Боль в пояснице | боль в висцеральной области

Одна из главных задач для врача, наблюдающего пациентов с болью в пояснице, - определить источник симптомов. Даже несмотря на то, что мы знаем, что 90% болей в пояснице являются аспецифическими и мы не можем точно определить источник ноцицепции, сначала нам придется исключить серьезную патологию. Одним из таких источников, который часто упускают из виду, но который необходимо исключить в процессе обследования, является истинная и отсылающая висцеральная боль.

Истинная висцеральная боль возникает как слабо выраженное ощущение, обычно воспринимаемое по средней линии тела, в нижней части грудины или верхней части живота. Такой диффузный характер и трудности с локализацией висцеральной боли обусловлены низкой плотностью висцеральной сенсорной иннервации и обширным расхождением висцеральных входов в центральной нервной системе. Поэтому висцеральная боль воспринимается более диффузно, чем неприятная кожная стимуляция, в отношении места и времени. Последующие симптомы могут быть связаны с отсылкой боли к соматическим структурам, которые имеют общую сегментарную иннервацию и иннервируются более плотно. Таким образом, висцеральная отнесенная боль может маскироваться под боль от структур опорно-двигательного аппарата. Если хочешь копнуть глубже в нейрофизиологический механизм, лежащий в основе этого феномена, ознакомься с этим постом.

Сикандар и др. (2012) указали, что соматическую боль можно отличить от висцеральной, так как последняя часто связана с выраженными двигательными и вегетативными рефлексами, включая бледность, обильное потоотделение, тошноту, нарушения работы ЖКТ, а также изменения температуры тела, артериального давления и частоты сердечных сокращений. В то же время он часто вызывает сильные аффективные реакции, а потому может усиливать тревогу и депрессию.

Итак, какие органы имеют свою сегментарную иннервацию в поясничном отделе позвоночника и кавиден потенциально отсылают боль в поясницу? К ним относятся следующие:

Мочеполовой тракт:

В следующем списке представлен обзор пунктов, которые ты можешь задать для обследования на предмет патологий мочеполового тракта:

• Боль или трудности с мочеиспусканием
• Кровь в моче
• Недержание
• Частота мочеиспускания
• Снижение силы мочеиспускания
• Импотенция
• Дата последнего периода
• Вагинальные выделения
• Постменопаузальное кровотечение
• История мочевой инфекции
• Боль при менструации
• Болезненный половой акт
• История венерических заболеваний

Органы пищеварительной системы, как правило, отсылают боль в грудной отдел позвоночника, за исключением:

На собеседовании ты должен спросить об этом:

• Трудности с глотанием
• Тошнота/изжога- Рвота
• Специфическая пищевая непереносимость
• Запоры
• Диарея
• Изменение цвета стула
• Ректальное кровотечение

Хотя сердечно-сосудистый тракт обычно отдает боль в грудной отдел позвоночника, аневризма брюшной аорты может отдавать боль в поясницу. Ранними признаками могут быть сердцебиение в животе в положении лежа или тупая боль в средней части живота, левом боку или пояснице. Более подробно мы рассмотрим сердечно-сосудистый тракт в посте о висцеральной реферальной боли в грудной отдел позвоночника. 

Ты можешь представить, что некоторые из этих вопросов очень прямолинейны и частны и, вероятно, не являются тем, чего ожидает новый пациент во время приема. По этой причине важно объяснить, почему ты задаешь эти вопросы. По нашему опыту, имеет смысл начинать с более общих вопросов (например: Болит ли у тебя живот?) и углубиться с более конкретными вопросами, если первоначальные вопросы были положительными. 

Более общий тракт, который часто упускают из виду, так как он не специфичен для определенной области, - это опорно-двигательный тракт. Если пациент описывает коварное начало симптомов в нескольких суставах, терапевту следует опасаться наличия воспалительных заболеваний (например, ревматоидного артрита, системной волчанки и т. д.) в отличие от нескольких областей, демонстрирующих чисто механическую дисфункцию опорно-двигательного аппарата. Вопросы, которые ты можешь задать по опорно-двигательному аппарату, таковы: есть ли боль, припухлость или ограничение движений в других суставах тела рядом с тем суставом, на который пациент жалуется в первую очередь.

