Krčná spondylotická myelopatia (CMS) | Diagnostika a liečba

Úvod a epidemiológia

Cervikálna spondylotická myelopatia (CSM) je neurologické ochorenie, ktoré je hlavnou príčinou poranenia miechy u dospelých. Zjednodušene povedané, ide o stlačenie alebo poškodenie miechy na krku, predovšetkým v dôsledku prirodzeného procesu starnutia, ktorý postihuje krčné stavce. Pojem "myelopatia" pochádza z gréckych slov "myelon", čo znamená "miecha", a "pathos", čo znamená "choroba".

Epidemiologické štúdie poskytli cenné poznatky o CSM. Northover a kol. (2012) vykonali observačnú štúdiu, ktorej sa zúčastnilo 41 pacientov, a ich zistenia odhalili pomer mužov a žien 2,7:1, pričom priemerný vek v čase diagnózy bol 63,8 roka. Zistilo sa, že CSM zvyčajne postihuje viacero segmentov krčnej chrbtice, pričom najčastejšie je postihnutá úroveň C5/C6.

Okrem toho Aizawa a kol. (2016) vykonali štúdiu operácií chrbtice vykonaných v rokoch 1998 až 2012. Zistili, že 19,8 % týchto operácií súviselo s krčnou myelopatiou, čo poukazuje na rozšírenosť tohto ochorenia v širšom kontexte zdravia chrbtice. V ich výskume sa významne vyskytovali aj iné problémy chrbtice, ako napríklad stenóza bedrového kanála (35,9 %) a hernia bedrovej platničky (27,7 %).

CSM je komplexný zdravotný stav s multifaktoriálnou patofyziológiou, ktorá zahŕňa štrukturálne zmeny v krčnej chrbtici. Na jej vývoji a progresii sa podieľa niekoľko kľúčových faktorov:

Rizikové faktory:

1. Trauma: Traumatické udalosti, ako sú nehody alebo úrazy, môžu urýchliť degeneráciu krčných spinálnych platničiek a zvýšiť riziko CSM.
2. Axiálne zaťaženie krku/hlavy: Činnosti, pri ktorých dochádza k nadmernému zaťaženiu krku alebo hlavy, môžu viesť k zvýšenému mechanickému namáhaniu krčnej chrbtice, čo zhoršuje degeneráciu platničiek a iné štrukturálne zmeny.
3. Genetická predispozícia stavcov: Niektorí jedinci môžu mať genetickú dispozíciu, ktorá spôsobuje, že ich krčné stavce sú náchylnejšie na degeneratívne zmeny, čo môže prispieť k CSM.
4. Fajčenie: Je známe, že fajčenie má škodlivé účinky na zdravie ciev a okysličenie tkanív, čo môže zhoršovať progresiu CSM a s ňou súvisiacich príznakov.

Patofyziológia

1. Degenerácia disku (vypuklý disk): CSM sa často začína degeneráciou medzistavcových platničiek v krčnej chrbtici, čo spôsobuje ich vyklenutie alebo vysunutie do chrbticového kanála.
2. Subperiostálna kostná formácia (ventrálne od spinálneho kanála): V reakcii na zvýšené mechanické namáhanie telo vytvára nové kostné tkanivo na prednej (ventrálnej) strane chrbticového kanála, čo môže zúžiť priestor pre miechu.
3. Osifikácia zadného pozdĺžneho väzu: Zadný pozdĺžny väz môže podliehať osifikácii, stvrdnutiu a kalcifikácii, čo prispieva k zúženiu spinálneho kanála.
4. Hypertrofia ligamentum flavum: Hypertrofia ligamentum flavum spôsobuje jeho zhrubnutie a zníženie pružnosti, čím ďalej zasahuje do priestoru v spinálnom kanáli a stláča miechu.

Tieto štrukturálne zmeny spoločne vedú k útlaku a zúženiu chrbticového kanála, čo vedie k charakteristickým príznakom a komplikáciám spojeným s CSM. Rozpoznanie týchto rizikových faktorov a pochopenie patofyziologických mechanizmov je nevyhnutné pre prevenciu aj liečbu. Včasná diagnóza a vhodné intervencie sú nevyhnutné na zmiernenie účinkov týchto štrukturálnych zmien na miechu.

