Syndróm karpálneho tunela | Diagnostika a liečba

Úvod a epidemiológia

Karpálny tunel je priechod pre šľachy flexor digitorum profundus a superficialis, flexor policis longus a stredový nerv, ktorý je ohraničený hamatkou, trapézom, trapézovou a hlavicovou kosťou, ako aj flexor retinaculum, ktorý sa tiahne od trapézu k hamatke. 

Syndróm karpálneho tunela (CTS) je syndróm alebo súbor príznakov súvisiacich s patológiou v karpálnom tuneli a zahŕňa bolesť, neurologické príznaky a funkčné poruchy ruky.

Epidemiológia

CTS alebo zachytenie stredového nervu v zápästí je najčastejšou neuropatiou hornej končatiny. Uvádzaná miera výskytu u žien je 3 % a u mužov 2 %. Údaje o incidencii sa pohybujú od 324-542/100 000 žien po 166-303/100 000 mužov(Atroshi et al. 1999, Gelfman et al. 2009).

Zvyčajne sa vyskytuje vo veku 40-60 rokov s maximom výskytu vo veku 55 rokov(Atroshi et al. 1999). Medzi tehotnými ženami dosahuje prevalencia až 62 %(Ablove et al. 2009).

Patofyziologický mechanizmus

Príznaky sa často vyskytujú u pacientov, ktorí vykonávajú povolanie, ktoré zahŕňa opakované a silové úkony s rukami. To môže viesť k opuchu šliach, ktorý zužuje karpálny tunel a ohrozuje stredový nerv. Prakticky čokoľvek, čo môže spôsobiť takéto zúženie, môže byť možnou príčinou CTS(Bekkelund et al. 2003, Kamolz et al. 2004, Middleton et al. 2014):

• Úraz: zlomenina radiálnej kosti, krvácanie, luxácia karpálnej kosti
• Nádory: lipom, ganglion, osteofyty
• Opuch šliach
• Artritída

Okrem toho existujú rizikové faktory spojené s patologickými stavmi periférnych nervov, ako je CTS. Ide o tehotenstvo, obezitu, hypotyreózu, zlyhanie obličiek, cukrovku a reumatoidnú artritídu(Geoghegan a kol. 2004).

Klinická prezentácia a vyšetrenie

Príznaky a symptómy

Základnými príznakmi CTS sú bolesť, parestézia a strata motorickej kontroly v oblasti stredového nervu. Patrí sem bolesť, brnenie, necitlivosť palca, ukazováka a prostredníka, ako aj bočnej časti prstenníka. Okrem toho sa pri CTS pozoruje slabosť palca, strata sily úchopu a rôzny stupeň straty funkcie, ktorá sa zhoršuje v noci(Middleton a kol. 2014).

Nie je tiež zriedkavé, že sa príznaky vyskytujú obojstranne, hoci sa nemusia vyskytovať súčasne(Bagatur a kol. 2001).

Fyzikálne vyšetrenie

Syndróm karpálneho tunela sa môže javiť podobne ako radikulopatia v distribúcii krčných nervových koreňov C6 a C7. Rozlišujúcim faktorom je nielen provokačné vyšetrenie krčnej chrbtice v porovnaní s testami na CTS, ktorým sa venujeme nižšie, ale postihnutý stredový nerv vykazuje slabosť a atrofiu thenaru a prvých dvoch lumbálnych svalov, ktoré sú inervované C8-T1.

Najbežnejšie testy sú Phalenov test a Tinelov príznak na zápästí. Wainner a kol. (2005) navrhli klinické prediktívne pravidlo pre diagnózu CTS. Pozrite si nasledujúce videá a dozviete sa viac.

Ďalšie bežné ortopedické testy na posúdenie syndrómu karpálneho tunela sú:

• Test kompresie karpu
• Flick Sign
• Test elevácie rúk

POZRITE SI DVA 100% BEZPLATNÉ WEBINÁRE O BOLESTI RAMENA A BOLESTI ZÁPÄSTIA NA LAKŤOVEJ STRANE

• • Názov*
• • E-mail*

Δ

Liečba

Existuje konzervatívna aj chirurgická liečba CTS. Podľa všeobecného konsenzu sa najprv začne konzervatívna liečba a až potom sa uvažuje o chirurgickom zákroku(Middleton a kol. 2014).
Erickson a kol. (2019) vytvorili usmernenie založené na dôkazoch pre liečbu syndrómu karpálneho tunela:

Prehľad Burtona a kol. (2016) ukázali, že 28-62 % pacientov sa zotaví bez intervencie, zatiaľ čo u 32-58 % sa stav zhorší. U 57 % pacientov po konzervatívnej liečbe sa do 6 mesiacov pristúpi k operácii a 62-66 % pacientov podstúpi operáciu do 3 rokov. To nie je práve pozitívna perspektíva pre pacienta trpiaceho CTS, preto sa pozrime na možnosti založené na dôkazoch, ako zlepšiť konzervatívnu rehabilitáciu. Usmernenie pre prax od Ericksona a kol. (2019) hodnotili rôzne možnosti a zistili slabé až stredne silné dôkazy pre tieto možnosti:

