Vnútorné poškodenie ramena | Diagnostika a liečba

Vnútorný impingement ramena je termín používaný na označenie skupiny príznakov, ktoré sa vyskytujú, keď sa mäkké tkanivá rotátorovej manžety a kĺbového puzdra v ramene stlačia alebo stlačia medzi glenoidom (časť lopatky) a ramennou kosťou. K tomu zvyčajne dochádza, keď je rameno v určitej polohe, napríklad keď je abdukované (oddialené od tela) a externe rotované (otočené smerom von). Líši sa od vonkajšieho impingementu, pri ktorom sa manžeta a burza pritlačia na štruktúry korakoakromiálneho oblúka. O presnej príčine vnútorného impingementu sa stále diskutuje, ale zdá sa, že v určitých polohách ramena ide o normálny jav. Zobrazovacie nálezy pri vnútornom impingemente môžu zahŕňať roztrhnutie manžety v čiastočnej hrúbke, patológiu labrálií a kostné zmeny.

Rozpoznávajú sa dva typy syndrómov vnútorného impingementu: posterosuperiorný impingement a anterosuperiorný (predný) impingement. K posterosuperiornému vnútornému impingementu dochádza, keď sa posterosuperiorná manžeta rotátora, v blízkosti spojenia šliach supra a infraspinatus, dostane do kontaktu s posterosuperiorným glenoidom. Na druhej strane, predný impingement zahŕňa impingement medzi prednou manžetou rotátora a predným glenoidom. Tieto stavy sú charakterizované narážaním mäkkých tkanív rotátorovej manžety a kĺbového puzdra na glenoid alebo medzi glenoidom a ramennou kosťou.

Epidemiológia

Výskyt symptomatického vnútorného impingementu nie je známy vzhľadom na rôznorodosť pridružených patologických lézií, diagnostické ťažkosti a neúplné hlásenie tohto stavu. Bežne sa však pozoruje u mladších pacientov, zvyčajne mladších ako 40 rokov, ktorí sa zúčastňujú na činnostiach vyžadujúcich opakovanú vonkajšiu rotáciu a abdukciu. Hoci sa hádzanie, napríklad pri bejzbale, klasicky spája so symptomatickým vnútorným impingementom, je dôležité poznamenať, že tento stav sa môže vyskytnúť u športovcov aj nešportovcov. Hoci sa tento stav môže vyskytnúť aj u nešportovcov, väčšina osôb so symptomatickým vnútorným impingementom sú vrhači.

Klinický obraz a vyšetrenie

Vnútorný impingement ramena sa môže prejavovať rôznymi príznakmi. Pacienti so symptomatickým vnútorným impingementom často pociťujú chronickú, difúznu bolesť zadnej časti ramena. Táto bolesť sa zvyčajne zhoršuje pri činnostiach, ktoré vyžadujú abdukciu a vonkajšiu rotáciu ramena. U športovcov, ktorí hádžu, môže v priebehu niekoľkých mesiacov dochádzať k postupnému znižovaniu rýchlosti, presnosti a celkovej výkonnosti. Je dôležité poznamenať, že nešportovci môžu uvádzať skôr akútnu bolesť zadnej časti ramena ako chronickú bolesť.

Pacienti s vnútorným impingementom sa môžu sťažovať aj na stuhnutosť ramena alebo potrebu dlhšieho rozcvičenia. Môžu opisovať pokles výkonnosti vrátane straty kontroly alebo zníženia rýchlosti nadhodu. Bolesť zadnej časti ramena, najmä počas neskorej fázy hádzania, je častou sťažnosťou.

Vyšetrenie

Pri fyzikálnom vyšetrení môže byť prítomná citlivosť zadnej línie glenohumerálneho kĺbu. Často sa vyskytuje zvýšená vonkajšia rotácia a znížená vnútorná rotácia ramena, čo sa opisuje ako GIRD. Môžu byť prítomné aj príznaky nestability, ako je cvakanie a subluxácia, hoci koexistencia prednej nestability a symptomatického vnútorného impingementu je menej častá, ako sa doteraz predpokladalo. V nasledujúcom videu vám ukážeme, ako posúdiť GIRD = deficit vnútornej rotácie glenohumerálneho kĺbu:

Je dôležité vylúčiť iné ochorenia, napríklad ochorenie rotátorovej manžety, pretože symptomatický vnútorný impingement môže byť bežnou príčinou poškodenia rotátorovej manžety u mladých športovcov, ktorí športujú nad hlavou. Na správne diagnostikovanie vnútorného impingementu by sa mala vykonať dôkladná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie vrátane palpačného vyšetrenia glenohumerálneho kĺbu a posúdenia rozsahu pohybu.

