Введение

У множества людей, перенесших операцию на позвоночнике из-за проблем с болью в пояснице, успешные исходы так и не наступили. Количество неудачных операций на спине велико и призывает нас искать другие пути помощи людям с болью в пояснице. В нехирургических популяциях когнитивно-функциональная терапия кажется эффективной стратегией для облегчения боли и улучшения функции. Применение когнитивно-функциональной терапии в хирургических популяциях кажется многообещающим, но она еще не изучалась у людей, которые уже перенесли операцию по поводу боли в пояснице. Поэтому данное исследование было призвано пролить свет на эту тему!

Методы

Это РКИ было организовано как испытание превосходства, в котором сравнивались когнитивно-функциональная терапия и упражнения в сочетании с мануальной терапией (CORE-MT) по таким показателям, как боль и функция у людей с хронической болью в пояснице после операции на позвоночнике.

Кандидаты на участие в конкурсе были в возрасте от 18 до 75 лет и обращались за лечением боли в пояснице, которая продолжалась не менее 12 недель после того, как они перенесли операцию на поясничном отделе позвоночника. Боль в спине была их основной болевой зоной. Кроме того, они должны были самостоятельно передвигаться с помощью вспомогательных средств или без них. Для включения в исследование требовалось набрать не менее 14 % по индексу инвалидности Освестри и иметь минимальную интенсивность боли 3/10 по шкале NRS.

Вмешательство заключалось в когнитивно-функциональной терапии (КФТ). Это вмешательство было разработано для того, чтобы улучшить результаты в отношении боли и инвалидности, помогая пациентам самостоятельно управлять своими постоянными болями в пояснице. Это достигается путем устранения специфических психологических когниций, эмоций и поведения, связанных с болью, которые способствуют их боли и инвалидности. К ним относятся избегание страха, восприятие боли как угрозы, защитная защита мышц и так далее. Вмешательство состоит из 3 основных компонентов:

1. Обретение смысла боли
2. Экспозиция с контролем
3. Изменение образа жизни

Это вмешательство сравнивалось с упражнениями для сердечника в сочетании с мануальной терапией (CORE-MT). Эта программа состояла из 1 еженедельного занятия под наблюдением врача и 2 домашних тренировок. Упражнения на ядро были как статическими, так и динамическими. Оба метода лечения были индивидуализированы, контролировались и проводились прагматично от 4 до 12 занятий по 60 минут каждую неделю.

Контрольная группа получала CORE-MT, но в оригинальной публикации не уточнялось, из чего состояли сеансы мануальной терапии. И все же при обращении к авторам было предоставлено больше подробностей.

• Для упражнений CORE в качестве разминки использовалось упражнение на сгибание и разгибание позвоночника "кошка-верблюд". Участников тренировки в нейтральном положении позвоночника обучали упражнениям с брюшным корсетом в положении лежа на спине. Для повышения выносливости ядра выполнялись упражнения на мостик (мостик, мостик на полу и боковой мостик), упражнения на колени в 4 точках (то есть "птица-собака") и упражнения в положении лежа (то есть "мертвый жук", скручивание). Упражнения подбирались индивидуально, занятия выполнялись с использованием веса тела и на неустойчивых поверхностях в соответствии с прогрессом каждого участника.
• Мануальная терапия включала в себя мобилизацию суставов, растяжку и высвобождение миофасциальных триггерных точек.

Первичными результатами были интенсивность боли за предыдущую неделю и функциональность. Первый оценивался с помощью NRS. В последнем случае используется специфическая для пациента функциональная шкала, где итоговый балл - это сумма баллов за активность/количество видов деятельности.

Результаты

В РКИ были включены 80 участников, которых поровну разделили на интервенционную и контрольную группы. В каждой группе участники прошли от 5 до 6 индивидуальных занятий и были выписаны примерно через 10-11 недель. Средняя продолжительность CFT была немного больше, чем CORE-MT.

Исходные характеристики показали, что у этой популяции были давние жалобы, а среднее время с момента первой операции составило 78 месяцев! В 80 % случаев они перенесли операцию по слиянию позвонков, а более 70 % участников в обеих группах перенесли несколько операций на позвоночнике. У них был высокий исходный уровень интенсивности боли, что отражалось средним баллом NPRS 6,25/10. У них была низкая функциональность и высокие баллы по большинству доменов психосоциальных факторов.

Анализ первичных результатов выявил значительную межгрупповую среднюю разницу в пользу группы CFT как по снижению интенсивности боли (MD = 2,42; 95% CI = от 1,69 до 3,14; размер эффекта = 0,85), так и по улучшению функции (MD = -2,47; 95% CI = от -3,08 до -1,87; размер эффекта = 0,95). Размеры эффектов были большими.

Эта разница в пользу CFT сохранилась и через 22 недели, хотя только размер эффекта для функции оставался большим. Для боли размер эффекта на 22 неделе был умеренным.

Большинство вторичных результатов подтвердили выводы первичного анализа, причем размеры эффектов здесь также были средними или большими. Исключение составили лишь тревожность и качество сна. Учитывая удовлетворенность пациентов, инвалидность, страх движения, катастрофизацию и социальную изоляцию, эффект CFT также был подтвержден результатами вторичного анализа.

