BPPV / Benígne paroxyzmálne polohové závraty | Diagnostika a liečba

Benígne paroxyzmálne polohové závraty, skrátene BPPV, sú najčastejším problémom vnútorného ucha a príčinou závratov alebo falošného pocitu točenia. Častými príčinami sú úrazy hlavy alebo infekcie ucha, hoci väčšina prípadov je zrejme idiopatická.BPPV môže byť spôsobená úlomkami v polokruhovom kanáli ucha, ktoré sa pohybujú aj po tom, ako sa hlava prestane hýbať. To spôsobuje neustály pohyb, ktorý je v rozpore s inými zmyslovými informáciami.

Polokruhovité kanáliky sú naplnené tekutinou nazývanou endolymfa. Hlavný zmyslový orgán v každom kanáli sa nazýva crista, ktorý je stimulovaný pohybom kupuly. Rotácia hlavy spôsobuje relatívny pohyb endolymfy v polokruhovom kanáliku, ktorý ohýba kupolu a vložené vlásky vláskových buniek a spôsobuje stimuláciu príslušného vestibulárneho nervu. Predpokladá sa, že príčinou BPPV je kanáliáza, ktorá v 85 až 95 % prípadov postihuje zadný polokruhovitý kanál. Predpokladá sa, že pri kanalizácii sa voľne plávajúce úlomky v polokruhovom kanáliku správajú ako piest, ktorý spôsobuje pokračujúci pohyb endolymfy aj po zastavení pohybu hlavy. To spôsobuje pohyb kupuly a ohýbanie vláskov vlasových buniek a vyvoláva závraty.

Uvádza sa, že približne 20 % prípadov BPPV ustúpi do 4 týždňov a až 50 % do 3 mesiacov bez liečby, ale po 1 roku sa uvádza recidíva v rozmedzí 10-18 %.

Klinický obraz

Môže byť užitočné pripomenúť, že závraty si vyžadujú nerovnováhu medzi oboma stranami(Molnar a kol. 2014). Na začiatku by mali lekári zaradiť pacientove závraty do 1 z nasledujúcich 3 typov:
1) Závrat
2) svetloplachosť
3) nerovnováha

Tento prístup vychádza z prvých výskumov chronických závratov(Drachman a kol. 1972). V nasledujúcej tabuľke sú uvedené tri hlavné typy závratov vrátane ich špecifických základných ochorení:

Závrat je pocit pohybu, ako je krútenie alebo nakláňanie hlavy, ktorý sa prejavuje buď periférnou, alebo centrálnou vestibulárnou poruchou. Všetky závraty majú náhly nástup, sú epizodické a zhoršujú sa pohybmi hlavy. Rôzne typy možno rozlíšiť podľa trvania, prostredia a pridružených symptómov(Molnar a kol. 2014).
Svetloplachosť je pocit mdloby alebo sivého videnia, čo znamená hypotenziu a nedostatočnú perfúziu mozgu. Disequilibrium je pocit nestability, ktorý nie je v hlave, čo naznačuje proprioceptívne alebo cerebelárne ochorenie(Molnar a kol. 2014). Typy závratov sa však značne prekrývajú(Kerber a kol. 2017).
Nasledujúce otázky môžu byť užitočné pri ďalšom rozlišovaní medzi 3 hlavnými typmi závratov:

Vyšetrenie

BPPV zadného kanála

Dix-Hallpikeov manéver sa považuje za zlatý štandard pri diagnostike BPPV zadného kanála. Nedostatok alternatívnych externých zlatých štandardov obmedzuje dostupnosť údajov o citlivosti a špecifickosti. Keďže Dix-Hallpikeov manéver je najlepším testom, ktorý máme k dispozícii, a považuje sa za zlatý štandard, pripisujeme tomuto testu v praxi vysokú klinickú hodnotu.
Pred vykonaním testu by ste mali pacienta upozorniť, že jeho príznaky závratov sa budú opakovať a že môže pociťovať nevoľnosť. Preto sa uistite, že máte po ruke vedro pre prípad, že by ho váš pacient potreboval.

