Achillova tendinopatia / Achillova tendinitída | Diagnostika a liečba
Achillova tendinopatia / Achillova tendinitída | Diagnostika a liečba
Achillova tendinopatia je bežné muskuloskeletálne ochorenie charakterizované lokalizovanou bolesťou a dysfunkciou Achillovej šľachy súvisiacou so záťažou. Je bežná u športovcov aj u ľudí so sedavým zamestnaním a mnohí z nich trpia hlbokými a dlhodobými poruchami v činnostiach, ako je chôdza a beh(Turner et al. 2020).
Achillova tendinopatia postihuje približne 9 % rekreačných bežcov a až 5 % profesionálnych športovcov, pričom toto ochorenie ukončuje kariéru(Lysholm et al, 1987). Incidencia strednej časti Achillovej šľachy vo všeobecnej praxi v rámci dospelej populácie je 2,35 na 1000 a v 35 % prípadov bola zaznamenaná súvislosť so športovou aktivitou(de Jonge et al, 2011).
Achillova tendinopatia je stav, pri ktorom dochádza k strate normálnej kolagénovej architektúry, ktorá je nahradená amorfným, hlienovitým materiálom, hypercelularitou a zvýšeným množstvom glykozaminoglykánov a neovaskularizáciou(Cook et al. 2009). Šľacha môže byť postihnutá v jej strednej časti, zvyčajne 2 až 6 cm od miesta vpichu, alebo v samotnom mieste vpichu.
Patomechanizmus
Vysoká prevalencia medzi bežcami poukazuje na mechanické preťaženie ako dôležitý etiologický faktor. Medzi hlavné rizikové faktory patrí vyšší vek, mužské pohlavie, vysoký index telesnej hmotnosti, hypercholesterolémia a prítomnosť genetických variantov génov súvisiacich s kolagénovými mechanizmami. Medzi predpokladané vnútorné etiologické faktory patrí prekrvenie šľachy, slabosť, ako aj nedostatočná flexibilita komplexu gastrocnemius-soleus, pes cavus a bočná nestabilita členka(Van Der Vlist et al. 2019).
Mechanické preťaženie vedie k zápalu, hoci tento zápal nie je typickým plnohodnotným zápalom(Anderson et al. 2010). Tenocyty produkujú zápalové mediátory, ako sú substancia P a prostaglandín E2. Peritendinózna oblasť sa vyplní fibrínovým exsudátom (vnímaným ako krepitus) a vytvoria sa adhézie. Nerovnováha medzi degeneráciou a syntézou matrix vedie k vnútrošľachovým zmenám. Štyrmi základnými kameňmi histopatológie sú aktivácia buniek/zvýšenie počtu buniek, zvýšenie množstva zemskej látky, rozpad kolagénu a neovaskularizácia(Alfredson a kol. 2007).
Existujú aj dôkazy o neurogénnom zápale v prítomnosti neuropeptidov, ako je látka P a peptidy súvisiace s kalcitonínovým génom. Nervová dráha môže byť spojená s neovaskularizáciou. Biopsie ukázali, že nervy sú v úzkom vzťahu s neovaskularizáciou v oblastiach tendinózy(Bjur et al. 2005).
Mechanizmy bolesti pri tendinopatii nie sú jasné, ale predpokladá sa, že zahŕňajú lokálnu nocicepciu sprostredkovanú zmenami v tenocytoch(Rio et al. 2014). Etiológia chronickej tendinopatie je komplexná a multifaktoriálna. V súčasnosti sa chápe nerovnováha medzi požiadavkami na zaťaženie šľachy a jej schopnosťou remodelácie(Cook et al. 2009).
Klinická prezentácia a vyšetrenie
Najčastejšou skupinou, u ktorej sa vyskytuje neinzertná Achillova tendinopatia, sú športovci, najmä bežci na stredné a dlhé trate. Častým príznakom je ranná stuhnutosť alebo stuhnutosť po období nečinnosti. S postupujúcim ochorením sa môže bolesť objaviť aj pri menšej námahe a môže narušiť každodenné činnosti. V závažných prípadoch bolesť pretrváva aj v pokoji. V akútnej fáze je šľacha difúzne opuchnutá a edematózna a citlivosť je zvyčajne najväčšia 2-6 cm proximálne od inercie šľachy. V chronických prípadoch môže byť prítomný citlivý uzlovitý opuch.
Existuje viacero príčin bolesti Achillovej šľachy, ako je znázornené na obrázku nižšie:
Ďalšie informácie o diferenciálnej diagnostike Achillovej tendinopatie nájdete v nasledujúcom videu:
Pacient sa vyšetruje v stoji a v ľahu s odhalenými nohami od kolena nadol. Chodidlo a päta by sa mali vyšetriť na nesprávne postavenie, deformitu, zjavnú asymetriu, veľkosť šliach, lokalizované zhrubnutia a predchádzajúce jazvy. Vyšetruje sa exkurzia šľachy, aby sa určila tesnosť šľachy. Opuch šľachy spôsobený čistou tendinopatiou sa pri pohybe členka pohybuje spolu so šľachou, naopak, opuch paratenónu sa nepohybuje(Arc test).
Pri teste v nemocnici Royal London Hospital opuch, ktorý je najbolestivejší, keď je členok v maximálnej dorzálnej flexii, naznačuje tendinopatiu. Maffulli a kol. (2003) skúmali citlivosť a špecifickosť palpačného vyšetrenia, testu bolestivého oblúka a testu Royal London Hospital v roku 2003 a zistili, že všetky tri testy mali dobrú zhodu medzi pozorovateľmi.
Neskoršia štúdia Hutchinsona a kol. (2013), ktorá skúmala desať klinických testov, zistila, že iba dva testy, lokalizácia bolesti a bolesť pri palpácii, sú najspoľahlivejšie a najpresnejšie Prehľad diagnostických testov pre strednú časť Achillovej tendinopatie je opísaný v tomto videu:
Zobrazovanie
Medzi zobrazovacie techniky patrí ultrazvuk a magnetická rezonancia (MRI). Ultrazvuk môže byť užitočný s výkonovou dopplerovskou sonografiou, pretože sa zdá, že Achillova tendinopatia súvisí s oblasťami neovaskularizácie. Viaceré štúdie preukázali rovnakú alebo lepšiu presnosť ultrazvuku v porovnaní s MRI pri zisťovaní tendinopatie(Khan et al. 2003). Výhodou ultrasonografie oproti iným zobrazovacím metódam je jej interaktívna schopnosť a nákladová efektívnosť.
VYROVNAJTE SI DIFERENCIÁLNU DIAGNÓZU PRI BOLESTIACH BEDROVÉHO KĹBU SÚVISIACICH S BEHOM - ZADARMO!