1) Vyhýbanie sa/ zníženie podráždenia nervov

Prvým krokom pri rehabilitácii karpálneho tunela môže byť obmedzenie alebo vyhýbanie sa pohybom a činnostiam, ktoré spôsobujú ďalší útlak stredového nervu v karpálnom tuneli. Pre pacientov pracujúcich v kancelárii to môže znamenať, že nájdu spôsob, ako obmedziť používanie myši. To by sa dalo dosiahnuť používaním klávesov so šípkami a dotykových obrazoviek na striedanie ruky s myšou alebo používaním klávesnice so zníženou silou úderu pre pacientov, ktorí uvádzajú bolesť pri používaní klávesnice.

Existujú aj mierne dôkazy o účinnosti ortéz na zápästie, ktoré sú založené na niekoľkých základných teóriách, ako je zníženie pohybu šliach a nervov cez karpálny tunel, znehybnenie zápästia v neutrálnej polohe na dosiahnutie čo najmenšieho vnútorného tlaku alebo zväčšenie priestoru v tuneli. Prehľad Cochrane, ktorý vypracoval Page a kol. (2012) ukázali, že pacienti, ktorí používajú ortézy, majú trikrát vyššiu pravdepodobnosť, že po 4 týždňoch zaznamenajú zlepšenie ako pacienti, ktorí ortézy nepoužívajú. Zápästné ortézy sa zvyčajne nosia v noci, ale čas nosenia sa môže upraviť na celodenné používanie, ak je používanie len v noci neúčinné pri kontrole príznakov.

Okrem toho odporúčame zdravý prístup k zníženiu príznakov CTS: Skúste zistiť, ktoré polohy, činnosti a cvičenia vedú k zvýšenej bolesti okamžite alebo až o deň neskôr. V ideálnom prípade sa snažte všetky informácie zapisovať do denníka a pokúste sa tieto činnosti a pozície dočasne obmedziť. Bežne ide o činnosti, pri ktorých sa zápästie dostáva do maximálnej flexie alebo extenzie, ako sú napríklad kliky. Často môžu tento stav zhoršiť aj činnosti, ktoré si vyžadujú silný úchop, ako napríklad používanie náradia alebo ťahové cvičenia. Hneď ako sú príznaky pod kontrolou a už sa nezhoršujú, odstupňovaný program aktivít môže pacientov opäť vystaviť týmto činnostiam.

2) Manuálna terapia

Usmernenie zistilo slabé dôkazy podporujúce používanie manuálnych terapeutických zásahov od mobilizácie po techniky mäkkých tkanív a strečing. Štúdia Fernandez-de-las-penas a kol. (2017) zistili, že manuálna terapia a chirurgický zákrok mali podobnú účinnosť pri zlepšovaní funkcie, závažnosti symptómov a sily stisku hrotu na symptomatickej ruke u 25 žien s CTS.

Okrem iného použili tieto techniky:

1. Bočné sklzy na C5/C6 smerom od symptomatickej strany (2 série po 2 minútach s 1 minútovou prestávkou medzi nimi)
2. PA kĺzanie na C4 až C6, 30s úseky stupňa III-IV s celkovým časom 3 min.
3. Natiahnutie krku: Roztiahnutie trapézového svalu, roztiahnutie lopatiek, roztiahnutie lopatiek

Hoci intervencie neviedli k zvýšeniu rozsahu pohybu krčnej chrbtice, sťažnosti sa zlepšili - pravdepodobne v dôsledku stimulácie supraspinálnych štruktúr potláčajúcich bolesť?

3) Mobilizácia nervov:

V súčasnosti existujú len rozporuplné dôkazy o použití neurodynamických mobilizácií pri liečbe mierneho až stredne ťažkého CTS. Ak by ste chceli použiť mobilizáciu nervu medianus, má zmysel použiť najprv menej provokujúci posúvač v polohách ULNT1. Zhodnoťte reakciu pacienta počas liečby a deň po nej, aby ste zistili, či má z mobilizácie nervov prospech. Buďte opatrní, pretože niektorí pacienti môžu hlásiť zvýšenú bolesť v deň po liečbe. Ak sa pacientove príznaky zlepšia a pacient ju znáša, môžete prejsť na provokatívnejšiu techniku napínania nervov. Namiesto pohybu hlavy smerom k ipsilaterálnemu ramenu je teraz pacient inštruovaný, aby pohyboval hlavou ku kontralaterálnemu ramenu. Obe techniky môže vyšetrujúci vykonávať pasívne, ale aj pacient ako domáce cvičenie.

4) Lumbrické naťahovanie

Baker a kol. (2011) porovnávali účinnosť 4 rôznych liečebných kombinácií ortéz a strečingu. Zistili, že všeobecná ortéza pri 0° flexii zápästia v kombinácii s nasledujúcimi lumbálnymi strečingami bola účinná z hľadiska zlepšenia funkcie a zníženia postihnutia a symptómov po 4, 12 a 24 týždňoch, pričom len 25,5 % účastníkov pristúpilo k operácii.