Ak chcete vykonať Dix-Hallpikeov test, nechajte pacienta sedieť na ošetrovacom stole v dlhom sede s vankúšom na stole, ktorý zabezpečí, aby sa hlava pacienta za sekundu natiahla na 20°. Postavte sa na stranu, ktorá sa má vyšetriť, a pevne držte hlavu pacienta v 45-stupňovej rotácii smerom k strane, ktorá sa má vyšetriť. V tomto prípade je ľavý zadný polokruhový kanál pacienta zarovnaný so sagitálnou rovinou. Poučte pacienta, aby mal otvorené oči, a rýchlym pohybom ho presuňte dozadu tak, aby mal pacient hlavu stále otočenú a predĺženú o 20° pomocou vankúša.

Pozorujte oči pacienta a sledujte latenciu, trvanie a smer nystagmu. Nystagmus má zvyčajne latenciu približne 5 až 20 sekúnd a do 60 sekúnd po nástupe sa zmierni. Pri pozitívnom teste bude pacient počas tohto testu pociťovať závraty.
V prípade BPPV zadného kanála je nystagmus vzostupný a torzný, čo znamená, že horný pól oka bije smerom k závislému uchu a vertikálna zložka bije smerom k čelu.

Po odstránení subjektívneho závratu a nystagmu, ak je prítomný, sa pacient môže pomaly vrátiť do vzpriamenej polohy. Po návrate pacienta do vzpriamenej polohy sa môže nystagmus opäť objaviť v opačnom smere a mal by sa nechať ustúpiť. Ak je počiatočný výsledok negatívny, Dix-Hallpikeov test by sa mal zopakovať na druhej strane.

Ak sa nystagmus prejavoval laterálnym rytmom alebo rytmom nadol, malo by sa vysloviť podozrenie na laterálnu alebo prednú BPPV. Ak máte u pacienta podozrenie na BPPV a tento manéver je negatívny v oboch smeroch, mali by ste posúdiť bočný kanál pomocou manévru Supine Head Roll. Predný kanál je zriedkavo postihnutý v 1-3 % všetkých prípadov BPPV a jeho patofyziológia nie je dostatočne objasnená. V týchto prípadoch by ste sa mali obrátiť na špecialistu.

BPPV bočného kanála

Na vykonanie testu Supine Head Roll si pacient ľahne na ošetrovací stôl a uvedie hlavu do 30-stupňovej flexie, aby sa laterálny polokruhovitý kanál vyrovnal v horizontálnej rovine. Potom sa rýchlo otočte o 90 stupňov na jednu stranu a sledujte oči pacienta, či sa u neho neprejavuje nystagmus, ktorý má zvyčajne latenciu 5-20 sekúnd a do 60 sekúnd od začiatku sa zmierni. Po odznení nystagmu (alebo ak sa nystagmus nevyvolá) sa hlava vráti do rovnej polohy tvárou nahor. Po ustúpení ďalšieho vyvolaného nystagmu sa hlava rýchlo otočí o 90 stupňov na opačnú stranu a oči sa opäť pozorujú na nystagmus.

Pri pozitívnom teste bude pacient počas tohto testu pociťovať závraty. V prípade BPPV laterálneho semicirkulárneho kanála bude nystagmus prevažne horizontálny. Môžu sa vyskytnúť dva potenciálne nálezy nystagmu:

• Geotropný typ nystagmu vyznačuje sa veľmi intenzívnym horizontálnym nystagmom, ktorý bije smerom k zemi na postihnutej strane, a zvyčajne menej intenzívnym bitím smerom k zemi na zdravej strane. Zdá sa pravdepodobné, že pri tejto forme nystagmu sa úlomky uhličitanu vápenatého nachádzajú v dlhom ramene polokruhovitého kanála.
• Apogeotropný typ: Menej častý je horizontálny nystagmus, ktorý bije smerom k najvyššiemu uchu na oboch stranách. V tomto prípade sa usudzuje, že úlomky uhličitanu vápenatého sa nachádzajú priliehavo alebo v blízkosti ampuly polkruhového kanála. V tomto prípade je postihnutým uchom strana oproti najsilnejšiemu nystagmu.

