Введение

Синдром запястного канала - это распространенный синдром ущемления периферических нервов верхней конечности, который часто (ошибочно) принимают за шейную радикулопатию. Консервативные варианты включают ночное шинирование и физиотерапию для легких и умеренных случаев этого состояния. Практическое руководство, составленное Эриксоном и др. (2019), которую мы здесь рассмотрели, не рассматривает иглоукалывание в лечении синдрома запястного канала, в отличие от текущей работы. Давай узнаем, какие выводы были сделаны относительно акупунктуры в сочетании с физиотерапией при синдроме запястного канала в сравнении с одной только физиотерапией.

Методы

В это проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование вошли участники от 26 до 62 лет, у которых был диагностирован синдром запястного канала легкой или средней степени тяжести. Диагноз был установлен на основании следующих данных:

1. Тяжесть боли не менее 4 баллов по визуальной аналоговой шкале (VAS) от 0 до 10.
2. Клинические признаки синдрома запястного канала, включая онемение, покалывание и боль в области срединного нерва, ночные парестезии, а также положительные тесты Фалена и Тинеля. Однако тяжелые случаи синдрома запястного канала (включая постоянное онемение или боль, атрофию сухожилий), а также случаи нарушения чувствительности или моторики лучевого и локтевого нервов были исключены.
3. Симптомы должны были сохраняться более четырех недель, поэтому случаи острого кистевого туннельного синдрома также исключались.

Участников случайным образом распределили на две группы: только физиотерапия и физиотерапия плюс акупунктура, по 20 пациентов в каждой группе.

Вмешательства

Физиотерапевтическая группа:

Участники получили десять сеансов физиотерапии синдрома запястного канала в течение 4 недель, которые проводились в три этапа.

Этап I (4 занятия): Техника растяжки

• Тракция поперечной связки
• Растяжка фасции ладони
• Ручное давление на ресничные мышцы
• Разгибание лучевой абдукции
• Маневр "Оппоненты
• Маневр с проволокой (GW)
• Комбинированные маневры
• Операторская техника

Стадия II (3 занятия): Упражнения на скольжение сухожилий

• От захвата крюком при разгибании до сгибания запястья с расслабленными пальцами
• Растяжка сгибателей запястья
• Активные и крепкие движения кулаками
• Упражнение на захват крюка
• Упражнение с половиной кулака
• Полное упражнение с кулаками
• Сгибание и разгибание каждого пальца в отдельности

Стадия III (3 занятия):

• Нейронные техники скольжения: Терапевт выполнял опускание плеча, абдукцию плеча, внешнюю ротацию и разгибание локтя, чтобы улучшить подвижность срединного нерва.
• Проксимальная и дистальная скользящая мобилизация: Сгибание и разгибание запястья и локтя с высокой амплитудой, чтобы мобилизовать нейронные пути.

Физиотерапия плюс акупунктурная группа:

• В дополнение к физиотерапии участники получали 30-минутные сеансы иглоукалывания во время каждого сеанса физиотерапии.
• Акупунктурные точки: Тай Инь, Хегу, АШИ и Нейгуань - с помощью стерильных игл, манипулируемых методами закручивания и подъема-откручивания, оставлялись на месте в течение 30 минут.

Показатели результата

• Боль: Оценивай по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 (нет боли) до 10 (самая сильная боль).
• Инвалидность: Оценка проводится с помощью Бостонского опросника запястного канала (BCTQ) и опросника Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH).BCTQ включает шкалу выраженности симптомов и шкалу повседневной жизни.Quick-DASH измеряет инвалидность верхних конечностей, оценивая ее от 0 (нет инвалидности) до 100 (полная инвалидность).
• Сила хвата: Измеряется с помощью динамометра, записывая среднее усилие от трех повторений.
• Глобальный рейтинг изменений (GRC): Пациенты оценивали изменения в состоянии своего здоровья по шкале от -5 (совсем хуже) до +5 (совсем лучше).

Результаты

В исследование были включены сорок пациентов, которые были одинаково рандомизированы в группы. Все участники, кроме двух, были женщинами. Группы были сопоставимы на исходном уровне.

В результате ANOVA было получено значимое взаимодействие группы и времени для результатов боли и инвалидности.

Далее авторы указали, что, учитывая одинаковые исходные показатели, на посттесте была заметна значительная разница между группой физиотерапии и группой "физиотерапия плюс акупунктура".

В обеих группах со временем наблюдалось статистически значимое улучшение.