Наконец, есть пара общих принципов оценки, которые помогут тебе отличить висцеральную боль или висцеральную отсылающую боль от боли в опорно-двигательном аппарате. К ним относятся:

1. Боль со стороны опорно-двигательных структур может быть связана с изменением положения тела или конечностей, а также со специфическими движениями. Поэтому, если симптомы не меняются, независимо от положения тела и движения, и присутствуют в состоянии покоя - особенно если боль наиболее сильна, пробуждая их ночью, - следует заподозрить патологическое расстройство
2. Мы уже упоминали, что висцеральная боль описывается как слабо локализованная, диффузная, тупая и расплывчатая по характеру. Она может быть постоянной, а может ритмично нарастать до пика, а затем отступать. Ощущения судорожной боли были приписаны спазмам мышечной стенки полого виска и описаны при гастроэнтеритах, запорах, менструациях, заболеваниях желчного пузыря и непроходимости мочеточников.
3. Поведение симптомов со стороны висцеральных органов будет отличаться в зависимости от функции органа. Таким образом, они могут быть связаны с привычками питания или приемом определенных продуктов, могут возникать при наполненности кишечника или мочевого пузыря, запорах или быть связаны с фактическими актами мочеиспускания или дефекации.
4. В отличие от боли в опорно-двигательном аппарате, при которой пациенты часто сообщают об инциденте, аварии или травме, отмечающих начало жалоб, в случае коварного начала с необъяснимым развитием симптомов можно заподозрить серьезную патологию.
5. Вопросы об общем состоянии здоровья также могут раскрыть важную информацию. Такие признаки и симптомы, как лихорадка, озноб, тошнота, необъяснимая потеря веса, недомогание, рвота, изменения в привычках кишечника или ректальные и вагинальные кровотечения, продолжающиеся более 1-2 недель, могут быть показателем серьезной патологии. Убедись, что ты знаешь о заболеваниях, которые пациент лечит в настоящее время или лечил в прошлом, так как многие из них могут иметь рецидивы, а также спроси о семейном анамнезе.
6. Наконец, информация о пациенте, включая возраст, пол, род занятий и этническую принадлежность, может отнести людей к группе повышенного риска по развитию определенных заболеваний. 

Учти, что ни один вопрос не позволяет тебе сделать вывод. Мы ищем закономерность, которая может указывать на серьезную патологию. Надо сказать, что ты не пытаешься здесь поставить конкретный диагноз на патологию определенного органа. Это не входит в компетенцию физиотерапевта и доктора медицинских наук. Мы хотим донести до тебя мысль о том, что обследование на висцеральную патологию должно стать рутинным и включаться в процесс обследования, чтобы при подозрении на серьезную патологию ты мог выписать направление.

МАССИВНО УЛУЧШИ СВОИ ЗНАНИЯ О БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ БЕСПЛАТНО

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Подобно поясничному отделу позвоночника, висцеральная отсылающая боль также может относиться к шейному и грудному отделам позвоночника. Ознакомься с нашими постами, посвященными этим двум направлениям:

Направленная боль грудного отдела позвоночника

Направленная боль Шейный отдел позвоночника

Ссылки:

Sikandar S, Dickenson AH. Висцеральная боль - все эти моменты, взлеты и падения. Современное мнение в области поддерживающей и паллиативной медицины. 2012 Mar;6(1):17.

Boissonnault, W. G., & Bass, C. (1990). Патологические истоки боли в туловище и шее: часть I - тазовые и абдоминальные висцеральные расстройства. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 12(5), 192-207.

Sikandar S, Dickenson AH. Висцеральная боль - все эти моменты, взлеты и падения. Современное мнение в области поддерживающей и паллиативной медицины. 2012 Mar;6(1):17.

Boissonnault, W. G., & Bass, C. (1990). Патологические истоки боли в туловище и шее: часть I - тазовые и абдоминальные висцеральные расстройства. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 12(5), 192-207.