Введение

Поскольку недавние испытания, сравнивающие хирургическое и нехирургическое лечение разрыва ахиллова сухожилия, не выявили различий в функциональных результатах, последнее становится все более изученным. Однако мало что известно о том, как различные режимы нехирургической реабилитации влияют на общее восстановление. Информации о том, связаны ли они с повышенным риском повторного разрыва сухожилия, также мало, и именно этому посвящено данное исследование!

Методы

Интересующий нас исход - частота повторных разрывов после безоперационного лечения. Другими значимыми исходами были частота осложнений (пролежни, ригидность лодыжек, незажившее сухожилие, тромбоз глубоких вен и эмболия легочной артерии), функциональные исходы (Achilles Tendon Rupture Score - ATRS<), качество жизни (EQ-5D-5L), возвращение в спорт, возвращение на работу и использование ресурсов (общая стоимость здравоохранения и личного социального ухода). Различные схемы реабилитации включали в себя раннее полное ношение веса (начало полного ношения веса в течение 4 недель после разрыва ахиллова сухожилия) в сравнении с отсутствием ношения веса и раннее движение голеностопа (начало движения голеностопа в течение 4 недель после разрыва ахиллова сухожилия) в сравнении с иммобилизацией голеностопа.

Результаты

В исследование были включены 8 РКИ, опубликованные в период с 1992 по 2020 год, в которых были представлены данные о 978 пациентах, за которыми велось наблюдение в течение 9-54 месяцев (78% мужчин, средний возраст 46,1 года (диапазон 21-79 лет)). Риск необъективности показал в целом хорошие результаты. Однако только в 4 из 8 исследований оценка результатов проводилась адекватно, вслепую. В двух исследованиях было обнаружено выборочное представление данных. Ни в одном исследовании участники и врачи не были ослеплены, однако этот систематический обзор показал, что в конце концов это невозможно (полная иммобилизация в гипсовой повязке против съемной функциональной скобы).

Во всех исследованиях было выявлено три различных схемы реабилитации:

1. Раннее ношение веса с функциональной подвижностью голеностопа
2. Ранняя переноска веса без функциональной подвижности голеностопа
3. Иммобилизация голеностопного сустава с неопорной нагрузкой.

По всем показателям не было выявлено различий, когда раннее ношение веса с функциональным движением голеностопа или без него сравнивалось с иммобилизацией голеностопа без ношения веса. Анализ подгрупп не выявил существенных различий между тремя схемами реабилитации. Раннее ношение веса с функциональным движением голеностопа было связано со снижением средней стоимости на 103 фунта по сравнению с иммобилизацией голеностопа без ношения веса, однако это было изучено только в одном исследовании, а доверительный интервал включал 0 (95% ДИ: от -289 до 84), поэтому его не следует интерпретировать как реальную разницу.

Поговори со мной о ботанике

В этом систематическом обзоре можно отметить несколько положительных моментов. Прежде всего, был проведен строгий систематический обзор в соответствии с руководством PRISMA с проспективно зарегистрированным протоколом. Для оценки предвзятости использовался инструмент Cochrane Risk of Bias, который показал в целом хорошие результаты. Исследование анализировало данные в соответствии с принципом "намерение лечить" и использовало модель случайных эффектов. Была проведена оценка гетерогенности, которая оказалась низкой по всем исходам, кроме одного (частота осложнений, I-квадрат=57%). Анализ подгрупп для этого результата выявил приемлемую гетерогенность, поэтому отсутствие разницы между подгруппами можно интерпретировать соответствующим образом. Тесты Эггера и Бегга не выявили признаков предвзятости публикаций. Отбор исследований не ограничивался английским языком, поэтому можно предположить, что языковая предвзятость не повлияла на результаты.

В этом исследовании можно найти лишь несколько ограничений, однако о них было четко сказано. Виду спорта и виду работы в анализах возвращения к спорту и возвращения к работе соответственно не хватало однородности. Это может быть проблемой, так как может сделать эти выводы менее определенными. Во-вторых, ATRS и EQ-5D-5L изучались только в 3 и 2 исследованиях соответственно, поэтому возможно, что на результаты повлияла статистическая ошибка второго типа (это значит, что из-за недостаточной мощности анализа тест не смог обнаружить истинную разницу).

Напутствия на дом

Поскольку различий между ношением и не ношением веса, а также между функциональным движением голеностопа и иммобилизацией голеностопа обнаружено не было, можно сделать вывод, что ношение веса и функциональное движение голеностопа должны быть включены в реабилитацию при разрывах ахиллова сухожилия. Особенно в том, что касается первичного результата, можно с уверенностью начинать раннее ношение груза и функциональное движение голеностопа, так как это не влияет на частоту повторных разрывов. По остальным исходам мы можем с уверенностью заключить, что раннее ношение веса и функциональная подвижность голеностопа не увеличивают количество осложнений. Мы можем предположить, что раннее ношение веса не оказывает негативного влияния на качество жизни, возвращение в спорт, возвращение на работу и функциональные исходы, но это следует интерпретировать осторожно, так как неоднородность и возможность недостаточной мощности анализа могли повлиять на выводы.

Раннее ношение веса может не только дать пациентам больше возможностей для самообслуживания, но и предотвратить серьезную атрофию, которая возникает при полной иммобилизации. Поэтому он также может быть важен в процессе восстановления, так как механическое напряжение, создаваемое при ношении веса и движении голеностопа, может помочь адекватно реорганизовать фибробласты и теноциты в поврежденном сухожилии. В результате, скорее всего, произойдет лучшее восстановление сухожилий и меньшая потеря прочности, что может существенно повлиять на (продолжительность) процесса восстановления.

Ссылка

Dai W, Leng X, et al. Схема реабилитации при нехирургическом лечении разрыва ахиллова сухожилия: Систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/