste nevedeli o šľachách
- Izometria pri tendinopatii - zázračná zbraň na zníženie bolesti?
Odkazy
Orchard, J. a Kountouris, A. (2011). Manažment tenisového lakťa. Bmj, 342.
