Cervikogénna bolesť hlavy | Diagnostika a liečba pre lekárov
Cervikogénna bolesť hlavy | Diagnostika a liečba pre lekárov
Úvod a epidemiológia
Bolesti hlavy sa môžu prejavovať samostatne, ale sú tiež veľmi častým príznakom u pacientov s bolesťami krku, keďže viac ako 60 % pacientov s primárnou bolesťou krku uvádza, že majú súbežné epizódy bolesti krku. Preto je nevyhnutné zistiť, akým druhom bolesti hlavy pacient trpí.
Na začiatok rozlišujme medzi primárnymi a sekundárnymi typmi bolesti hlavy. Čo to však znamená? Jednoducho povedané, primárne bolesti hlavy sú "samotnou chorobou", zatiaľ čo pri sekundárnych bolestiach hlavy je bolesť hlavy príznakom iného ochorenia. Primárnymi bolesťami hlavy by teda boli migrény, bolesti hlavy tenzného typu a klastrové bolesti hlavy. Bolesti hlavy sekundárneho typu sú bolesti hlavy spôsobené nádormi, krvácaním, inými úrazmi, dysfunkciou TMJ, predávkovaním látkami alebo bolesťami krku. Cervikogénna bolesť hlavy.
Teraz sa bližšie pozrieme na cervikogénnu bolesť hlavy, ktorá je sekundárnym typom bolesti hlavy.
Epidemiológia
Nasledujúci obrázok znázorňuje výskyt bolesti hlavy na rôznych kontinentoch sveta:
Iné štúdie o prevalencii CGH uvádzajú rozsah prevalencie medzi 0,17 - 4,1 %(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad et al. 2008).
Ako však môže krk prenášať bolesť do hlavy?
V prípade prenesenej bolesti je bolesť vnímaná v inej oblasti ako v mieste bolestivého podnetu. Tlak alebo záťaž na miesto, kde pociťujete bolesť, teda zvyčajne nevedie k zvýšeniu intenzity bolesti. Avšak tlak alebo záťaž na miesto senzibilizovaných nociceptorov vedie k zvýšeniu intenzity bolesti v referenčnej oblasti. V prípade cervikogénnej bolesti hlavy vedie nocicepcia v štruktúrach krku k prenesenej bolesti hlavy.
Ak sa budeme riadiť teóriou konvergencie a projekcie uvedenou v našom inom videu, potrebujeme najprv štruktúru zodpovednú za nocicepciu vo vysokej krčnej oblasti, ktorá má nízku hustotu nociceptívnej aferentnej inervácie. Zvyčajne ide o štruktúry, ktoré ležia hlboko, ako sú napríklad facetové kĺby vrátane ich kĺbových puzdier na C2/C3 alebo alárne väzy siahajúce od dens C2 až po zátylok. Aferentná inervácia týchto štruktúr sa zbieha do neurónu druhého rádu v dorzálnom rohu vo výške C1/C2.
Naša tvár má zároveň veľmi vysokú hustotu aferentnej nociceptívnej inervácie a dostáva senzorickú inerváciu z lebečného nervu číslo 5 - trojklanného nervu. Trojklanný nerv sa zase zbieha do neurónu druhého rádu v jadre trojklanného nervu, ktoré je najväčším jadrom lebečného nervu. Tiahne sa od stredného mozgu, cez pons a dreň do miechy až po C1/C2. Inervácia trojklanného nervu a inervácia hlbokých štruktúr hornej krčnej chrbtice sa teda zbiehajú do toho istého spinálneho segmentu.
Keď sa teda aferentný nociceptívny podnet z krku dostane do neurónu druhého rádu v dorzálnom rohu v segmente C1/C2 a nakoniec sa dostane do somatosenzorickej kôry, táto časť mozgu musí zistiť pôvod podnetu. V tomto prípade mozog urobí projekčnú chybu a rozhodne, že nociceptívny podnet musí prichádzať z oblasti s vyššou nociceptívnou aferentnou inerváciou, ktorou je tvár, a nie zo slabo inervovanej hornej krčnej oblasti. Inými slovami, mozog premieta bolesť do prednej orbitálnej oblasti hlavy.
Ak je celá tvár inervovaná trojklanným nervom, prečo pociťujeme bolesti hlavy len v čelno-orbitálnej oblasti a nie v tvári a čeľusti? Trojklanný nerv sa delí na 3 rôzne vetvy, ktorými sú:
- Očný nerv, ktorý okrem iného zásobuje pokožku hlavy, čelo a orbitálnu oblasť
- Čelný nerv, ktorý okrem iného zásobuje líce, hornú peru a horné zuby.
