Направленная боль в грудном отделе позвоночника | Торакальный скрининг | Висцеральная направленная боль

Одна из главных задач для клинициста, наблюдающего пациентов с болью в шее и плечах, - определить источник симптомов. Как и при болях в пояснице, при болях в грудном отделе мы часто не можем точно определить источник ноцицепции, но нам придется исключить серьезную патологию.

Одним из таких источников, который часто упускают из виду, но который необходимо исключить в процессе обследования, является истинная и отсылающая висцеральная боль. Истинная висцеральная боль возникает как слабо выраженное ощущение, обычно воспринимаемое по средней линии тела, в нижней части грудины или верхней части живота. Такой диффузный характер и трудности с локализацией висцеральной боли обусловлены низкой плотностью висцеральной сенсорной иннервации и обширным расхождением висцеральных входов в центральной нервной системе. Поэтому висцеральная боль воспринимается более диффузно, чем неприятная кожная стимуляция, в отношении места и времени. Последующие симптомы могут быть связаны с отсылкой боли к соматическим структурам, которые имеют общую сегментарную иннервацию и иннервируются более плотно. Таким образом, висцеральная отнесенная боль может маскироваться под боль от структур опорно-двигательного аппарата. Если хочешь копнуть глубже в нейрофизиологический механизм, лежащий в основе этого феномена, ознакомься с этим постом.

Sikandar et al. в 2012 году отмечают, что соматическую боль можно отличить от висцеральной, так как она часто связана с выраженными вегетативными явлениями, включая бледность, обильное потоотделение, тошноту, нарушения работы ЖКТ, а также изменения температуры тела, артериального давления и частоты сердечных сокращений. В то же время он часто вызывает сильные аффективные реакции, а потому может усиливать тревогу и депрессию.

Итак, какие органы имеют свою сегментарную иннервацию в грудном отделе позвоночника и потенциально могут отсылать боль в среднюю и верхнюю часть спины? К ним относятся следующие:

В случае если пациент жалуется на лучевые симптомы вдоль локтевой стороны руки, имитирующие радикулопатию С8 или ущемление локтевого нерва, - это опухоль поджелудочной железы.

Для сердечно-сосудистой системы, о которой ты мог бы попросить:

• Проблемы с сердцем
• Боль или давление на грудную клетку
• Пальпитация, то есть нарушение сердечного ритма.
• История курения
• Высокое кровяное давление
• Одышка - в том числе ночная
• Отек конечностей
• Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний
• Повышенный уровень холестерина

Предметы, которые ты можешь попросить для легочной системы, следующие:

• История курения
• Одышка
• Одышка
• Длительный кашель
• Количество/цвет мокроты
• История астмы, эмфиземы, пневмонии, туберкулеза

Органы пищеварительной системы обычно отдают боль в грудной отдел позвоночника, за исключением толстого кишечника, сигмовидной кишки и пищевода:

На собеседовании ты должен спросить об этом:

• Трудности с глотанием
• Тошнота/изжога
• Рвота
• Специфическая пищевая непереносимость
• Запоры
• Диарея
• Изменение цвета стула
• Ректальное кровотечение
• Желтуха
• История проблем с печенью или желчным пузырем

Ты можешь представить, что некоторые из этих вопросов очень прямолинейны и частны, и, вероятно, это не то, чего ожидает новый пациент во время приема. По этой причине важно объяснить, почему ты задаешь эти вопросы. По нашему опыту, имеет смысл начинать с более общих вопросов (например: Болит ли у тебя живот?) и углубиться с более конкретными вопросами, если первоначальные вопросы были положительными.

Более общий тракт, который часто упускают из виду, так как он не специфичен для определенной области, - это опорно-двигательный тракт. Если пациент описывает коварное начало симптомов в нескольких суставах, терапевту следует опасаться наличия воспалительных заболеваний (например, ревматоидного артрита, системной волчанки и т. д.) в отличие от нескольких областей, демонстрирующих чисто механическую дисфункцию опорно-двигательного аппарата. Вопросы, которые ты можешь задать по опорно-двигательному аппарату, таковы: есть ли боль, припухлость или ограничение движений в других суставах тела рядом с тем суставом, на который пациент жалуется в первую очередь.

