Введение

Как физиотерапевты, мы получаем множество направлений от пациентов с болями в спине. Большинство из них неспецифичны, но в некоторых случаях может присутствовать специфическая патология. Грыжи дисков чаще всего возникают в поясничном отделе позвоночника и могут быть связаны с неврологическими симптомами, излучающими вниз по ноге. Это ограничивает способность человека участвовать в повседневной и связанной с работой деятельности. Чтобы противостоять этому, часто назначают физиотерапию. Пациентам с грыжей межпозвоночного диска можно предложить множество вариантов, и упражнения для контроля двигательной активности - один из них. Цель упражнений на управление двигательным аппаратом - активировать мышцы-стабилизаторы позвоночника, чтобы оптимизировать нагрузку на поясничный отдел. При этом задействуются глубокие мышцы туловища, такие как мультифидус, поперечная мышца живота и мышцы тазового дна. Упражнения для контроля моторики изучались при болях в пояснице, но до сих пор не было проведено ни одного метаанализа, в котором бы рассматривались эти упражнения у пациентов с грыжей поясничного диска.

Методы

В этом исследовании изучалась эффективность упражнений для контроля двигательной активности по сравнению с другими распространенными мероприятиями, такими как вмешательство под руководством физиотерапевта, операция и лечение плацебо/шампунем у пациентов с симптоматическими грыжами поясничных дисков. Был проведен систематический обзор, в который вошли клинические исследования, сравнивавшие упражнения для контроля моторики с другими распространенными вмешательствами, такими как общие упражнения, транскутанная электрическая стимуляция нервов (TENS), операция, плацебо/шампунь, минимализм или отсутствие вмешательства. Целевой аудиторией были взрослые с отсылающей болью в ногах (с или без боли в пояснице), вызванной грыжей поясничного диска. В это исследование попадали только истинные грыжи, поэтому выпячивания дисков в него не включались. Эффективность упражнений для контроля моторики изучалась по таким показателям, как боль и функциональный статус.

Результаты этого исследования были выражены в виде средних и стандартных средних различий для боли и функционального статуса соответственно. Минимально важные различия определялись как средняя разница в 15 баллов для боли и 10 баллов для функционального статуса. Отрицательный размер эффекта указывает на то, что MCT приносит больше пользы, чем сравнительная терапия, то есть участники испытывают меньше боли или меньше функциональных ограничений.

Результаты

В мета-анализ были включены 16 исследований, в которых в общей сложности изучался 861 пациент в течение медианного периода в 10 месяцев. Возраст участников варьировался в пределах 29-65 лет, а средний возраст составил 54,38 (+/-9,81) года.

Результаты были разделены на участников, перенесших хирургическое вмешательство, и тех, кто не делал этого. Учитывая уменьшение боли у пациентов, которые получали операцию и выполняли упражнения для контроля моторики, можно было улучшить уровень боли в краткосрочной перспективе по сравнению с другими формами упражнений (MD -8,40 (95% CI -13,15 до -3,66)), но этот эффект был неубедительным в среднесрочной и долгосрочной перспективе (среднесрочный MD -9,92 (-19,09 до -0,76); долгосрочный MD -4,00 (-14,49 до 6,49)). Однако результаты для среднесрочной перспективы весьма значительны. Упражнения для контроля моторики не были лучше других вмешательств под руководством физиотерапевта в среднесрочной и долгосрочной перспективе (среднесрочный MD -5,88 (от -20,63 до 8,87); долгосрочный MD-0,12 (от -7,88 до 10,24)). В долгосрочной перспективе он обеспечивает одинаковое облегчение боли по сравнению с хирургическим вмешательством у тех, кто ранее перенес операцию по поводу грыжи поясничного диска (MD -1,20 (-13,66 - 11,26)). В краткосрочной перспективе упражнения для контроля двигательной активности обеспечивали клинически значимое облегчение боли, чем при отсутствии вмешательства или минимальном вмешательстве, а также при самостоятельном ведении пациента, но результаты были неубедительными. Однако, глядя на доверительный интервал, я бы сказал, что результаты не столько неубедительны, сколько не значительны (MD -19,50 (-41,77 - 2,76)). Авторы утверждают, что "в промежуточной и долгосрочной перспективе полученные результаты продемонстрировали, что упражнения для контроля моторики приводят к незначительному уменьшению боли по сравнению с минимальным вмешательством, самоконтролем или отсутствием вмешательства". Но при взгляде на доверительные интервалы мы видим, что различия не являются значимыми, а значит, и клинически значимыми: (среднесрочный MD 5,03 (-3,84 до 13,90); долгосрочный MD 1,18 (-7,88 до 10,24)).