• На исходном уровне у группы вмешательства было 4,95 балла по шкале VAS, а на постконтроле этот показатель снизился до 1,75. В контрольной группе показатель снизился с 4,75 до 2,75. Однако межгрупповая разница составляет всего 1, а значит, не является клинически значимой.
• Что касается оценки по шкале BCTQ, то здесь различий не было обнаружено.
• Показатели Quick-DASH благоприятствовали группе вмешательства со статистически значимой межгрупповой разницей в 10,22 балла при последующем наблюдении.

Вопросы и мысли

Как мы должны смотреть на эти выводы, учитывая, что акупунктура считается альтернативным методом лечения? Димитрова и др. (2017) указали, что большинство РКИ, включенных в их мета-анализ, подтвердили эффективность иглоукалывания при синдроме запястного канала. Однако это исследование было опубликовано в Journal of Alternative and Complementary Medicine. Если вместо этого мы посмотрим на Кокрановский обзор, составленный Чой и др. (2018) авторы пришли к выводу, что: "Акупунктура и лазерное иглоукалывание могут оказывать незначительный или нулевой эффект в краткосрочной перспективе на симптомы CTS по сравнению с плацебо или мнимым иглоукалыванием. Неясно, является ли акупунктура и связанные с ней вмешательства более или менее эффективными в облегчении симптомов CTS, чем кортикостероидные нервные блоки, пероральные кортикостероиды, витамин B12, ибупрофен, шины или при добавлении к НПВС плюс витамины, так как уверенность в любых выводах на основе доказательств низкая или очень низкая, а большинство доказательств являются краткосрочными. Включенные исследования охватывали различные вмешательства, имели разнообразный дизайн, ограниченное этническое разнообразие и клиническую гетерогенность. Высококачественные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) необходимы для строгой оценки влияния акупунктуры и сопутствующих вмешательств на симптомы CTS".

Это исследование действительно дополнило требования к добавлению более строго проведенных РКИ в существующую литературу. Однако в отсутствие настоящей контрольной группы все равно нельзя делать однозначных выводов на основании только этого исследования. Если принять во внимание, что группа вмешательства получала 30 минут дополнительного времени лечения за сеанс, под наблюдением обученного врача, и получала расслабляющее пассивное вмешательство поверх "стандартной" физиотерапии, то можно увидеть, что в дело могут вступать эффекты плацебо и релаксации.

Пока что, сосредоточившись на проверенных вмешательствах и рекомендациях, я предлагаю придерживаться руководства по клинической практике Эриксона и др. (2019), в котором иглоукалывание при синдроме запястного канала даже не рассматривается.

Поговори со мной о ботанике

Несмотря на отсутствие настоящей контрольной группы, РКИ было хорошо разработано и проведено. Авторы не включили необходимое количество участников, так как требовалось 46, а включили только 40. Отсева не было, и каждый человек выполнил все процедуры исследования. Эксперты были ослеплены в отношении групп вмешательства, а физиотерапевт, проводивший вмешательство, был ослеплен в отношении оценки.

Если рассматривать первичный результат - интенсивность боли, то между группами наблюдалась разница в 1 балл. Это ни в коем случае не является клинически значимым, поэтому следует воздержаться от интерпретации статистически значимой разницы.

Авторы указывают, что улучшения в Quick-DASH превысили минимальную клинически важную разницу (MCID) в 15,91 балла. Однако это не так, поскольку межгрупповая разница составила всего 10,22 балла. Если посмотреть на внутригрупповое улучшение, то разница между "до" и "после" действительно превышала MCID в группе вмешательства. Но это не то, в чем заключается суть РКИ.

Различий в силе хвата не наблюдалось. Авторы предположили, что это может быть связано с легкой или средней степенью синдрома запястного канала, при которой сила, вероятно, может пострадать меньше. И все же, поскольку исследование не включало силовые тренировки, я задаюсь вопросом, почему сила хвата вообще была показателем результата.

Важным вопросом при оценке РКИ является: Помимо вмешательства, одинаково ли обращались с группами? В случае с этим исследованием мы можем предположить, что это не так, поскольку группа вмешательства получала на 30 минут больше контролируемого времени лечения на каждом занятии.

Напутствия на дом

Это исследование позволяет сделать вывод, что физиотерапия при синдроме запястного канала в сочетании с иглоукалыванием предлагает более эффективный подход к лечению, чем только физиотерапия, особенно в плане уменьшения боли и инвалидности. Тем не менее, межгрупповые различия не являются клинически значимыми, так как не превышают MCID. Поэтому доказательная база для добавления акупунктуры не может быть обоснована.

Ссылка

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Эффективность физиотерапии плюс акупунктуры по сравнению с одной только физиотерапией на боль, инвалидность и силу хвата у людей с синдромом запястного канала: Рандомизированное клиническое исследование. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. ПМИД: 37330796.