Введение

Споры о том, какое лечение разрывов ротаторной манжеты предпочтительнее - хирургическое или консервативное, ведутся часто и не утихают до сих пор. Поскольку разрывы ротаторной манжеты поражают большую часть трудоспособного населения, необходимо иметь четкое представление о предпочтительном варианте лечения, чтобы более эффективно направлять пациентов. По словам авторов, систематических обзоров и мета-анализов, изучающих эту тему в среднесрочном наблюдении, мало, и данное исследование попыталось восполнить этот пробел.

Методы

В этот систематический обзор вошли рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивалось консервативное и хирургическое лечение полнотолщинных разрывов вращательной манжеты у пациентов в возрасте 18 лет и старше. Первичным результатом была эффективность консервативного или хирургического лечения разрывов ротаторной манжеты по показателям Constant-Murley score (CMS) и визуальной аналоговой шкалы (VAS). В качестве вторичного результата сообщалось о целостности сухожилия вращательной манжеты, оцененной с помощью МРТ или УЗИ.

CMS - это опросник, который оценивает уровень боли и способность выполнять действия обычной повседневной жизни. Он оценивается по 100-балльной шкале и включает в себя 4 домена: боль, повседневная деятельность, сила и диапазон движения в подъеме вперед, наружной ротации, абдукции и внутренней ротации плеча. Более высокий балл означает лучшее качество функционирования.

Результаты

В систематический обзор вошли 6 исследований, которые состояли из 3 разных когорт: 2 - Кукконен и др., 3 - Мусмайер и др. и 1 - Ламберс-Хеерспинк и др. В 1 год оценка CMS у 257 пациентов показала увеличение как после хирургического, так и после консервативного лечения разрывов ротаторной манжеты. Средний балл CMS через 12 месяцев составил 79,2 (+/-13,7) в группе хирургов и 72,7 (+/- 17,2) в группе консерваторов. Эта разница была статистически значимой в пользу хирургической группы.

Через 2 года 211 пациентов были оценены по шкале CMS, и баллы составили 80 (+/- 15) и 75 (+/- 15) в группах хирургического и консервативного лечения соответственно. Эта разница не была статистически значимой.

Оценка боли по шкале VAS в 1 год была проведена у 147 пациентов и составила 1,4 (+/-1,6) в хирургической группе и 2,4 (+/-1,9) в консервативной. Аналогично, хирургическое лечение разрывов ротаторной манжеты было лучше по показателю VAS. Оценка структурной целостности восстановления ротаторной манжеты после хирургического лечения разрывов ротаторной манжеты с помощью МРТ показала, что у 24 из 69 пациентов были обнаружены ретриты при наблюдении в течение 1 года.

Вопросы и мысли

Что интересно в отношении первичного результата, CMS, так это то, что объективные данные отвечают за две трети общего балла. Субъективные показатели, такие как выраженность боли и способность выполнять повседневную деятельность, отвечают за оставшуюся треть общего балла. Оба показателя важны для интерпретации, но клиницисты часто больше полагаются на объективные параметры, чтобы оценить прогресс реабилитации. Смешение субъективных и объективно измеряемых результатов, о которых сообщают пациенты, делает этот опросник интересным инструментом для использования.

Через 1 год была обнаружена статистически значимая разница в функциональном результате, измеренном по шкале CMS, в пользу хирургической группы. Эта разница, хотя и является статистически значимой, не может считаться клинически значимой, учитывая, что для получения клинически значимого улучшения функционального исхода, как было определено в более раннем исследовании Кукконена и других, необходима разница как минимум в 10,4 балла. (2013). Интенсивность боли, измеренная по VAS в 1 год, не имела большого значения, так как для достижения минимальной клинически значимой разницы в исследовании Tashjian et al. была постулирована разница не менее 1,4 балла. (2009), изучая пациентов с заболеваниями вращательной манжеты, которые лечились консервативно. Аналогично, в исследовании Кима и др. (2020), у пациентов после артроскопического лечения разрывов ротаторной манжеты минимальное важное различие было установлено на уровне 1,5 балла.