NAUČTE SA LIEČIŤ NAJČASTEJŠIU PRÍČINU ZÁVRATOV V TEJTO BEZPLATNEJ MINISÉRII VIDEÍ

• • Názov*
• • E-mail*

Δ

Liečba

BPPV zadného kanála

Modifikovaný Epleyho manéver zahŕňa sériu štyroch pohybov hlavou a telom s cieľom presunúť nečistoty zo zadného polokruhovitého kanála.

V Cochrane review Hilton et al. (2014) zistili, že Epleyho manéver bol účinnejší ako fiktívne manévre alebo kontrola. Pri porovnaní manévru Epleyho so Semontovým alebo Gansovým manévrom, ktorý si môžete pozrieť kliknutím v pravom hornom rohu, nebol žiadny rozdiel. Šanca na úspech v tomto preskúmaní bola opísaná až na 80 %. Upozorňujeme, že Epleyho manéver môže viesť k nevoľnosti, ktorá bola hlásená u 17-32 % pacientov. Preto sa uistite, že máte po ruke vedro pre prípad, že by ho váš pacient potreboval. Pacient by mal byť upozornený na to, že jeho príznaky závratov sa budú opakovať a že môže pociťovať nevoľnosť. Okrem toho sa uistite, že pacient je schopný tolerovať pohyb krku.

Ak chcete vykonať modifikovaný Epleyho manéver, nechajte pacienta sedieť na ošetrovacom stole v dlhom sede s vankúšom na stole, ktorý zabezpečí, že sa hlava pacienta v sekunde natiahne na 20°. Otočte hlavu pacienta o 45 stupňov doprava, aby ste mohli vykonať manéver pre pravý zadný polokruhový kanál. Ak bol teda váš Dix-Hallpikeov test v tejto polohe pozitívny, začnite takto. Kroky sú presným zrkadlom ľavej strany. Teraz rýchlym pohybom presuňte pacienta dozadu tak, aby bola hlava pacienta stále otočená a vystretá vankúšom na 20 stupňov. V tejto polohe vydržte 20-30 sekúnd. Potom rýchlo otočte hlavu pacienta o 90 stupňov na nepostihnutú stranu a v tejto polohe vydržte ďalších 20 sekúnd. Potom nechajte pacienta prevrátiť sa na ľavé rameno a rýchlo mu otočte hlavu o ďalších 90 stupňov tak, aby jeho hlava smerovala dole pod uhlom 45 stupňov. V tejto polohe opäť vydržte 20-30 sekúnd. Potom pacienta uveďte do vzpriamenej polohy v sede a dokončite manéver.

Literatúra preukázala priaznivé účinky viacerých liečebných sedení u pacientov s pretrvávajúcim nystagmom po prvom manévri. Uvedomte si, že konverzia kanála zo zadného do bočného polokruhovitého kanála sa vyskytuje u 6-7 % pacientov liečených pomocou postupov repozície kanálikov. Preto je dôležité rozpoznať aj kanálový variant BBPV.

Semontov oslobodzovací manéver zahŕňa sériu pohybov hlavou a telom s cieľom presunúť nečistoty zo zadného polokruhovitého kanála.

