Glenohumerálna osteoartróza | Diagnostika a liečba

Degeneratívne ochorenie kĺbov osteoartróza (OA) postihuje kĺbovú chrupavku, subchondrálnu a periartikulárnu kosť, ako aj periartikulárne mäkké tkanivá, napríklad väzy, svaly a synoviu. Okrem nepohodlia, stuhnutosti a obmedzenia pohybu spôsobuje OA aj rádiologické abnormality, ako je tvorba osteofytov, periartikulárne cysty a subchondrálna skleróza. Tieto charakteristiky poškodenia glenohumerálneho kĺbu slúžia ako definícia GHOA (Ibounig et al., 2021).

Až 17 % jedincov s bolesťami ramien, čo je populácia pacientov, ktorá sa za posledných 40 rokov strojnásobila, má degeneratívne abnormality glenohumerálneho (GH) kĺbu (Harkness et al., 2005).

Je dôležité poznamenať, že klinické a rádiologické definície OA sa líšia. Rádiologická OA sama o sebe neznamená symptómy. Podobne môže byť OA ako klinická diagnóza sprevádzaná rádiologickými zmenami, ktoré môžu byť mierne, ale aj závažné (Dieppe a Lohmander 2005). Existuje mnoho klasifikácií rádiologickej glenohumerálnej osteoartrózy (GHOA), ktoré nie sú predmetom tohto príspevku.

Patofyziológia

Kým v kosti je ich dostatok, v chrupavke chýbajú nervy aj cievy. Dobrá kĺbová chrupavka znižuje trenie a rozkladá statické a dynamické zaťaženie kĺbov. Matricu chrupavky bohatú na kolagén a proteoglykán udržujú riedko rozptýlené bunky chrupavky. Aby chrupavka mohla naďalej správne fungovať, je kvalita tejto matrice nevyhnutná. Osteoartróza spôsobuje zmeny v kĺbovej chrupavke, ktoré zahŕňajú postupný proteolytický rozpad matrixu a zvýšenú produkciu tých istých alebo mierne odlišných zložiek matrixu chondrocytmi (Heinegård et al, 2004).

Najčastejšou kostnou zmenou pri GHOA je tvorba osteofytov v dôsledku stimulácie chondrocytov a enchondrálnej osifikácie v oblasti prechodu hyalínnej chrupavky a synoviálnej membrány (Kerr a kol., 1995).

Periartikulárne tkanivá ako synovia a subchondrálna kosť sú husto inervované a sú najpravdepodobnejšími zdrojmi nociceptívnych podnetov, zatiaľ čo kĺbová chrupavka je vo všeobecnosti necitlivá (Kidd et al., 2004).

Príznaky, ako je nočná a pokojová bolesť, by mohli byť potenciálne spôsobené zmenenou biomechanikou alebo poškodenou chrupavkou, čo by zvýšilo vnútrokostný tlak v subchondrálnej kosti, ale neexistuje žiadna spoľahlivo preukázaná teória. Na vnímanie bolesti jednotlivcom majú okrem lokálnych anatomických prvkov v kĺbe a jeho okolí vplyv aj lokálne a centrálne dráhy bolesti, ako aj kontextové psychosociálne a socioekonomické faktory. Ako sa občas pozoruje v prípadoch odškodnenia pracovníkov, kde sa žiadosti o odškodnenie často spájajú s horšími výsledkami, kontextové faktory, ako je depresia, úzkosť, mechanizmy zvládania a úroveň vzdelania pacienta, môžu vysvetľovať niektoré z často pozorovaných rozdielov medzi subjektívnymi príznakmi a objektívnymi rádiologickými nálezmi poškodenia kĺbov (Summers et al., 1988, Creamer et al., 1998, Koljonen et al., 2009).

Klinická prezentácia a vyšetrenie

Známe rizikové faktory

Podľa Ibouniga et al (2021) a Michenera et al (2023):

• Vek
• Genetika
• Glenoidná dysplázia
• Obezita (nejasná)
• Nadmerné cvičenie
• Ochabnutosť kĺbov
• Poranenie kĺbov: vykĺbenie, zlomeniny
• Artropatia manžety rotátora
• Režijné stavebné práce
• Bývalí vzpierači a vrhači
• Zápalová artritída
• Avaskulárna nekróza

Klinický obraz

Hlboká bolestivá bolesť kĺbov súvisiaca s aktivitou, zvyčajne v zadnej časti, u starších pacientov; zvyčajne nad 60 rokov, hoci sa môže vyskytnúť aj skôr. Pasívne obmedzenie ROM je dôležitým ukazovateľom GHOA. Môže sa vyskytnúť aj nočná bolesť a bolesť pri odpočinku. Po progresii ochorenia sa môžu objaviť mechanické príznaky, ako je chytanie a blokovanie.