В обзоре подчеркиваются статистические различия в пользу хирургического лечения разрывов вращательной манжеты, однако эти различия не были клинически значимыми, и даже более чем в трети случаев (35%) наблюдались рецидивы разрывов хирургически управляемой манжеты. Принимая во внимание возможные осложнения после операции, мы бы предпочли не переоценивать важность хирургического вмешательства в свете этих небольших различий между обеими группами.

Кроме того, не очень удивительно, что в 1 год хирургическое лечение разрывов ротаторной манжеты было "выше". Многие исследования, сравнивающие хирургическое вмешательство с консервативным лечением, обнаруживают более быстрое улучшение после операции, которое нивелируется при более длительном наблюдении.

Поговори со мной о ботанике

Нечего сказать о методологических аспектах этого систематического обзора, так как он был выполнен в соответствии с правилами искусства. Лично для меня ограничение заключается в том, что важность хирургического вмешательства чрезмерно преувеличивается. К дополнительным ограничениям, признанным авторами, относится обширная гетерогенность анализируемых пациентов (например, среди них есть изолированные разрывы супраспинатуса или различные разрывы инфра-, супраспинатуса и подкапсульной мышцы). Точно так же не предоставлялась информация о размере разрыва и сравнивались разные хирургические процедуры.

В одном из исследований консервативное лечение разрывов ротаторной манжеты дополнялось инъекциями кортикостероидов, что может увеличить риск возникновения ретирад. Никакой информации о физиотерапевтическом лечении разрывов вращательной манжеты предоставлено не было, но при изучении включенных исследований стало ясно, что в них часто использовались "стандартизированные" протоколы физиотерапии в амбулаторных условиях или на дому. В домашних условиях комплаенс может быть менее оптимальным, тем более у пациентов, подписавшихся на операцию, а затем рандомизированных в консервативную "контрольную группу". Использование стандартизированных упражнений может не соответствовать возможностям индивидуально подобранной лечебной физкультуры. В заключение хочу сказать, что в этом обзоре была предпринята попытка ответить на интересный клинический вопрос, но результаты между хирургическим и физиотерапевтическим лечением разрывов вращательной манжеты схожи, учитывая отсутствие клинически важных различий.

Напутствия на дом

Статистически значимые различия были обнаружены после хирургического лечения разрывов ротаторной манжеты, но минимальных клинических различий получить не удалось. Как и во многих других исследованиях, сравнивающих хирургическое вмешательство с консервативным лечением, быстрое улучшение наблюдалось при хирургическом вмешательстве, но эта разница нивелировалась в среднесрочном наблюдении. В заключение следует сказать, что хирургическое лечение разрывов ротаторной манжеты не превосходит консервативное.

Ссылка

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Консервативное и хирургическое лечение пациентов с разрывами вращательной манжеты: систематический обзор и META-анализ. BMC musculoskeletal disorders, 22, 1-10.

Дополнительные рекомендации

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Исследование минимальной клинически важной разницы для оценки по шкале Constant у пациентов, перенесших операцию на ротаторной манжете. Журнал хирургии плеча и локтя, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Минимальные клинически важные различия (MCID) и приемлемое для пациента симптоматическое состояние (PASS) для визуальных аналоговых шкал (VAS), измеряющих боль у пациентов, проходящих лечение по поводу заболевания вращательной манжеты. Журнал хирургии плеча и локтя, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Минимальная клинически важная разница, существенная клиническая польза и приемлемое для пациента симптоматическое состояние после артроскопического восстановления ротаторной манжеты. Американский журнал спортивной медицины, 48(11), 2650-2659.

Кук, Т., и Льюис, Дж. (2019). Боль в плече, связанная с ротаторной манжетой: вводить или не вводить? Журнал ортопедической и спортивной физической терапии, 49(5), 289-293.