Введение

Гипермобильность суставов выгодна в метательных видах спорта, где требуется высокая гибкость. И все же пациенты с расстройством спектра гипермобильности подвержены большему риску развития симптомов плечевого сустава в какой-то момент своей жизни. Некоторые более ранние исследования показали, что упражнения благотворно влияют на увеличение силы и жесткости сухожилий вокруг плечевого сустава, однако конкретные рекомендации по упражнениям отсутствуют. В более раннем исследовании укрепление плечевого сустава с помощью высоких нагрузок было признано целесообразным и безопасным для людей с ДМС и длительно сохраняющимися симптомами плечевого сустава. Но чтобы выяснить, способно ли усиление высокой нагрузки в гипермобильных плечах улучшить самооценку функции плеча, было проведено это РКИ!

Методы

В этом исследовании программа укрепления с низкой нагрузкой сравнивалась с программой укрепления с высокой нагрузкой по самооценке функционирования у пациентов с расстройством гипермобильного спектра (ГСД). Это определялось следующим образом

• Генерализованный HSD (G-HSD) определяется с помощью оценки по шкале Бейтона ≥ 5/9 для женщин до 50 лет и ≥ 4/9 для тех, кому больше 50 лет, и всех мужчин, ИЛИ
• Исторический HSD (H-HSD), если оценка по Бейтону на 1 балл ниже возрастного и полового отсечения, а тест 5PQ положительный (≥ 2/5 положительных ответов).

Помимо этого, участники должны были иметь хотя бы один из следующих симптомов:

• Мышечно-скелетная боль хотя бы в одном плече в течение не менее 3 месяцев.
• Рецидивирующие вывихи суставов или нестабильность суставов без сообщения о травме в анамнезе определяются как (а) минимум три атравматических вывиха в одном и том же плече, (б) минимум два атравматических вывиха в двух разных суставах (минимум один в плече), произошедших в разное время, и/или (в) медицинское подтверждение нестабильности суставов как минимум в двух суставах (минимум один в плече).

Участники группы с высокой нагрузкой получили 5 упражнений для выполнения 2 раза в неделю под наблюдением и 1 раз в неделю дома. Упражнения выполнялись с использованием гантелей до 15 кг, с индивидуально подобранной нагрузкой. Упражнения в первые 3 недели выполнялись с возрастающей нагрузкой от 50%, 70%, до 90% от 10RM. Затем с 4-й по 9-ю неделю нагрузки увеличивались до 10ПМ, а на 10-15-й неделе сеты выполнялись с нагрузкой 8ПМ. На рисунке ниже ты можешь увидеть подробное описание программы усиления высоких нагрузок. Выполненные упражнения были следующими: Внешнее вращение в нейтральном положении на боку, горизонтальная абдукция на спине, внешнее вращение на спине при 90° абдукции плеча, протракция лопатки на спине и скаптация на сидении.

В группе с низкой нагрузкой при укреплении мышц предполагалось имитировать стандартную практику оказания медицинской помощи в Дании. Здесь самостоятельные тренировки назначаются регулярно 3 раза в неделю. В ходе исследования пациентам предлагались упражнения, и за ними осуществлялось наблюдение на 5-й и 11-й неделях, когда выполнялись новые упражнения. Программа включала девять упражнений на плечи:

• Фаза 1 (изометрическая), коррекция осанки;
• 2-я фаза (изометрическая), абдукция плеча, внутренняя и внешняя ротация плеча со сгибанием в локтевом суставе на 90° у стены и отягощение в плечах стоя у стола;
• Фаза 3 (динамическая с желтой лентой Theraband), абдукция плеча, внутренняя и внешняя ротация плеча при сгибании в локтевом суставе на 90° и четырехточечное разгибание коленей с подъемом одной руки.

Первичным результатом был индекс нестабильности плечевого сустава Западного Онтарио (WOSI), который является самоотчетным показателем функции плеча. Это измерялось в краткосрочной перспективе через шестнадцать недель. Анкета состоит из 21 вопроса, оцениваемых по шкале 0-100, где 0 означает отсутствие ограничений в плече. Измерялась приверженность к программе упражнений. Если из 48 тренировок было выполнено менее 32, участник классифицировался как не соблюдающий режим.