Výsledky klinického vyšetrenia GHOA v počiatočnom štádiu môžu byť nenápadné, ale s postupujúcim ochorením sa stávajú zjavnejšími. Klinické príznaky zahŕňajú obmedzený pasívny rozsah pohybu, najmä vonkajšiu rotáciu, ako aj bolestivosť kĺbovej línie pri palpácii, krepitus a bolesť pri pohybe kĺbu. Artropatia rotátorovej manžety sa môže diagnostikovať, ak sa pri vyšetrení zistí atrofia svalov alebo nahromadenie tekutiny (známe aj ako "príznak tekutiny" alebo "príznak gejzíru", ktorý vzniká, keď synoviálna tekutina z glenohumerálneho kĺbu uniká do subakromiálnej a subdeltoidnej burzy)(Ibounig a kol., 2021).

Diagnóza

Diagnóza sa stanovuje na základe kombinácie klinického obrazu s dôkladnou anamnézou spolu s fyzikálnym vyšetrením a zobrazovacími vyšetreniami(Michener a kol., 2023).

Britská spoločnosť pre lakeť a rameno (British Elbow and Shoulder Society - BESS) navrhla tieto kritériá: bolesť trvajúca viac ako 3 mesiace, žiadna nestabilita, žiadna lokalizovaná bolesť AC kĺbu pri manuálnom vyšetrení, celkové zníženie ROM, najmä pri pasívnej vonkajšej rotácii s ramenom na boku, a röntgenové snímky na potvrdenie diagnózy(Rees a kol., 2021).

Zobrazovanie

Predný alebo axilárny RX je najbežnejšou zobrazovacou technikou, ktorá pomáha diagnostikovať GHOA. MRI môže byť užitočná na vylúčenie diferenciálnych diagnóz uvedených nižšie(Michener a kol., 2023).

Diferenciálne diagnózy

Toto sú bežné sťažnosti, ktoré treba mať na pamäti ako diferenciál:

• Roztrhnutie rotátorovej manžety v celej hrúbke
• Bolesť ramena súvisiaca s rotátorovou manžetou
• Bolesť AC kĺbu
• Zmrznuté rameno
• Nestabilita ramena
• Parsonage Turnerov syndróm
• Osteonekróza
• RA
• Septická artritída
• Kryštálové artropatie
• Akromioklavikulárna OA
• Neoplázia
• Brachiálna plexitída

ROZŠÍRTE SI VEDOMOSTI O PORUCHE ROTÁTOROVEJ MANŽETY - ZADARMO!

• • Názov*
• • E-mail*

Δ

Liečba

Lieky

Silné dôkazy podporujú časté podávanie perorálneho paracetamolu na zníženie bolesti súvisiacej s osteoartrózou vo všeobecnosti(Bijlsma a kol., 2002). Je bez rizika a má nízky výskyt vedľajších účinkov. Keďže nesteroidné protizápalové lieky zmierňujú bolesť spôsobenú zápalom a synovitídou, ukázalo sa, že sú prospešné aj pri liečbe osteoartrózy vo všeobecnosti. Vzhľadom na ich veľký profil vedľajších účinkov sa však neodporúčajú ako liečba prvej voľby(Seed et al., 2009). Podobne ako v tomto prípade sa analgézia založená na opiátoch neodporúča používať dlhodobo kvôli nepriaznivému profilu vplyvu a riziku závislosti, aj keď sa preukázalo, že je účinná na zníženie bolesti(Jawad et al., 2005).

Kortikosteroidné injekcie

Neexistujú dôkazy, ktoré by podporovali rutinné používanie kortikosteroidných injekcií(Gross et al., 2013).

Blokáda supraskapulárneho nervu

Aferentné vlákna supraskapulárneho nervu môžu byť zachytené poškodenými tkanivami alebo sa môžu stať precitlivenými v dôsledku pretrvávajúcej, neriešenej bolesti u pacientov s chronickými ťažkosťami v oblasti ramena. Viacerí lekári využívajú blokádu supraskapulárneho nervu (SSNB) na liečbu akútnych aj pretrvávajúcich ťažkostí v ramene(Chang et al., 2016).

Chirurgický zákrok

Na liečbu GHOA existujú rôzne chirurgické techniky. Najbežnejšie z nich sú uvedené nižšie.