Hilton a kol. (2014) zistili, že Semontov manéver bol účinnejší ako fiktívne manévre alebo kontrola. V porovnaní s Epleyho manévrom sa pri Semontovom manévri nezistil žiadny rozdiel. Šanca na úspech v tomto preskúmaní bola opísaná až na 85 %. Uvedomte si, že tento manéver môže viesť k nevoľnosti, ktorá bola hlásená u 17-32 % pacientov. Preto sa uistite, že máte po ruke vedro pre prípad, že by ho váš pacient potreboval. Pacient by mal byť upozornený, že jeho príznaky závratu sa budú opakovať a že môže pociťovať nevoľnosť. Okrem toho sa uistite, že váš pacient je schopný tolerovať pohyb krku.

Na vykonanie Semontovho manévru si pacient sadne do stredu ošetrovacieho stola s hlavou otočenou od postihnutej pravej strany. Potom pacienta rýchlo presuňte do polohy na boku smerom k postihnutej strane s hlavou otočenou nahor. Krátko po dosiahnutí polohy na boku sa objaví nystagmus a pacient pravdepodobne pocíti závrat. Pacienta v tejto polohe udržiavajte aspoň 20 sekúnd po tom, ako nystagmus ustane. Niektorí dokonca odporúčajú až 1-2 minúty.

BPPV bočného kanála

Manéver "Barbeque Roll" zahŕňa sériu pohybov hlavy a tela s cieľom presunúť nečistoty z bočného polokruhovitého kanála. Niekoľko kohortových štúdií a kazuistík uvádza 50 až 100 % úspešnosť manévru barbeque roll na liečbu geotropnej BPPV laterálneho polokruhovitého kanála a Kim a kol. (2012) preukázali, že rohlík na grile sa po 1 hodine aj 1 mesiaci po liečbe prejavil lepšie ako fiktívne manévre. Uvedomte si, že manéver Barbeque roll môže viesť k nevoľnosti, preto sa uistite, že máte po ruke vedro pre prípad, že by ho váš pacient potreboval. Pacient by mal byť upozornený na to, že jeho príznaky závratov sa budú opakovať a že môže pociťovať nevoľnosť. Okrem toho sa uistite, že pacient je schopný tolerovať pohyb krku.

Aby ste mohli úspešne vykonať kotúľanie na barbeque, mali by ste predtým diagnostikovať postihnutú stranu počas testu kotúľania hlavy na chrbte. Ak sa chcete o tomto teste dozvedieť viac, kliknite na tlačidlo s informáciami v pravom hornom rohu.

Na začiatok manévru si pacient ľahne na ošetrovací stôl v polohe na chrbte. Niektorí autori odporúčajú ako prvý krok otočenie hlavy na postihnutú stranu. Pri pravom uchu teda začíname s maximálnou rotáciou doprava. V tejto polohe sa potom zotrvá 15-30 sekúnd alebo kým sa nystagmus nezastaví. Potom otočte hlavu pacienta na nepostihnutú stranu. V tejto polohe opäť vydržte 15 až 30 sekúnd alebo kým sa nystagmus nezníži. V ďalšom kroku pokračujte v kotúľaní pacienta rovnakým smerom, až kým nebude mať pacient hlavu nosom úplne dole a nebude ležať v polohe na chrbte ďalších 15 až 30 sekúnd. Niektorí autori odporúčajú ukončiť manéver v tomto mieste a vrátiť pacienta do polohy v sede, pretože anatomicky dochádza k zmene polohy úlomkov. Pôvodne sa kotúľanie dokončí na 360°, takže pacient sa ďalej kotúľa na pravý bok a v tejto polohe sa opäť drží 15 až 30 sekúnd alebo kým nystagmus neprestane. Nakoniec sa pacient vráti do polohy v sede.

Gufoniho manéver je druhou, v skutočnosti jednoduchšou možnosťou liečby oboch typov laterálnej BPPV.

Aby ste mohli úspešne vykonať Gufoniho manéver, mali by ste predtým diagnostikovať postihnutú stranu počas testu prevrátenia hlavy na chrbte a mali by ste kategorizovať nystagmus pacienta buď na geotropný typ - teda nystagmus bijúci smerom k zemi na postihnutej strane - alebo apogeotropný typ - teda nystagmus bijúci smerom k stropu pri testovaní postihnutej strany. Ak sa chcete o tomto teste dozvedieť viac, kliknite na tlačidlo s informáciami v pravom hornom rohu.