Если рассматривать функциональный статус, то, по словам авторов, результаты оказались неубедительными при сравнении упражнений по управлению моторикой с другими формами упражнений в краткосрочной и среднесрочной перспективе (краткосрочная SMD -0,95 (от -1,32 до -0,58); среднесрочная SMD -0,77 (от -1,32 до -0,22). Однако, несмотря на то, что различия не являются клинически значимыми, они статистически значимы, поэтому я не совсем понимаю, почему они обозначили доказательства как неубедительные. В долгосрочной перспективе упражнения на контроль моторики были лучше, чем другие формы упражнений, что видно по показателю SMD -2,49 (от -3,19 до -1,78). По сравнению с другими вмешательствами, проводимыми физиотерапевтом, упражнения для контроля двигательной активности статистически и клинически лучше улучшали функциональный статус в значительной степени в краткосрочной перспективе (SMD -2,30 (от -2,69 до -1,64)). В среднесрочной и долгосрочной перспективе авторы заявляют, что доказательства неубедительны, однако они не являются значимыми, что видно по доверительным интервалам (среднесрочный SMD -0,14 (от -0,75 до 0,48); долгосрочный SMD 0,08 (от -0,31 до 0,46)). Упражнения для контроля моторики в долгосрочной перспективе равноценны хирургическому вмешательству (SMD -0,30 (от -0,82 до 0,23)). Но в краткосрочной перспективе упражнения по управлению моторикой лучше улучшают функцию, чем отсутствие вмешательства, минимальное вмешательство или самоконтроль (SMD -1,34 (от -1,87 до -0,81)).

У пациентов, которые не подвергались хирургическому вмешательству, наблюдалось значительное клиническое и статистическое уменьшение боли при выполнении упражнений на двигательный контроль по сравнению с TENS (средняя разница -28,85, 95% ДИ -40,04 до -17,66). Не было никакой разницы в уменьшении боли при сравнении упражнений на управление двигательным аппаратом в воде или на суше в краткосрочной перспективе. Была обнаружена статистически значимая разница в интенсивности боли между упражнениями на управление моторикой и общими упражнениями в промежуточном и долгосрочном периодах, но эта разница не была клинически значимой (промежуточный период: MD -7,30, 95% CI -14,38 до -0,22; долгосрочный: MD -8,20, 95% CI -13,75 до -2,65).

Если рассматривать функциональный статус тех, кто не перенес операцию, то упражнения по управлению моторикой дали большой клинический эффект в плане улучшения функции по сравнению с приемом TENS в краткосрочной перспективе (SMD -1,98, 95% ДИ от -2,57 до -1,40). Упражнения для контроля моторики не превосходили другие формы упражнений ни в краткосрочной, ни в промежуточной, ни в долгосрочной перспективе по улучшению функции (краткосрочная SMD 0,21 (от -0,51 до 0,93); промежуточная SMD 0,04 (от -0,46 до 0,53)). Тем не менее, доверительный интервал показывает, что для долгосрочной перспективы SMD был значительным (SMD -0,83 (-1,35 - -0,31)). Не было никакой разницы в функциональном статусе при выполнении упражнений по управлению моторикой на суше или в воде (SMD 0,37 (от -0,46 до 1,20)).