Artroskopia

Odstránenie voľného telesa, resekcia osteofytov, debridement chondrálnych plátov alebo degeneratívneho tkaniva, uvoľnenie kapsuly, tenotómia alebo tenodéza bicepsu, subakromiálna dekompresia a výplach kĺbu patria medzi postupy, ktoré tu môžu byť zahrnuté. Jedna alebo viacero z týchto techník sa môže použiť u mladších pacientov, u ktorých nie je vhodná kĺbová artroplastika.

Vzhľadom na množstvo použitých techník je ťažké vyvodiť závery o účinnosti postupov.

Polovičná artroplastika

Hemiartroplastika je chirurgický zákrok, pri ktorom sa poškodená hlavička ramennej kosti nahradí protetickým implantátom, pričom sa zachováva prirodzené glenoidné puzdro pacienta. Táto technika sa často používa pri zlomeninách proximálneho humeru, avšak reverzná totálna artroplastika ramena môže mať v porovnaní s ňou lepšie výsledky(Shukla et al., 2016, Ferrel et al., 2017).

Obnova hlavice humeru

Poškodený povrch hlavice ramennej kosti sa nahradí hladkým protetickým implantátom, ktorý zachová čo najviac zdravej kosti a zároveň obnoví funkciu ramenného kĺbu. Podľa Soudyho a kol. (2017) sú výsledky tejto techniky priaznivé.

Anatomická totálna artroplastika ramena

Pri tejto technike sa na glenoid a hlavicu ramennej kosti umiestni protéza, čím sa vytvorí umelý kĺbový povrch. Táto operačná technika prináša dobré výsledky z hľadiska funkcie a bolesti(Flurin et al., 2013).

Reverzná totálna artroplastika ramena

Chirurgický zákrok, pri ktorom sa poškodený ramenný kĺb nahradí protetickým implantátom, v ktorom sú vymenené komponenty guľôčky a puzdra, čo umožňuje deltovému svalu kompenzovať stratu funkcie rotátorovej manžety a obnoviť pohyblivosť ramena. Táto technika sa preto často používa pri závažnej poruche funkcie rotátorovej manžety. Tento postup je pomerne dobre porovnateľný s funkčnými a bolestivými výsledkami anatomických totálnych artroplastík ramena(Burden et al., 2021; Flurin et al., 2013).

Konzervatívna starostlivosť

Hoci je opísaných mnoho chirurgických možností, systematický prehľad Cochrane, ktorý skúmal niekoľko techník (totálna artroplastika ramena, hemiartroplastika, artroskopický debridement, interpozičná artroplastika a oprava chrupavky/implantát), dospel k záveru, že nie je známe, či chirurgická liečba GHOA prináša výhody oproti bežnej starostlivosti alebo nechirurgickej liečbe(Singh et al., 2011).

Účinnosť fyzikálnej terapie ako samostatnej liečby sa neskúmala v žiadnej štúdii. V štúdii Guo a kol. (2016), do ktorej bolo zapojených 129 pacientov vo veku 65 rokov a starších, sa v rámci multimodálnej liečebnej stratégie pozorovalo trvalé zlepšenie bolesti a funkcie po 3 rokoch sledovania.

Odkazy

Harkness, E. F., MacFarlane, G. J., Silman, A. J., & McBeth, J. (2005). Je bolesť pohybového aparátu v súčasnosti častejšia ako pred 40 rokmi? Dve populačné prierezové štúdie. Rheumatology, 44(7), 890-895.

Ibounig, T., Simons, T., Launonen, A., & Paavola, M. (2021). Glenohumerálna osteoartróza: prehľad etiológie a diagnostiky. Scandinavian Journal of Surgery, 110(3), 441-451.

Dieppe, P. A., & Lohmander, L. S. (2005). Patogenéza a liečba bolesti pri osteoartróze. The Lancet, 365(9463), 965-973.

Rees, J. L., Kulkarni, R., Rangan, A., Jaggi, A., Brownson, P., Thomas, M., Clark, D., Jenkins, P., Candal-Couto, J., Shahane, S., Peach, C., Falworth, M., Drew, S., Trusler, J., Turner, P., & Molloy, A. (2021). Bolesti ramena Diagnostika, liečba a odporúčania pre primárnu, komunitnú a intermediárnu starostlivosť. Rameno a lakeť, 13(1), 5-11.

Heinegård D, Bayliss M, Lorenzo P. Biochémia a metabolizmus normálnej a osteoartritickej chrupavky. V: Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS, eds. Osteoartróza, 2. vydanie. Oxford: Oxford University Press, 2003: 73-82.

Summers MN, Haley WE, Reveille JD et al: Rádiografické hodnotenie a psychologické premenné ako prediktory bolesti a funkčného poškodenia pri osteoartróze kolena alebo bedrového kĺbu. Arthritis Rheum 1988; 31(2): 204-209. 10.