Результаты

Сто участников были случайным образом распределены на одну из обеих укрепляющих программ, и данные 93 из них были доступны через 16 недель. Семьдесят девять процентов участников были женщинами, а средний возраст выборки составил 37,8 года. Их средний балл по Бейтону составил 5,8. Всего предстояло проследить за 48 тренировками, и 67 пациентов были классифицированы как приверженцы (34 и 33 в группах с высокой и низкой нагрузкой соответственно).

Первичный анализ показал, что укрепление с высокой нагрузкой в гипермобильных плечах привело к большему улучшению функции плеча по сравнению с программой с низкой нагрузкой. Средняя разница составила -174,5 балла (с поправкой на исходный балл WOSI, возраст, пол и кластеризацию вокруг физиотерапевтической клиники), что находится ниже минимально важной разницы. Когда был проведен анализ per-protocol, средняя разница между обеими группами достигла -250,7 балла. Эти выводы были подкреплены анализом чувствительности, вопросами и размышлениями.

Когда оценивались клинически значимые исходы, оказалось, что почти ⅔ пациентов в программе с высокой нагрузкой достигли значимого результата, по сравнению с примерно половиной пациентов в группе с низкой нагрузкой. Изменение WOSI не менее чем на 252 балла определялось как клинически значимый результат. Скорректированное число, необходимое для лечения, составило 3, а узкий доверительный интервал варьировался от 2 до 7 пациентов.

Вопросы и мысли

Используя опросник WOSI, в этом исследовании применялась валидная анкета, чувствительная к изменениям и обладающая высокой надежностью test-retest. Минимальное важное различие, как сообщается, находилось в диапазоне от 10,4 до 14 %, следовательно, от 218,4 до 294 баллов. Анализ по протоколу выявил среднее улучшение на 250,7 балла, что находится между этими ранее зарегистрированными значениями. К сожалению, анализ "намерение лечить" не достиг минимальной важной разницы. Об этом мы рассказываем ниже в статье "Talk Nerdy to Me".

Знакома ли тебе мысль о том, что поначалу нужно использовать упражнения для плеч с низкой нагрузкой для тех, у кого гипермобильные/нестабильные плечи? Ты боишься, что этим пациентам будет легче вывихнуть плечи во время тяжелых упражнений? Это неудивительно, ведь до сих пор сохраняется неопределенность относительно безопасности и эффективности высоконагрузочных упражнений для плеч при нарушениях гипермобильности. Более того, некоторые руководства рекомендуют отказаться от усиления высоких нагрузок!!! В 2020 году Лиагат и др. оспорили эту рекомендацию и в ходе своего технико-экономического исследования признали укрепление гипермобильных плеч с помощью высокой нагрузки безопасным и выполнимым. Это исследование добавляет дополнительные доказательства, чтобы игнорировать рекомендацию против усиления высокой нагрузки в гипермобильных плечах. К счастью, все зарегистрированные побочные явления были незначительными. Больше нежелательных явлений произошло в группе усиления высокой нагрузки, и это были мышечная болезненность и головная боль. Так что никаких реальных проблем. В обеих группах у меньшинства был новый подвывих или вывих: 3 подвывиха произошли в группе с низкой нагрузкой, один - в группе с высокой нагрузкой, и 1 вывих случился в группе с высокой нагрузкой. Как ни странно, эти нежелательные явления были сгруппированы в группу незначительных нежелательных явлений. Так называемые основные неблагоприятные события охватывали смерть, угрожающие жизни события, инвалидность и необратимые повреждения. Тем не менее, для пациента с гипермобильными плечами редислокация, на мой взгляд, была бы серьезным поводом для беспокойства.