Вопросы и мысли

Четырнадцать исследований были признаны имеющими высокий риск необъективности, а два исследования имели некоторый риск необъективности, что мешает выводам, сделанным по результатам обзора. Кроме того, надежность выводов была низкой, а общая достоверность доказательств - от очень низкой до низкой. Это значит, что будущие исследования с большой вероятностью изменят результаты. Ты можешь использовать тренировку двигательного контроля у пациентов с грыжей поясничного диска, но не стоит полагаться только на это лечение. Я думаю, что самое важное, что можно вынести из этого исследования, - это то, что тренировка двигательного контроля может иметь положительный эффект в снижении боли и улучшении функций у людей, перенесших или не перенесших операцию на позвоночнике. Его можно использовать вместе с другими видами упражнений, и это безопасный вариант лечения. Вероятно, в краткосрочной перспективе выигрыш будет более выражен у тех, кто не делал операцию, тогда как у тех, кто получил хирургическое вмешательство, выигрыш будет более выражен в долгосрочной перспективе.

Что интересно в тренировке двигательного контроля, так это то, что она проходит в несколько этапов: обучение сегментарной стабилизации позвоночника, выполнение ее во время выполнения других движений, интеграция ее во время функциональных движений и действий, а также во время движений всего тела. Таким образом, используется прогрессивный подход для адаптации пациента к различным видам функциональной деятельности, переходя от положения лежа к простым действиям и в конечном итоге к сложным функциональным движениям, необходимым в повседневной жизни. Я считаю, что не столько эффект от двигательных упражнений вызывает улучшение боли и функционального статуса. Скорее, по моему мнению, положительный эффект - это результат прогрессивного подхода, используемого для возвращения пациента с симптоматической грыжей поясничного диска к участию в ADL. Как и при любой травме, начинай медленно и продвигайся к функциональным занятиям, которые требуют от тебя многого, верно? Так что, возможно, тебе не нужно придерживаться святого Грааля, которым являются "упражнения на двигательный контроль для стабилизации позвоночника", а можно рассматривать этот тип тренировок скорее в свете прогрессивной реабилитации и реинтеграции функциональной деятельности. К сожалению, во многих исследованиях эти проги не рассматривались, и, возможно, в дальнейших исследованиях будет больше возможностей для улучшения.

Поговори со мной о ботанике

Помимо того, что я уже упомянул об очень низкой или низкой достоверности доказательств, методология этого обзора была выполнена в соответствии с правилами. Результаты были ограничены только теми пациентами, у которых была грыжа поясничного диска, а значит, смещение пульпозного ядра через annulus fibrosus. Таким образом, дисковые выпячивания здесь не рассматривались, что важно отметить при интерпретации этих результатов и последствий доказательств для твоей клинической практики.

Напутствия на дом

Пациентам, перенесшим операцию, может быть полезно выполнять упражнения по управлению моторикой для улучшения боли в краткосрочной и промежуточной перспективе по сравнению с выполнением других форм упражнений и для улучшения функционального статуса в краткосрочной, промежуточной и долгосрочной перспективе по сравнению с другими упражнениями. Тренировка двигательного контроля превосходит другие вмешательства под руководством физиотерапевта в краткосрочной перспективе и лучше, чем отсутствие вмешательства, минимальное вмешательство или самоконтроль.

Когда пациентам не делают операцию, тренировка двигательного контроля дает большой эффект в снижении боли в краткосрочной перспективе и функциональном улучшении по сравнению с TENS. Выполнение упражнений на управление моторикой может уменьшить боль больше, чем по сравнению с общими упражнениями в промежуточной и долгосрочной перспективе, но при этом не уступает результатам других упражнений в краткосрочной, промежуточной и долгосрочной перспективе.

Однако единственное клинически значимое уменьшение боли было получено, когда упражнения по управлению моторикой сравнивались с TENS в краткосрочной перспективе, о чем свидетельствует средняя разница, которая была больше, чем заранее определенный MCID в 15 для боли. К сожалению, уровень доказательств здесь был низким, и стойкость этого результата не подтвердилась.

Ссылка

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Улучшает ли тренировка двигательного контроля боль и функцию у взрослых с симптоматической грыжей поясничного диска? Систематический обзор и мета-анализ 861 испытуемого в 16 испытаниях. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub ahead of print. ПМИД: 35701082.