Nasledujúce 2 lumbálne úseky by sa mali vykonávať 6-krát denne:

1. Pri prvom naťahovaní lumbrikulov si pacient položí ruku na stehno dlaňou nadol s úplne ohnutými kĺbmi PIP a DIP. Teraz ho požiadame, aby zatlačil na MCP kĺby opačnou rukou, aby dosiahol úplnú extenziu v MCP kĺboch a úplnú flexiu v PIP a DIP kĺboch.
2. Druhý strečing je zameraný na flexor digitorum profundus. Pri tomto strečingu sa úplne roztiahnu MCP, PIP a DIP kĺby ťahaním zápästia opačnou rukou.

Každý úsek vykonávajte 7 sekúnd, 10-krát za sedenie a 6-krát za deň.

Všetky informácie si môžete pozrieť aj v tomto videu:

Chcete sa dozvedieť viac o stavoch lakťa? Potom si pozrite naše ďalšie zdroje:

• Zranenia zápästia a lakťa v bojových športoch s Ianom Gattom
• Zranenia zápästia a lakťa pri športe s Ianom Gattom (webinár)
• Syndróm karpálneho tunela Guest Blog by Sian Smale

Odkazy

Ablove, R.H. a T.S. Ablove, Prevalencia syndrómu karpálneho tunela u tehotných žien. WMJ, 2009. 108(4): p. 194-6.

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. Prevalencia syndrómu karpálneho tunela vo všeobecnej populácii. JAMA 1999;282:153-8.

Bagatur, A. E. a G. Zorer. "Syndróm karpálneho tunela je obojstranné ochorenie." Časopis pre chirurgiu kostí a kĺbov. British volume 83.5 (2001): 655-658.

Baker, N. A., Moehling, K. K., Rubinstein, E. N., Wollstein, R., Gustafson, N. P., & Baratz, M. (2012). Porovnávacia účinnosť kombinovaných lumbálnych svalových dlah a strečingov na symptómy a funkciu pri syndróme karpálneho tunela. Archives of physical medicine and rehabilitation, 93(1), 1-10.

Bayramoglu, M. (2004). Neuropatie hornej končatiny. Neuroanatómia, 3(1), 18-24.

Bekkelund,S.I. a C.Pierre-Jerome,Predpovedá stenóza karpálneho kanála výsledok u žien so syndrómom karpálneho tunela? Acta Neurol Scand, 2003. 107(2): p. 102-5.

Burton, Claire L. a kol. "Klinický priebeh a prognostické faktory pri konzervatívne liečenom syndróme karpálneho tunela: systematický prehľad." Archives of physical medicine and rehabilitation 97.5 (2016): 836-852.

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L. Hand pain and sensory deficits: Syndróm karpálneho tunela: Usmernenia pre klinickú prax spojené s medzinárodnou klasifikáciou funkčnosti, postihnutia a zdravia od akadémie fyzikálnej terapie ruky a horných končatín a akadémie ortopedickej fyzikálnej terapie Americkej asociácie fyzikálnej terapie. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019 May;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J. A., & Alonso-Blanco, C. (2017). Účinnosť manuálnej terapie v porovnaní s chirurgickým zákrokom na vlastné hodnotenie funkcie, rozsah pohybu krčnej chrbtice a silu stisku pri syndróme karpálneho tunela: randomizovaná klinická štúdia. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Dlhodobé trendy syndrómu karpálneho tunela. Neurológia 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Rizikové faktory syndrómu karpálneho tunela. J Hand Surg Br 2004;29:315-20
Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Rizikové faktory syndrómu karpálneho tunela. J Hand Surg Br 2004;29:315-20

Kamolz, L.P.,et al., Syndróm karpálneho tunela: otázka konfigurácie ruky a zápästia? J Hand Surg Br, 2004. 29(4): p. 321-4.

McKeon, Jennifer M. Medina a Kathleen E. Yancosek. "Neurálne kĺzavé techniky na liečbu syndrómu karpálneho tunela: systematický prehľad." Journal of sport rehabilitation 17.3 (2008): 324-341.

Middleton, S. D., & Anakwe, R. E. (2014). Syndróm karpálneho tunela. BMJ, 349(nov06 1), g6437-g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

Page, M. J. Splinting for carpal tunnel syndrome (2012) http://www. cochrane. org. CD010003/splinting-for-carpal-tunnel-syndrome.

Valdes, K., & LaStayo, P. (2013). Hodnota provokačných testov zápästia a lakťa: prehľad literatúry. Journal of Hand Therapy, 26(1), 32-43.

Wainner, Robert S., et al. "Vývoj klinického prediktívneho pravidla na diagnostiku syndrómu karpálneho tunela." Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86.4 (2005): 609-618.

Ilustrácie:: Autor: OpenStax College - Anatomy & Physiology, webová stránka Connexions. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, 19. júna 2013, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518