Existuje niekoľko ortopedických testov, ktoré môžu byť užitočné pri diagnostike vnútorného impingementu ramena. Tieto testy môžu pomôcť pri identifikácii špecifických príznakov a symptómov spojených s týmto ochorením. Je však dôležité poznamenať, že diagnostická presnosť týchto testov sa môže líšiť a na stanovenie ich klinickej hodnoty je potrebný ďalší výskum.
Test, ktorý opísali Meister a kol. (2004) je znak zadného nárazu. Podľa autorov má tento test senzitivitu 75,5 % a špecificitu 85 % pri diagnostike vnútorného impingementu ramena u športovcov s bolesťou zadnej časti ramena. Ak sa brali do úvahy len športovci s nekontaktnými zraneniami (postupný nástup bolesti), senzitivita bola 95 % a špecificita 100 %. V nasledujúcom videu vám ukážeme, ako tento test vykonať:

Okrem toho môžu zobrazovacie vyšetrenia, ako je magnetická rezonancia (MRI) a artrografia, poskytnúť cenné informácie na diagnostiku vnútorného impingementu. Tieto zobrazovacie metódy môžu pomôcť identifikovať špecifické nálezy spojené s vnútorným impingementom, ako sú Bennettove lézie (exostóza posteroinferiorného okraja glenoidu), skleróza väčšej tuberozity, cysty zadnej hlavice humeru, zaoblenie zadného okraja glenoidu a posterosuperiorné trhliny labry.

Je dôležité poznamenať, že diagnostická presnosť týchto testov sa môže líšiť a na stanovenie presnej diagnózy vnútorného impingementu by sa mali používať v spojení s dôkladnou anamnézou, fyzikálnym vyšetrením a zobrazovacími štúdiami.

DVA MÝTY VYVRÁTENÉ A 3 VEDOMOSTNÉ BOMBY ZADARMO

• • Názov*
• • E-mail*

Δ

Liečba

Neoperačná liečba sa zameriava na protokoly odpočinku a strečingu, najmä na zadné puzdro ramena. Intenzívna neoperačná liečba môže zahŕňať úpravu činnosti, odpočinok od hádzania nad hlavou a protizápalové lieky.
Pri vnútornom impingemente ramena zohrávajú v procese liečby kľúčovú úlohu rehabilitačné cvičenia. Podľa Coolsa a kol. (2007) sa rehabilitácia skladá z 3 hlavných pilierov:

Rehabilitácia získanej nestability glenohumerálneho kĺbu

Hlavným cieľom liečby získanej nestability ramena je obnoviť stabilitu, zlepšiť funkciu a zmierniť príznaky. Konkrétne ciele sa môžu líšiť v závislosti od individuálneho stavu a závažnosti nestability. Vo všeobecnosti sa však pri liečbe získanej nestability ramena bežne sledujú tieto ciele:

• Obnovenie svalovej rovnováhy: Cieľom liečby je obnoviť rovnováhu medzi svalmi v okolí ramenného kĺbu, najmä rotátorovou manžetou a stabilizátormi lopatky. Posilnenie týchto svalov pomáha zabezpečiť dynamickú stabilitu ramena a zlepšiť jeho celkovú funkciu.
• Zlepšenie propriocepcie a neuromuskulárnej kontroly: Propriocepcia označuje schopnosť tela vnímať polohu a pohyb jeho častí. Zlepšenie propriocepcie a neuromuskulárnej kontroly ramenného kĺbu je dôležité pre prevenciu ďalších prípadov nestability a zlepšenie celkovej stability kĺbu.
• Zvýšenie rozsahu pohybu: Liečba môže zahŕňať cvičenia a techniky na zlepšenie rozsahu pohybu v ramennom kĺbe, najmä na riešenie akýchkoľvek obmedzení rozsahu pohybu pri vnútornej rotácii, ktoré môžu prispievať k vnútornému impingementu.
• Zníženie bolesti a zápalu: Bolesť a zápal spojené so získanou nestabilitou ramena sa často riešia rôznymi spôsobmi, ako je napríklad ľadová terapia, protizápalové lieky a zmena aktivity.
• Postupný návrat k činnosti: Rehabilitácia sa zameriava na postupné obnovenie požadovaných činností, ako sú šport alebo fyzické aktivity, pričom sa zabezpečí, aby bolo rameno primerane stabilizované a chránené.