- Mandibulárny nerv, ktorý zásobuje dolnú peru, bradu a čeľusť až po spánkovú oblasť
Keď tieto 3 nervové vetvy dosiahnu jadro trojklanného nervu, sú obrátené. Nezabudnite, že jadro trojklanného nervu je veľké a pozostáva z troch rôznych častí. Mandibulárny a maxilárny nerv sa zbiehajú do pars oralis a pars interpolaris jadra trojklanného nervu, ktoré nedosahujú až tak ďaleko kaudálne ako miecha. Iba očný nerv sa zbieha do pars caudalis jadra trojklanného nervu, ktorý sa nachádza v mieche vo výške C1/C2, presne tam, kde sa zbiehajú aferenty zo štruktúr v hornej časti krčnej chrbtice.
Je dôležité spomenúť, že hovoríme o jednostranne inervovaných štruktúrach krku a tváre. Takže napríklad bolesť prenesená zo štruktúr krku na pravej strane bude vždy viesť k bolesti hlavy na pravej strane a ľavá strana bude odkazovať na ľavú stranu.
Klinický obraz a vyšetrenie
Aby sa bolesť hlavy kvalifikovala ako cervikogénna bolesť hlavy, musí spĺňať určité kritériá(ICHD-III):
V prvom rade bude existovať klinický, laboratórny alebo zobrazovací dôkaz o poruche alebo lézii v krčnej oblasti, o ktorej je známe, že môže spôsobovať bolesti hlavy, ako sú napríklad facetové kĺby alebo určité svaly.
Okrem toho musia platiť aspoň dve z nasledujúcich kritérií:
- Bolesť hlavy sa objavila po vzniku poruchy alebo poškodenia krčnej chrbtice. Pacienti teda počas anamnézy pravdepodobne opíšu úraz.
- Bolesť hlavy sa zlepšuje alebo ustupuje súčasne so zlepšením a/alebo ustúpením poruchy alebo lézie krčnej chrbtice
- Rozsah pohybu krčnej chrbtice je znížený, bolesť je závislá od pohybu/polohy a bolesť hlavy sa výrazne zhoršuje pri provokačnom testovaní. Napríklad znížená rotácia hornej časti krčnej chrbtice, ktorá sa hodnotí testom rotácie vo flexii, môže súvisieť s cervikogénnou bolesťou hlavy.
- Bolesť hlavy sa zruší po diagnostickej blokáde krčnej štruktúry alebo jej nervového zásobenia
Popri kritériách ICDH-III Sjaastad et al. (2008) navrhli nasledujúce kritériá na klasifikáciu bolesti hlavy ako cervikogénnej:
- Provokácia: nefyziologické polohy krku
- Provokácia zvonka, krk
- Znížený rozsah pohybu v krku (deficit ≥ 10 stupňov)
- Bolesť ramena ipsilaterálne
- Bolesť ramena, ipsilaterálna
- Jednostranná bolesť hlavy (bez bočného posunu)
- Začiatok vzadu na krku/okcipitálnej oblasti
Vyšetrenie
V porovnaní so zdravými kontrolami sa priemerný pacient s cervikogénnymi bolesťami hlavy líši pri provokácii, rozsahu pohybu krčnej chrbtice (vrátane testu flexie a rotácie) a výdrži krčných svalov.
Cieľom provokačných testov je obnoviť pacientovi známu bolesť. Takto môžete potvrdiť lokalizáciu nocicepcie v krčných štruktúrach, ktorá môže viesť k prenesenej bolesti do hlavy. Cervikogénnu bolesť hlavy možno vyvolať nasledujúcou technikou:
Pasívne hodnotenie kvantity a kvality segmentálneho medzistavcového pohybu, známe aj ako palpácia pohybu, je súčasťou diagnostickej klinickej expertízy manuálnych lekárov, ktorá slúži na rozhodovanie o terapeutickej stratégii pre pacientov s bolesťami chrbtice.
Hypomobilita indikuje mobilizačné zásahy, zatiaľ čo hypermobilita si vyžaduje stabilizačný prístup. Systematický prehľad, ktorý vypracoval van Trijffel a kol. (2005) hodnotili spoľahlivosť pasívneho segmentálneho hodnotenia krčnej chrbtice a zistili, že celková spoľahlivosť je slabá až dostatočná. V prípade segmentov C1/C2 a C2/C3 sa však dôsledne dosiahla aspoň primeraná spoľahlivosť. Z tohto dôvodu pripisujeme tomuto vyšetreniu strednú klinickú hodnotu.
