Введение

В школе ты наверняка изучал рисунки для обезболивания при радикулярных болях. Однако уже в первом десятилетии XXI века стало ясно, что радикулярная боль не обязательно следует дерматомному распределению. В этом исследовании мы хотели более детально рассмотреть согласие между визуальным осмотром рисунков корешковой боли, отмеченных пациентами, и МРТ. На практике часто пациент высказывает свои жалобы, и это может быть дополнено рисунком боли. При подозрении на корешковую боль часто назначают медицинскую визуализацию, чтобы определить пораженный нервный корешок и степень возможного вовлечения нервного корешка. Хотя во многих случаях это становится частью рутинной практики, мы пока не знаем, насколько согласуются эти рисунки боли с пораженным нервным корешком, определенным с помощью МРТ. В этом исследовании Марко и др. (2023) сравнили рисунки радикулярной боли и результаты МРТ.

Методы

Для изучения согласия между рисунками корешковой боли и результатами МРТ в это исследование были включены участники с 2-месячной историей постоянной боли, которым на МРТ был поставлен диагноз "шейная радикулопатия". Этот диагноз был поставлен нейрохирургом на основании клинической информации и результатов МРТ, оцененных радиологом.

Рисунки боли были сделаны на схемах тела, как с передней, так и с задней точки зрения. Затем эти графики были показаны 4 врачам (2 хирургам и 2 физиотерапевтам), которые не знали о задействованном нервном корешке, определенном по результатам МРТ. Они получили лишь информацию о том, что у всех пациентов, от которых им были представлены рисунки боли, была диагностирована шейная радикулопатия только на одном уровне между С4 и С7. По рисунку боли пациента они должны были определить уровень позвоночника, который был задействован. Согласие между уровнем позвоночника, определенным с помощью МРТ, и суждением врача, основанным на рисунке боли, оценивалось с помощью каппы. Кроме того, межратерное согласие исследовалось и с помощью статистики каппа. Значения каппы интерпретировались как:

• Нет согласия, если <0.00
• Небольшое согласие 0.00-0.20
• честное соглашение 0,21-0,40
• Умеренное согласие 0,41-0,60,
• существенное согласие 0,61-0,80
• Почти идеальное согласие >0,81

Результаты

Всего в исследование было включено 98 пациентов, обратившихся с одноуровневой радикулопатией. Их средний возраст составлял 48 лет. У большинства участников была радикулопатия С6 или С7, и только в 4 и 7 случаях были затронуты корешки С4 и С5 соответственно.

От клиницистов было получено 95 правильных ответов. Сравнение рисунков корешковой боли и результатов МРТ показало, что общее согласие было плохим. Только в 35,7% случаев (среднее значение) уровень позвоночника, подтвержденный МРТ, совпадал с уровнем, оцененным врачом на основании рисунка боли. Ни один из экспертов не отнес С4 к вовлеченному уровню, в то время как МРТ сделала это у 4 пациентов. Согласие между уровнем, определенным врачом, и уровнем, подтвержденным МРТ, было обнаружено только в 7 % случаев, когда рассматривался уровень С5. Для С6 согласие между МРТ и рисунками боли составило 34,7 %, а для С7 - 47,7 %. Когда мы используем эти шифры, чтобы лучше рассмотреть ситуацию, то для C6 только 18 из 54 испытуемых были правильно идентифицированы, а для C7 только 15 из 33 были классифицированы правильно. Это показало, что между клиницистами не было согласия на основе рисунков боли и МРТ.

Межратеровое согласие было оценено как справедливое или умеренное, так как каппа варьировалась от 0,281 до 0,561. Оказывается, когда клиницисты основываются на рисунках боли, они сходятся во мнениях относительно одинаково.