Rehabilitácia GIRD

• Spánkový úsek: Spánkový strečing je obľúbeným cvikom na riešenie vnútorného impingementu. Zameriava sa na natiahnutie zadného puzdra ramena. Pri tomto cvičení si ľahnite na bok, pričom postihnuté rameno je položené na spodnej strane. Ohnite lakeť do uhla 90 stupňov a opačnou rukou jemne zatlačte predlaktie smerom k posteli alebo podlahe. Vydržte v strečingu približne 30 sekúnd a niekoľkokrát ho zopakujte.
• Strečing krížom cez telo je cvičenie, ktoré sa bežne odporúča na riešenie deficitu vnútornej rotácie glenohumerálneho kĺbu (GIRD). Ide o techniku uhlového naťahovania, ktorá zahŕňa horizontálnu addukciu ramena. Počas strečingu krížom cez telo sa ruka pohybuje naprieč telom do horizontálnej addukcie. Tento strečing pomáha zamerať sa na vnútorné rotátory ramena a môže pomôcť zlepšiť rozsah pohybu v glenohumerálnom kĺbe.Je dôležité vykonávať oba strečingy opatrne a venovať pozornosť reakcii pacienta. Je povolené naťahovanie v zadnej časti ramena, ale ak pacient pociťuje bolesť v prednej časti ramena, intenzita naťahovania by sa mala znížiť.

Rehabilitácia lopatkovej dyskinézy

Na liečbu lopatkovej dyskinézy sa bežne odporúča niekoľko cvičení. Cieľom týchto cvičení je zlepšiť silu, stabilitu a koordináciu svalov, ktoré kontrolujú pohyb lopatiek. Tu je niekoľko cvičení, ktoré sú často súčasťou komplexného plánu liečby lopatkovej dyskinézy:

• Lopatková retrakcia: Toto cvičenie sa zameriava na posilnenie svalov, ktoré vťahujú lopatku, ako sú stredný a dolný trapéz. Možno ho vykonať tak, že sa postavíte alebo posadíte vzpriamene a stlačíte lopatky k sebe, niekoľko sekúnd podržíte a potom uvoľníte. Toto cvičenie pomáha zlepšiť stabilitu lopatiek a podporuje správne zarovnanie.
• Stláčanie lopatiek: Podobne ako pri vtiahnutí lopatky sa cvičenie na stlačenie lopatky zameriava na svaly, ktoré vtiahnu lopatku. Ide o stláčanie malej lopty alebo uteráka medzi lopatkami pri zachovaní správneho držania tela. Toto cvičenie pomáha aktivovať svaly zodpovedné za stabilitu a kontrolu lopatiek.
• Sklíčka na stenu: Sklzy po stene sú účinné na zlepšenie rotácie lopatky smerom nahor a posilnenie predného svalu serratus. Postavte sa chrbtom k stene, lakte pokrčte v uhle 90 stupňov a dlane smerujú dopredu. Pomaly posúvajte ruky hore po stene, pričom lopatky držte dole a vzadu. Vráťte sa do východiskovej polohy a opakujte. Toto cvičenie pomáha podporovať správny pohyb lopatiek a aktiváciu svalov.
• Cvičenia Y-T-W-L v predklone: Tieto cviky sú zamerané na svaly hornej časti chrbta vrátane trapézov a rombických svalov. Ľahnite si tvárou dolu na podložku alebo lavičku a ruky položte do rôznych polôh tak, aby ste vytvorili písmená Y, T, W a L. Ruky zdvihnite nad zem, pričom stlačte lopatky k sebe, a pred spustením ich niekoľko sekúnd podržte. Tieto cviky pomáhajú posilniť svaly, ktoré sa podieľajú na stabilizácii lopatiek, a zlepšiť držanie tela.

Odkazy

Cools, A. M., Declercq, G., Cagnie, B., Cambier, D., & Witvrouw, E. (2008). Vnútorný impingement u tenistov: usmernenia pre rehabilitáciu. British journal of sports medicine, 42(3), 165-171.

Corpus, K. T., Camp, C. L., Dines, D. M., Altchek, D. W., & Dines, J. S. (2016). Hodnotenie a liečba vnútorného impingementu ramena u športovcov, ktorí športujú nad hlavou. World Journal of Orthopedics, 7(12), 776.

Leschinger, T., Wallraff, C., Müller, D., Hackenbroch, M., Bovenschulte, H., & Siewe, J. (2017). Vnútorný impingement ramena: riziko falošne pozitívnych výsledkov testov pri vonkajšom impingemente? BioMed Research International, 2017.

Meister, K., Buckley, B. a Batts, J. (2004). Príznak zadného impingementu: diagnostika roztrhnutia rotátorovej manžety a zadnej labry sekundárne v dôsledku vnútorného impingementu u športovcov, ktorí športujú nadhmatom. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 33(8), 412-415.

Spiegl, U. J., Warth, R. J., & Millett, P. J. (2014). Symptomatický vnútorný impingement ramena u športovcov, ktorí športujú nad hlavou. Sports medicine and arthroscopy review, 22(2), 120-129.