Наконец, есть пара общих принципов оценки, которые помогут тебе отличить висцеральную боль или висцеральную отсылающую боль от боли в опорно-двигательном аппарате. К ним относятся:

• Боль со стороны опорно-двигательных структур может быть связана с изменением положения тела или конечностей, а также со специфическими движениями. Поэтому, если симптомы не меняются, независимо от положения тела и движения, и присутствуют в состоянии покоя - особенно если боль наиболее сильна, пробуждая их ночью, - следует заподозрить патологическое расстройство
• Мы уже упоминали, что висцеральная боль описывается как слабо локализованная, диффузная, тупая и расплывчатая по характеру. Она может быть постоянной, а может ритмично нарастать до пика, а затем отступать. Ощущения судорожной боли были приписаны спазмам мышечной стенки полого виска и описаны при гастроэнтеритах, запорах, менструациях, заболеваниях желчного пузыря и непроходимости мочеточников.
• Поведение симптомов со стороны висцеральных органов будет отличаться в зависимости от функции органа. Таким образом, они могут быть связаны с привычками питания или приемом определенных продуктов, могут возникать при наполненности кишечника или мочевого пузыря или запорах, а также быть связаны с фактическими актами мочеиспускания или дефекации.
• В отличие от боли в опорно-двигательном аппарате, при которой пациенты часто сообщают об инциденте, аварии или травме, отмечающих начало жалоб, в случае коварного начала с необъяснимым развитием симптомов можно заподозрить серьезную патологию.
• Вопросы об общем состоянии здоровья также могут раскрыть важную информацию. Такие признаки и симптомы, как лихорадка, озноб, тошнота, необъяснимая потеря веса, недомогание, рвота, изменения в привычках кишечника или ректальные и вагинальные кровотечения, продолжающиеся более 1-2 недель, могут быть показателем серьезной патологии. Убедись, что ты знаешь о заболеваниях, которые пациент лечит в настоящее время или лечил в прошлом, так как многие из них могут иметь рецидивы, а также спроси о семейном анамнезе.
• Наконец, информация о пациенте, включая возраст, пол, род занятий и этническую принадлежность, может отнести людей к группе повышенного риска по развитию определенных заболеваний.

Учти, что ни один вопрос не позволяет тебе сделать вывод. Мы ищем закономерность, которая может указывать на серьезную патологию. Надо сказать, что ты не пытаешься здесь поставить конкретный диагноз на патологию определенного органа. Это не входит в компетенцию физиотерапевта и доктора медицинских наук. Мы хотим донести до тебя мысль о том, что обследование на висцеральную патологию должно стать рутинной процедурой, чтобы ты мог направить к специалисту при подозрении на серьезную патологию.

МАССИВНО УЛУЧШИ СВОИ ЗНАНИЯ О БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ БЕСПЛАТНО

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Как и в случае с грудным отделом позвоночника, висцеральная отсылающая боль также может относиться к шейному отделу позвоночника и нижней части спины. Ознакомься с нашими постами, посвященными этим двум направлениям:

Направленная боль Шейный отдел позвоночника

Направленная боль в поясничном отделе позвоночника

Ссылки:

Sikandar S, Dickenson AH. Висцеральная боль - все эти моменты, взлеты и падения. Современное мнение в области поддерживающей и паллиативной медицины. 2012 Mar;6(1):17.

Boissonnault WG, Bass C. Патологические истоки боли в туловище и шее: часть II - расстройства сердечно-сосудистой и легочной систем. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 Nov;12(5):208-15.

Sikandar S, Dickenson AH. Висцеральная боль - все эти моменты, взлеты и падения. Современное мнение в области поддерживающей и паллиативной медицины. 2012 Mar;6(1):17.

Boissonnault WG, Bass C. Патологические истоки боли в туловище и шее: часть II - расстройства сердечно-сосудистой и легочной систем. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 Nov;12(5):208-15.