Klinická prezentácia a vyšetrenie

Cervikálna spondylotická myelopatia (CSM) je charakterizovaná rôznymi klinickými príznakmi a symptómami, hoci neexistujú žiadne špecifické znaky, ktoré by tento stav výlučne definovali. U pacientov s CSM sa môžu vyskytnúť tieto príznaky:

1. Abnormality chôdze: Pacienti často vykazujú zmeny v spôsobe chôdze, ktoré môžu zahŕňať neistú chôdzu, potácanie sa a ťažkosti s udržaním rovnováhy.

2. Stuhnutosť krčnej chrbtice: CSM môže viesť k stuhnutosti a zníženému rozsahu pohybu v krku, čo sťažuje pohodlný pohyb hlavy.

3. Ostrá bolesť v ramenách: Pacienti môžu hlásiť ostrú, vystreľujúcu bolesť a nepríjemné pocity v rukách. Tieto príznaky často súvisia s útlakom nervov v krčnej chrbtici.

4. Motorická dysfunkcia: Motorické problémy sú bežné a môžu sa prejavovať svalovou slabosťou, koordinačnými ťažkosťami a znížením jemnej motoriky, napríklad pri manipulácii s predmetmi.

5. Zmeny v pocitoch: Časté sú zmyslové zmeny, ktoré môžu zahŕňať brnenie, necitlivosť alebo pocit "špendlíkov a ihiel" v ramenách a rukách.

6. Strata sily: Pacienti môžu pociťovať stratu sily v horných končatinách, čo vedie k ťažkostiam pri každodenných úlohách a činnostiach.

7. Znížená propriocepcia: Propriocepcia, teda vnímanie polohy a pohybu tela, môže byť narušená, čo sťažuje koordináciu pohybov.

8. Problémy s toaletou: Niektorí pacienti môžu mať ťažkosti s ovládaním močového mechúra alebo čriev v dôsledku postihnutia miechy.

9. Znamenie L'Hermitte: Ide o charakteristický príznak charakterizovaný pocitom podobným elektrickému šoku, ktorý sa pri ohnutí krku šíri po chrbtici a do končatín. Je to klasický ukazovateľ postihnutia krčnej miechy pri CSM.

Tieto rôzne príznaky sa môžu u jednotlivých osôb líšiť svojou závažnosťou, takže klinický obraz CSM je u každého pacienta jedinečný. Rozpoznanie týchto prejavov je kľúčové pre diagnostiku a včasnú intervenciu, aby sa zabránilo ďalšiemu poškodeniu miechy a zlepšila sa kvalita života pacienta.

Vyšetrenie

Ak je podozrenie na CSM, terapeut môže použiť nasledujúci testovací klaster(Cook et al. 2010) s cieľom pomôcť mu pri rozhodovaní:

Cook a kol. (2010) vytvorili skupinu prediktívnych nálezov klinických testov pre vzorku pacientov, pričom ako referenčný štandard pre daný stav použili klinickú diagnózu. Cieľom tohto zoskupenia je odhaliť ochorenie v počiatočných štádiách, aby sa počas skríningu vylúčilo.

Päť testov alebo charakteristík pacienta zahrnutých v pravidle je nasledujúcich:

1. Odchýlka brány, ktorá sa prejavuje ako abnormálne široká chôdza, ataxia alebo spastická brána.
2. Pozitívny Hoffmanov test alebo Hoffmanov príznak, ktorý je charakterizovaný reflexnou kontrakciou palca a ukazováka pri prevrátení distálnej časti prostredníka.
3. Znak obráteného supinátora, ktorý sa vyvolá rýchlym poklepaním v blízkosti styloidného výbežku radia, ktorý je úponom šľachy brachioradialis, a prejavuje sa pri flexii prstov alebo miernej extenzii lakťa.
4. Pozitívny Babinského príznak, ktorý sa prejavuje ako predĺženie palca a vejárovitosť ostatných štyroch prstov pri pohladení bočnej strany chodidla od päty smerom dopredu k veľkému prstu.
5. Vek vyšší ako 45 rokov.

Ak sú teda 3+/5 z piatich vyššie uvedených charakteristík pozitívne, pomer pravdepodobnosti pozitívnej myelopatie krčnej spondylózy je 30,9. Ak je len jeden z nich kladný, pravdepodobný záporný pomer je 0,18