Лично я не стал бы называть гипермобильность плеча гопником. Однако, чтобы избежать плечевых симптомов, возникающих из-за высоких нагрузок на плечи при прохождении гипермобильного диапазона, я считаю, что крайне важно максимально контролировать этот диапазон. Укрепляющие упражнения с высокой нагрузкой, подобные тем, что изучены здесь, могут быть ценными для улучшения работы мышц-стабилизаторов, окружающих плечевой сустав.

Поговори со мной о ботанике

Участник классифицировался как неприверженец, если было пройдено менее 32 из 48 сессий. На самом деле тридцать три участника не прошли хотя бы 32 сессии. Была ли программа слишком тяжелой, что трети участников не удалось выполнить более двух третей программы упражнений? Или можно повернуть все наоборот, достаточно ли будет выполнить меньше, чем заданное количество из 48 сессий? Анализ чувствительности учитывал и то, и другое. В анализе "намерение к лечению" все рандомизированные участники были прослежены. Этот анализ показал, что среднее межгрупповое улучшение WOSI составило -198,7 балла. В анализе per-protocol, где анализировались только те, кто полностью прошел испытание (приверженцы), средняя межгрупповая разница в WOSI составила -250,7. Вполне логично, что в последнем случае была обнаружена более высокая межгрупповая разница. Распространенная причина отсева - то, что люди не совершенствуются. Приверженцы - это, скорее всего, те участники, которые видят улучшения в своих симптомах и мотивированы или становятся мотивированными на завершение программы. Когда мы смотрим на более критический анализ - анализ "намерение к лечению", в котором базовые значения переносятся на будущее, исходя из предположения, что выбывшие участники, скорее всего, вернутся к исходной ситуации, - мы видим, что изменения между группами не достигли минимально значимого различия. Так действительно ли высоконагруженная программа укрепления превосходит низконагруженную? По крайней мере, не при краткосрочном наблюдении в течение 16 недель. Однако мы можем извлечь некоторые уроки для клинической практики, где мы работаем не в таких строго контролируемых условиях, как в РКИ. Когда твой пациент будет соблюдать режим тренировок, ты можешь ожидать больших улучшений от программы укрепления с высокой нагрузкой, как показал анализ per-protocol.

Расчет мощности основывался на результатах технико-экономического обоснования, которое было проведено в 2020 году. Таким образом, авторы могли использовать репрезентативные данные, чтобы обеспечить хороший расчет размера выборки. Кроме того, работа была опубликована в открытом доступе, с очень подробным протоколом и планом статистического анализа. Просматривая эти файлы, они планировали опубликовать графики, которых не хватает в итоговой работе.

Авторы заслуживают огромного "большого пальца" за использование шаблона Consensus on Exercise Reporting Template (CERT), которого не хватает во многих клинических исследованиях упражнений. Это способ обеспечить прозрачность и улучшить интерпретацию испытаний, чтобы эффективные вмешательства в физические упражнения легче внедрялись в клиническую практику.

Напутствия на дом

Похоже, что усиление высокой нагрузки в гипермобильных плечах приводило к большему улучшению функции плеча. Однако средняя разница не достигла минимально важной разницы. Эти результаты были получены на выборке, которая состояла в основном из женщин (79%), поэтому обобщение на мужчин ограничено. Те, кто следовал заранее определенному протоколу, добились большего улучшения при использовании протокола усиления высокой нагрузки. В этом исследовании произошло немного побочных явлений (головная боль и мышечная болезненность). Только у одного пациента произошло событие подвывиха в группе усиления с высокой нагрузкой по сравнению с тремя в группе с низкой нагрузкой. Один пациент из группы укрепления с высокой нагрузкой вывихнул плечо, в то время как в группе с низкой нагрузкой таких пациентов не было.

Полезный контент

Ссылка

Лиагат Б., Скоу С.Т., Сондергаард Дж., Бойл Э., Сондергаард К., Юул-Кристенсен Б. Краткосрочная эффективность укрепляющих упражнений с высокой нагрузкой по сравнению с упражнениями с низкой нагрузкой на самооценку функции у пациентов с гипермобильными плечами: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub ahead of print. ПМИД: 35649707.