Вопросы и мысли

Физиотерапия после операции на позвоночнике в основном более консервативна в плане мобилизации и, вероятно, будет использовать активный подход, но так как в этом РКИ указано, что будет проводиться мануальная терапия, то, скорее всего, она будет включать в себя некоторую пассивную форму лечения. И все же мануальная терапия или физиотерапия после операции на позвоночнике часто ограничена в пассивных возможностях, особенно если последующие позвонки сросшиеся, как это было у большинства участников. Поэтому мне интересно узнать, каково было их понимание мануальной терапии. Это были манипуляции или мобилизация? В публикации это не указано, но автор-корреспондент был достаточно любезен, чтобы поделиться этой информацией. Мануальная терапия в этом исследовании включала мобилизацию суставов, растяжку и высвобождение миофасциальных триггерных точек. Но дальше этого ничего не указано. Очень жаль.

В деталях набора участников исследования указывалось, что они набирают пациентов, которые обращаются за лечением боли в пояснице с продолжительностью не менее 12 недель после оперативного вмешательства на поясничном отделе позвоночника по поводу поясничной или седалищной боли. Кроме того, они исключили участников, если их первичная боль была не в поясничном отделе и если боль в ногах была основной проблемой (из-за компрессии нервных корешков или пролапса диска с истинной радикулярной болью/радикулопатией, боковой выемкой или центральным спинальным стенозом). Похоже, что это несоответствие в критериях включения, так как одним из критериев диагностики корешковой боли является то, что боль в ноге сильнее, чем боль в спине.

Я понимаю, что они хотели включить в исследование участников, прооперированных по поводу болей в пояснице, а у тех, кто испытывает корешковую боль в ноге, наверняка есть проблемы с поясницей. Популяция может быть неоднородной, так как у некоторых людей, возможно, была специфическая причина боли (компрессия нервного корешка, например), а другие могли перенести операцию по поводу неспецифических причин боли в пояснице. Это крайне не рекомендуется, но часто выполняется.

Поговори со мной о ботанике

Это исследование было спроектировано прагматически, что, на мой взгляд, является отличным подходом, так как наиболее близко напоминает клиническую практику. РКИ в основном имеют очень строгий дизайн с узкими критериями включения, и часто это отражается на лечении, которое проводится в универсальной манере. Здесь прагматичный дизайн заключался в том, что лечащий физиотерапевт сам решал, когда выписывать участника. Неясно, мог ли физиотерапевт также модифицировать подход в соответствии с потребностями участников, или же он должен был следовать заданному набору заранее определенных упражнений и прогрессий.

Очень хорошим открытием стало то, что участники остались на второй год. Тем более что для этой популяции были характерны застарелые боли после операций на позвоночнике. Считается, что у них "синдром неудачной операции на спине". На мой взгляд, эти результаты очень многообещающие, так как эту группу населения часто сложно лечить, ведь они сталкиваются не только с болью. Они могут быть очень встревожены, расстроены и пессимистичны, потому что понимают, что операция не помогла им избавиться от боли. Поэтому данное исследование освещает многообещающий путь заботы о людях, от которых часто отказываются медики.

Возможность того, что несколько большая продолжительность CFT по сравнению с CORE-MT повлияла на результаты, была изучена путем включения ее в анализ в качестве сбивающего фактора. Больше об этой разнице ничего не говорилось, поэтому мы предполагаем, что она не повлияла на результаты исследования.

Напутствия на дом

В этом исследовании сравнивались когнитивно-функциональная терапия и основные упражнения в сочетании с мануальной терапией для облегчения боли и улучшения функций у людей с хронической болью в пояснице после операции на позвоночнике.

Это было сильное заявление, так как в эту работу вошли пациенты с синдромом неудачной операции на спине. Там, где операция не могла избавить их от боли, в этом исследовании это сделали с помощью когнитивно-функциональной терапии. Это лечение направлено на рассмотрение специфических психологических когниций, эмоций и поведения, связанных с болью, которые способствуют их боли и инвалидности, и нацелено на них. В одном из наших предыдущих исследовательских обзоров мы обсуждали, что может включать в себя CFT, так что рекомендую тебе прочитать раздел "Вопросы и мысли"!

Ссылка

Avila L, da Silva MD, Neves ML, Abreu AR, Fiuza CR, Fukusawa L, de Sá Ferreira A, Meziat-Filho N. Effectiveness of Cognitive Functional Therapy Versus Core Exercises and Manual Therapy in Patients with Chronic Low Back Pain after Spinal Surgery: Рандомизированное контролируемое испытание. Phys Ther. 2023 Aug 7:pzad105. doi: 10.1093/ptj/pzad105. Epub ahead of print. ПМИД: 37548608. 

Дополнительная ссылка

Schiltenwolf M, Schwarze M. Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen: Что можно рекомендовать? Was sollte unterbleiben und warum wird es dennoch gemacht? [Диагностика и терапия боли в спине: что целесообразно? Чего следует избегать и почему это все еще делается?]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2020 May;63(5):527-534. Немецкий. doi: 10.1007/s00103-020-03121-y. ПМИД: 32189043.