Aby ste mohli vykonať regionálne hodnotenie rozsahu pohybu pre ohyb hornej krčnej chrbtice stavcov C0 až C3, nechajte pacienta sedieť vzpriamene na okraji lavice alebo na stoličke, pričom výška lavice by mala byť nastavená tak, aby hlava pacienta bola v rovnakej výške ako vaše brucho.
Najprv fixujte spinózny výbežok C3 kľúčovým úchopom do ventrokraniálneho smeru. Uvedomte si, že v dôsledku väzivových spojení hornej krčnej chrbtice je to naopak ako v iných častiach chrbtice.
Potom položte pracovnú ruku nízko na pacientovo zátylie a hlavu pacienta fixujte medzi pracovnou rukou a hrudníkom. Teraz vykonajte maximálny heteronymný 3D pohyb s rovnakými zložkami flexie, kontralaterálnej laterálnej flexie a ipsilaterálnej rotácie.
Pri regionálnom hodnotení extenzie hornej krčnej chrbtice zmeňte fixáciu C3 do ventrokaudálneho smeru a položte pracovnú ruku vyššie na pacienta na zátylku. Potom vykonajte maximálny heteronymný 3D pohyb s rovnakými zložkami extenzie, kontralaterálnej laterálnej flexie a ipsilaterálnej rotácie.
Oba pohyby sa posudzujú podľa odporu počas pohybu a na konci rozsahu, rozsahu pohybu, ako aj možnej provokácie bolesti v porovnaní s druhou stranou.
Pri hodnotení hornej časti krčnej chrbtice si treba uvedomiť, že obmedzenie na C2/C3 môže ovplyvniť pohyb vyšších segmentov, preto sa musí najprv posúdiť C2/C3. Obmedzenie C0/C1 môže obmedziť pohyb C1/C2. Z tohto dôvodu začneme najprv so segmentálnym hodnotením C0/C1.
Najprv fixujte pacientov spinózny výbežok C2 kľúčovým úchopom. Potom položte hypothenar eminence na mastoidný výbežok pacienta na kontralaterálnej strane a fixujte hlavu pacienta hrudníkom. Potom otáčajte hlavou pacienta, kým nepocítite odpor.
Na posúdenie pohybu v C0/C1 vykonajte pohyb bočnej flexie na kontralaterálnu stranu spojeným pohybom medzi pracovnou rukou a hrudníkom. Pohyb musí prebiehať okolo sagitálnej osi cez nos pacienta. Okrem toho môžete určiť, či obmedzenie leží na kontralaterálnom alebo ipsilaterálnom kondyle okciputu, aby ste vyslovili pohyb smerom nadol kontralaterálneho kondylu C0 (kondylu na strane vašej pracovnej ruky) a vykonali rovnaký pohyb laterálnej flexie s C0/C1 v extenzii.
Na vyslovenie vzpriamujúceho pohybu ipsilaterálneho kondylu C0 (strana hrudníka) vykonajte rovnaký bočný pohyb s C0/C1 vo flexii.
Pri hodnotení C1/C2 zachovajte fixáciu a posúvajte hypothenárnu eminenciu pracovnej ruky smerom nadol ku kontralaterálnemu oblúku C1. Hlava pacienta je v neutrálnej polohe a nedochádza k bočnej flexii. Potom sa maximálne otočte a zhodnoťte konečný pocit. Oba pohyby sa posudzujú na základe odporu počas pohybu, pocitu na konci, ako aj možnej provokácie bolesti v porovnaní s druhou stranou.
Rozsah pohybu hornej krčnej chrbtice v smere rotácie možno spoľahlivo a presne posúdiť pomocou testu flexie a rotácie(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Tento test - ak je pozitívny - vám môže naznačiť obmedzenú rotáciu na segmentoch C1/C2. Na druhej strane, hypomobilita na C0/C1 alebo C2/C3 môže viesť k tomuto obmedzeniu rotácie na C1/C2.Takže v prípade pozitívneho testu musíme ešte vykonať hodnotenie medzistavcovej pohyblivosti všetkých horných krčných segmentov, aby sme našli dysfunkčný segment.
Hoci nie sú uvedené žiadne jasné hraničné hodnoty, čas výkonu môže naznačovať výdrž ohýbačov krku:
100% bezplatný program na domáce cvičenie pri bolestiach hlavy