Pri liečbe geotropného typu - v tomto prípade pravého ucha - nechajte pacienta v sede a na 30 sekúnd ho presuňte do rovnej polohy na boku na nepostihnutej ľavej strane. Potom sa hlava pacienta rýchlo otočí smerom k zemi o 45 - 60 stupňov a v tejto polohe sa drží 1 až 2 minúty. Nakoniec sa pacient opäť posadí s hlavou držanou smerom k ľavému ramenu až do úplného vzpriamenia a potom sa môže narovnať.

Pri apogeotropnom type - v tomto prípade pravého ucha - je pacient v sede a na približne 30 sekúnd sa uloží do rovnej polohy na boku na postihnutej strane. Od tohto bodu existujú dve varianty tohto manévru založené na možnosti, že úlomky môžu byť buď na urikulárnej, alebo kanálovej strane kupuly. Na uvoľnenie úlomkov z uteru sa hlava pacienta rýchlo otočí smerom k zemi o 45 - 60 stupňov a v tejto polohe sa drží 1 - 2 minúty. Nakoniec sa pacient opäť posadí s hlavou držanou smerom k pravému ramenu, až kým sa úplne nevzpriami, a potom sa môže narovnať. Pri druhom variante sa hlava pacienta posunie nosom nahor o 45-60 stupňov, aby sa uvoľnili nečistoty zo strany kanála kupuly. V tejto polohe sa potom vydrží 1-2 minúty a pacient sa vráti do polohy v sede s hlavou smerom k ľavému ramenu a môže sa opäť narovnať, keď je úplne vzpriamený.

Metaanalýza od Devaiaha a kol. (2010) ukázali, že obmedzenia po manévri nie sú potrebné, pretože nepreukázali žiadny významný prínos v porovnaní s obmedzeniami bez manévru. Literatúra preukázala priaznivé účinky viacerých liečebných sedení u pacientov s pretrvávajúcim nystagmom po prvom manévri.

Odkazy

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., ... & Corrigan, M. D. (2017). Usmernenie pre klinickú prax: benígne paroxyzmálne polohové závrate (aktualizácia). Otolaryngológia - chirurgia hlavy a krku, 156, S1-S47.

Chan, Y. (2009). Diferenciálna diagnostika závratov. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). Postmaneuverové obmedzenia pri benígnom paroxyzmálnom polohovom závrate: metaanalýza údajov jednotlivých pacientov. Otolaryngológia - chirurgia hlavy a krku, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). Prístup k pacientovi so závratmi. Neurológia.

Hilton, M. P., & Pinder, D. K. (2014). Epleyho manéver (repozícia kanálikov) pri benígnom paroxyzmálnom polohovom závrate. Cochrane databáza systematických prehľadov, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W., & Burke, J. F. (2017). Prevalencia a prekrývanie typov symptómov závratov: celonárodný reprezentatívny prieskum v USA. The American journal of medicine, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Randomizované klinické skúšanie geotropného horizontálneho kanála pri benígnom paroxyzmálnom polohovom závrate. Neurológia, 79(7), 700-707.

Lakhani, R. a Bleach, N. (2010). Otrava oxidom uhoľnatým: neobvyklá príčina závratov. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). Závraty pacientov: Diagnostika a liečba. Western journal of medicine, 162(1), 37.

Molnar, A., & McGee, S. (2014). Diagnostika a liečba závratov. Medical Clinics, 98(3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Syndróm z prerušenia liečby antidepresívami so selektívnym inhibítorom spätného vychytávania serotonínu: prehľad klinických dôkazov a možných mechanizmov. Frontiers in Pharmacology, 4, 45.