VÝRAZNE SI ZLEPŠITE SVOJE VEDOMOSTI O BOLESTIACH CHRBTA ZADARMO

• • Názov*
• • E-mail*

Δ

Liečba

Po potvrdení diagnózy cervikálnej spondylotickej myelopatie (CSM) je potrebné sa v prvom rade rozhodnúť, či pokračovať v operačnej alebo neoperačnej liečbe. CSM sa zvyčajne považuje za chirurgické ochorenie, pretože štúdie ukázali, že neoperatívna liečba vedie k výraznému zhoršeniu každodenných životných aktivít v priebehu času. Konkrétne, na konci jedného roka vedie neoperatívna liečba k 6 % miere poškodenia, ktorá sa zvyšuje na 21 % po dvoch rokoch, 28 % po troch rokoch a podstatných 56 % po desiatich rokoch. (Fehlings a kol. 2017)

Doteraz chýbajú štúdie na vysokej úrovni, ktoré by priamo porovnávali výsledky operačnej a neoperačnej liečby v prípadoch cervikálnej spondylotickej myelopatie (CSM). Napriek tomu sa z rôznych výskumov získali významné poznatky. Sampath et al. (2000) uskutočnili prospektívnu multicentrickú nerandomizovanú štúdiu zameranú na porovnanie chirurgickej a neoperačnej liečby CSM. Z ich zistení vyplýva, že pacienti po operácii majú tendenciu dosahovať lepšie výsledky, ktoré zahŕňajú funkčný stav, celkovú bolesť a úľavu od neurologických symptómov, a to napriek vyššej záťaži ochorenia pred operáciou.

V roku 2013 Rhee a kol. publikovali systematický prehľad o liečbe CSM, v ktorom neodporúčajú neoperatívnu liečbu ako primárny prístup u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou myelopatiou. Navrhli, že jedinci s miernou myelopatiou by sa spočiatku mohli rozhodnúť pre neoperatívnu liečbu, ale mali by byť pozorne sledovaní pre akékoľvek známky zhoršenia.

V roku 2017 AOSpine North America a Cervical Spine Research Society (CSRS) spoločne vydali usmernenia pre manažment CSM na základe jej závažnosti. U pacientov s miernou CSM by sa mali zvážiť možnosti chirurgického zákroku alebo skúšky štruktúrovanej rehabilitácie pod dohľadom. Ak neoperačná liečba neprinesie zlepšenie alebo sa stav pacienta zhorší, odporúča sa chirurgický zákrok. V prípadoch stredne závažnej až závažnej CSM sa v usmerneniach dôrazne odporúča chirurgický zákrok. Pacienti s kompresiou krčnej miechy, u ktorých však nie sú jasné príznaky myelopatie alebo kompresie koreňa, by mali dostať poradenstvo o rizikách progresie ochorenia, poučenie o príznakoch, ktoré treba sledovať, a pravidelné klinické sledovanie.

V prípade pacientov s kompresiou krčnej miechy spolu s dôkazom radikulopatie autori navrhujú zvážiť buď chirurgickú liečbu, alebo štruktúrovanú rehabilitáciu s dôkladným sledovaním. V nasledujúcej tabuľke sú zhrnuté praktické usmernenia pre manažment CSM z roku 2017, ktoré sú rozdelené podľa závažnosti:

Chcete sa dozvedieť viac o krčnej oblasti a najmä o krčnej radikulopatii? Potom si pozrite naše články na blogu a recenzie výskumu:

• Určenie úrovne cervikálnej radikulopatie
• Prečo môžu byť Dermatomapy stále užitočné
• 3 pravdy, ktoré vám univerzita nepovedala o radikulárnom syndróme
• Fyzioterapia pri bolestivých radikulopatiách

Odkazy

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Retrospektívne porovnanie operačných výsledkov u pacientov s hrudnou myelopatiou spôsobenou osifikáciou zadného pozdĺžneho väzu: Zadná dekompresia s inštrumentovanou spinálnou fúziou v porovnaní s modifikovanou prednou dekompresiou zadným prístupom. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Zoskupené klinické nálezy na diagnostiku myelopatie krčnej chrbtice. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Usmernenie pre klinickú prax pri liečbe degeneratívnej cervikálnej myelopatie: úvod, zdôvodnenie a rozsah. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Usmernenie pre klinickú prax pre manažment pacientov s degeneratívnou cervikálnou myelopatiou: odporúčania pre pacientov s ľahkým, stredne ťažkým a ťažkým ochorením a pacientov bez myelopatie s dôkazom kompresie miechy. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Cervikálna spondylotická myelopatia: sprievodca diagnostikou a liečbou. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Neoperačná liečba cervikálnej myelopatie: systematický prehľad. Chrbtica, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Výsledky pacientov liečených na cervikálnu myelopatiu: prospektívna multicentrická štúdia s nezávislým klinickým hodnotením. Chrbtica, 25(6), 670-676.