Creamer P, Hochberg MC: Vzťah medzi psychosociálnymi premennými a hlásením bolesti pri osteoartróze kolena. Arthritis Care Res 1998; 11(1): 60-65. 11.

Koljonen P, Chong C, Yip D: Rozdiel vo výsledkoch operácií ramena medzi populáciami, ktoré dostávajú odškodnenie od zamestnancov, a tými, ktoré ho nedostávajú. Int Orthop 2009; 33(2): 315-320.

Kidd BL, Photiou A, Inglis JJ. Úloha zápalových mediátorov pri nocicepcii a bolesti pri artritíde. Novartis Found Symp 2004; 260: 122-33; diskusia 133-38, 277-79.

Kerr, R., Resnick, D., Pineda, C., & Haghighi, P. (1985). Osteoartróza glenohumerálneho kĺbu: rádiologicko-patologická štúdia. AJR. American journal of roentgenology, 144(5), 967-972. 

Bijlsma, Johannes W.J. Analgézia a pacient s osteoartrózou. American Journal of Therapeutics 9(3):p 189-197, máj 2002. 

Seed, S. M., Dunican, K. C., & Lynch, A. M. (2009). Osteoartróza: prehľad možností liečby. Geriatria, 64(10), 20-29.

Michener, L. A., Heitzman, J., Abbruzzese, L. D., Bondoc, S. L., Bowne, K., Henning, P. T., Kosakowski, H., Leggin, B. G., Lucado, A. M., & Seitz, A. L. (2023). Fyzikálny terapeut pri osteoartróze glenohumerálneho kĺbu: Usmernenie pre klinickú prax od Americkej asociácie fyzikálnej terapie. Fyzikálna terapia, pzad041. Predbežná online publikácia. 

Jawad AS. Analgetiká a osteoartróza: odrážajú sa usmernenia pre liečbu v klinickej praxi? Am J Ther 2005; 12: 98-103.

Gross C, Dhawan A, Harwood D, Gochanour E, Romeo A. Injekcie glenohumerálneho kĺbu: prehľad. Športové zdravie 2013; 5: 153-9

Chang, K. V., Hung, C. Y., Wu, W. T., Han, D. S., Yang, R. S., & Lin, C. P. (2016). Porovnanie účinnosti blokády supraskapulárneho nervu s fyzikálnou terapiou, placebom a intraartikulárnou injekciou pri liečbe chronickej bolesti ramena: Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií. Archives of physical medicine and rehabilitation, 97(8), 1366-1380. 

Flurin, P. H., Marczuk, Y., Janout, M., Wright, T. W., Zuckerman, J., & Roche, C. P. (2013). Porovnanie výsledkov pri anatomickej a reverznej totálnej artroplastike ramena. Bulletin nemocnice pre choroby kĺbov (2013), 71 Suppl 2, 101-107.

Burden, E. G., Batten, T. J., Smith, C. D., & Evans, J. P. (2021). Reverzná totálna artroplastika ramena. The Bone & Joint Journal, 103-B(5), 813-821. 

Soudy, K., Szymanski, C., Lalanne, C., Bourgault, C., Thiounn, A., Cotten, A., & Maynou, C. (2017). Výsledky a obmedzenia resurfacingu hlavice humeru: 105 prípadov pri priemernom sledovaní 5 rokov. Ortopédia a traumatológia, chirurgia a výskum : OTSR, 103(3), 415-420. 

Shukla, D. R., McAnany, S., Kim, J., Overley, S., & Parsons, B. O. (2016). Hemiartroplastika verzus reverzná artroplastika ramena pri liečbe zlomenín proximálneho humeru: metaanalýza. Journal of shoulder and elbow surgery, 25(2), 330-340. 

Ferrel, Jason R. MD; Trinh, Thai Q. MD; Fischer, Richard A. MD. Reverzná totálna artroplastika ramena verzus hemiartroplastika pri zlomeninách proximálneho ramena: Systematický prehľad. Journal of Orthopaedic Trauma 29(1):p 60-68, január 2015.

Singh, J. A., Sperling, J., Buchbinder, R., & McMaken, K. (2011). Chirurgická liečba osteoartrózy ramena: systematický prehľad Cochrane. The Journal of rheumatology, 38(4), 598-605. 

Guo, J. J., Wu, K., Guan, H., Zhang, L., Ji, C., Yang, H., & Tang, T. (2016). Trojročné sledovanie konzervatívnej liečby osteoartrózy ramena u starších pacientov. Orthopedics, 39(4), e634-e641.