Вопросы и мысли

Это исследование подтверждает то, что мы и сами уже могли предположить: рисунки радикулярной боли и результаты МРТ плохо соотносятся. На самом деле это логично, учитывая, что рисунки корешковой боли, полученные, например, в результате хирургических исследований или блокады нерва, плохо отражают схемы боли, которые мы все учили в школе. Важно учесть, что не учитывалось вовлечение нервного корешка C8, однако этот уровень также составляет часть шейных спинномозговых нервов. Если бы он был включен, то вполне вероятно, что немного более высокие показатели C7 были бы относительно схожи с показателями C6. На мой взгляд, С7 был лучше оценен, так как С8 не был возможным вариантом. В этом исследовании говорилось о радикулопатии, которая является более широким термином, охватывающим корешковую боль, а также сенсорные, моторные нарушения и рефлекторные аномалии. Однако в этой работе рассматривается только боль, поэтому в названии можно было бы указать и радикулярную боль, а не радикулопатию.

Часто говорят, что радикулярная боль в руке сильнее, чем в шее, однако в таблице 1 показано, что баллы по шкале VAS для боли в руке и шее практически одинаковы. Это значит, что не обязательно рука должна болеть сильнее, чем шея, чтобы быть уверенным в возможном поражении корешка корешкового нерва у этого пациента.

Эта выборка показала значительную инвалидность, что видно по показателям индекса инвалидности шеи. Важно отметить, что этим пациентам была назначена операция, что может означать, что в данной работе были проанализированы более сложные и/или тяжелые случаи. Кроме того, у нескольких пациентов наблюдалось направление боли за пределы ожидаемой схемы направления руки. Некоторые даже указывают на боли в ногах и пояснице. Это может означать три вещи:

• Пациенты не получили толкового объяснения, какую боль они должны были описать.
• У них был компонент центральной сенсибилизации.
• В отсутствие провокационного тестового маневра типичная радикулярная боль не усиливалась, и испытуемый испытывал трудности с отделением радикулярной боли из шеи от других болей в теле.

Эти размышления принадлежат мне, и я не знаю, в какой степени это объясняет результаты. Но я надеюсь, что это заставит тебя задуматься о таких результатах. Если тебя интересуют возможности, при которых рисунки боли на самом деле могут быть полезными, рекомендую тебе прочитать следующую запись в блоге: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful.

Поговори со мной о ботанике

Некоторые ограничения, с которыми столкнулось это исследование, заключались в относительно небольшом размере выборки и в том, что эти результаты были получены на основе собранных данных, а не на основе реальной клинической встречи. Последнее - важная вещь в диагностических рассуждениях, так как Бертилсон и коллеги в 2007 году показали, что более 60% пациентов вносили дополнения в свой первоначальный рисунок боли. Это также позволило бы более подробно сообщать о выраженности боли, что могло бы повысить диагностическую точность между рисунками боли и МРТ.

Положительным моментом является то, что эти выводы не были основаны на p-значениях, скорее, обсуждалось понимание результатов.

Напутствия на дом

Суждения клиницистов об уровне вовлеченного корешка шейного нерва, основанные на рисунках корешковой боли и результатах МРТ, не совпадают. Рисунки боли, собранные здесь, возможно, могут быть улучшены, если пациенты смогут предоставить дополнительную клиническую информацию, как это происходит в реальной клинической ситуации. Исходя из этих результатов, можно сделать вывод, что на основании рисунка боли нельзя с уверенностью сказать, какой уровень шейного нервного корешка поражен.

Узнай больше

Читай: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful

Смотри:

Ссылка

Марко Б., Эванс Д., Саймондс Н., Пеолссон А., Коппитерс М. В., Юлл Г., Лёфгрен Х., Зсигмонд П., Фалла Д. Определение уровня шейной радикулопатии: Согласие между визуальным осмотром рисунков боли и магнитно-резонансной томографией. Pain Pract. 2022 Jun 28. doi: 10.1111/papr.13147. Epub ahead of print. ПМИД: 35765137.

Дополнительные рекомендации

Мерфи ДР, Хурвиц ЭЛ, Джеррард ДжК, Клэри Р. Характер боли и его описание у пациентов с радикулярной болью: обязательно ли боль следует за определенным дерматомом? Chiropr Osteopat. 2009 Sep 21;17:9. doi: 10.1186/1746-1340-17-9. ПМИД: 19772560; PMCID: PMC2753622.