Lumbálny radikulárny syndróm | Diagnostika a liečba

Úvod a epidemiológia

Lumbálny radikulárny syndróm je súhrnný pojem zahŕňajúci radikulárnu bolesť a/alebo príznaky radikulopatie v bedrovej chrbtici a krížovej kosti. Aj keď sa v literatúre synonymicky používajú pojmy "radikulárna bolesť" a "radikulopatia", nie je to to isté. Radikulárna bolesť je definovaná ako "bolesť vyvolaná ektopickými výbojmi pochádzajúcimi z dorzálneho koreňa alebo jeho ganglií". Zdá sa, že najčastejšou príčinou je hernia disku (hernia nucleus pulposus, HNP) a zápal postihnutého nervu, ktorý je rozhodujúcim patofyziologickým procesom. Radikulopatia je ďalšia samostatná jednotka. Je to neurologický stav, pri ktorom je zablokované vedenie pozdĺž miechového nervu alebo jeho koreňov(Bogduk a kol. 2009). To vedie k objektívnym príznakom straty neurologických funkcií, ako je strata zmyslov (hypoestézia alebo anestézia), strata motoriky (paréza alebo atrofia) alebo porucha reflexov (hyporeflexia). Keďže hernie disku sú zďaleka najčastejšou príčinou lumbosakrálnej radikulárnej bolesti (90 %, Koes a kol. 2007), pozrime sa bližšie na fakty a fikciu okolo nich:

Prevalencia hernií disku je najvyššia na úrovniach L4-L5 a L5-S1, kde sa vyskytuje 45 % všetkých prípadov. Je to spôsobené tým, že statické a kinetické sily sú na týchto dvoch úrovniach najvyššie. Okrem toho sa uvádza, že hernie na úrovniach L3-L4 sú menej časté (5 %) a ešte menej časté sú hernie na úrovniach L2-L3 a L1-L2(Schaafstra et al. 2015). V prípade hernie disku medzi L4-L5 je stlačený nervový koreň L5 a v prípade L5-S1 je postihnutý nervový koreň S1. Je to spôsobené tým, že väčšina diskových hernií sa vyskytuje ako mediolaterálne prolapsy:

Epstein a kol. (2002) podrobne skúmali laterálne hernie disku. Podľa autorov predstavujú ďaleko laterálne hernie disku 7-12 % všetkých bedrových hernií disku a zvyčajne ide o voľné fragmenty, ktoré migrovali superolaterálne od pôvodného priestoru disku. Ďaleko laterálna hernia disku stláča nervový koreň, ktorý vystupuje na tej istej úrovni; to je rozdiel od klasickej mediolaterálnej kompresie disku, ktorá postihuje nervový koreň vystupujúci na nižšej úrovni (pozri obrázok vyššie). Najčastejšie sa vyskytujú laterálne hernie disku na úrovni L3-L4 alebo L4-L5 a následne L5-S1.
Pacienti s ďalekou laterálnou herniou disku sú zvyčajne vo veku od 50 do 78 rokov a často uvádzajú extrémnu radikulárnu bolesť spojenú s poškodením ganglií dorzálnych nervových koreňov v laterálnom kompartmente. Bolesť nôh je zvyčajne neustupujúca, zatiaľ čo bolesť chrbta je často minimálna.

Podobne ako v prípade krčnej chrbtice, aj tu môže dôjsť k zachyteniu nervového koreňa medzi hypertrofovanými fazetovými kĺbmi, výhrezom platničky, spondylotickým výbežkom tela stavca alebo kombináciou týchto faktorov. V týchto prípadoch hovoríme o laterálnej stenóze, ktorej sa budeme venovať okrem iného aj v ďalšej časti. Ďalšími menej pravdepodobnými príčinami radikulárnej bolesti môžu byť nádory, synoviálne cysty, infekcia, cievne abnormality alebo spinálna stenóza, ktorým sa budeme venovať v nasledujúcej časti. V časti o skríningu sa dozviete, ako rozpoznať niektoré z týchto varovných signálov.

Klinická prezentácia a vyšetrenie

Príznaky a symptómy

Podobne ako pri iných patologických stavoch, aj pri zvažovaní možnosti lumbosakrálneho radikulárneho syndrómu vás už dôkladná anamnéza môže nasmerovať správnym smerom. Vroomen et al. (2002) hodnotili rôzne položky počas anamnézy pacienta z hľadiska ich presnosti pri diagnostike lumbosakrálneho radikulárneho syndrómu. Zistili, že nasledujúce položky sú diagnostické pre lumbosakrálny radikulárny syndróm spôsobený herniou disku:

Vyšetrenie

Po odobratí anamnézy ste si možno vytvorili hypotézu podľa MKCH (Medzinárodnej klasifikácie chorôb), že váš pacient trpí lumbosakrálnym radikulárnym syndrómom.  Klinickú neistotu potom môžete ďalej znížiť vykonaním fyzikálnych testov, ktoré hypotézy buď vylúčia, alebo potvrdia. Prvá testovacia batéria je zameraná na reprodukciu alebo zmiernenie radikulárnej bolesti a/alebo parestézie:

Špecifickejším testom na potvrdenie prítomnosti lumbosakrálneho radikulárneho syndrómu je skrížená SLR:

Ďalšie ortopedické testy na diagnostiku syndrómu bedrového kĺbu sú:

• Test tetivy
• Skúška hrboľatosti
• SLR s proximálnou a distálnou iniciáciou
• Skúška poklesu s proximálnym a distálnym začiatkom

Počas druhej časti vyšetrenia by ste mali vykonať neurologické vyšetrenie zamerané na prítomnosť a stupeň radikulopatie, pričom by ste mali zhodnotiť hyporeflexiu, hypoestéziu a parézu:

Nasledujúce video o dermatómovom testovaní bolo prevzaté z formulára Americkej asociácie pre poranenia chrbtice (ASIA):

Lee a kol. (2008) zhodnotili literatúru a vytvorili zloženú mapu dermatómov na základe publikovaných údajov z 5 prác, ktoré považovali za experimentálne najspoľahlivejšie. Ich mapy vyzerajú takto:

O spoľahlivosti dermatómových máp sa vedú rozsiahle diskusie. Ak sa chcete o ňom dozvedieť viac, pozrite si naše články na blogu a recenzie výskumu:

• Prečo môžu byť Dermatomapy stále užitočné
• 3 pravdy, ktoré vám univerzita nepovedala o radikulárnom syndróme

Myotómy dolných končatín môžete otestovať podľa nasledujúceho videa:

Uvedomte si, že príčinou úponu nervového koreňa môžu byť aj iné príčiny ako herniovaná platnička. Okrem toho bolesť vyžarujúca do proximálnej časti nohy by mohla byť aj prenesenou bolesťou namiesto radikulárnej bolesti. Ďalšie informácie nájdete v nasledujúcich videách:

• Bolesti bedrového kĺbu vs. Odkázaná bolesť
• Lumbálny radikulárny syndróm vs. Intermitentná neurogénna klaudikácia z bedrovej spinálnej stenózy

5 ZÁKLADNÝCH MOBILIZAČNÝCH/MANIPULAČNÝCH TECHNÍK, KTORÉ BY MAL OVLÁDAŤ KAŽDÝ FYZIOTERAPEUT

• • Názov*
• • E-mail*

Δ

Liečba

Ako vždy, liečba by mala vychádzať z výsledkov anamnézy a vyšetrenia pacienta. Cieľom je zamerať sa na modifikovateľné negatívne prognostické faktory, ktoré možno ovplyvniť liečbou. Faktory, ktoré môžeme priamo pozitívne ovplyvniť, sú vysoká úroveň bolesti, zdravotné postihnutie, rozsah pohybu a znížená pohyblivosť kĺbov. Faktory, ktoré možno ovplyvniť priamo prostredníctvom poradenstva a vzdelávania, ale aj nepriamo prostredníctvom liečby, sú strach z pohybu, katastrofické myslenie a pasívne zvládanie.
Ak si prejdete zoznam prognostických faktorov, uvidíte, že je tam dosť veľa faktorov, ktoré ťažko alebo vôbec nebudeme môcť ovplyvniť. Ak u pacienta dominujú psychosociálne faktory alebo faktory súvisiace s prácou, Zwart a kol. (2021) odporúčajú zvážiť možnosť obrátiť sa na iných zdravotníckych pracovníkov, ako sú psychológovia alebo fyzioterapeuti špecializujúci sa na pracovnú rehabilitáciu.

Čo hovoria dôkazy o účinnej liečbe?
Možno vás to prekvapí, ale dôkazov o účinnosti konzervatívnych možností liečby lumbosakrálneho radikulárneho syndrómu je veľmi málo. Luijsterburg a kol. (2008) zistili, že fyzioterapia nie je účinnejšia ako všeobecná starostlivosť praktického lekára, pokiaľ ide o bolesť a zdravotné postihnutie po 3, 6, 12 a 52 týždňoch. Existovali však náznaky, že fyzioterapia bola obzvlášť účinná, pokiaľ ide o celkový vnímaný účinok u pacientov, ktorí počas prvej konzultácie uvádzali ťažké zdravotné postihnutie. Okrem toho systematický prehľad Fernandeza a kol. (2015) zistil, že cvičenie poskytuje malý, ale v krátkodobom horizonte lepší účinok na bolesť nôh v porovnaní s radami, aby pacienti, ktorí majú bolesti nôh, zostali aktívni. ischias. Tento malý účinok však v dlhodobom horizonte vymizol. Albert a kol. (2012) porovnávali symptómami riadené cvičenia, informácie a rady, ako zostať aktívny, s fiktívnymi cvičeniami s informáciami a radami, ako zostať aktívny. Zistili, že intervenčná skupina mala po 4,8 liečbe klinicky významne lepšie výsledky v porovnaní so zdanlivou skupinou, pokiaľ ide o celkové hodnotenie, funkčný stav, bolesť, stav povolania a klinický nález.

Paatelma et al. (2008) porovnávali ortopedickú manuálnu terapiu, McKenzieho metódu a rady, ako zostať aktívny u pacientov s bolesťami chrbta. Zatiaľ čo všetky tri skupiny sa po 3 mesiacoch zlepšili rovnako, skupina McKenzie dosiahla výrazne lepšie výsledky ako skupina "zostať aktívny", pokiaľ ide o bolesti chrbta, nôh a zdravotné postihnutie po 6 mesiacoch a 1 roku. Medzi manuálnou terapiou a metódou McKenzie nebol zistený žiadny rozdiel.