Введение

Распространенность разрывов ротаторной манжеты (РМ) составляет около 11-13% людей на пятом десятке лет, до 80% - на восьмом. Тем не менее, только 50% разрывов в пятом десятилетии имеют симптомы. Хирургическое восстановление рекомендуется при разрывах полной и/или частичной толщины, превышающих 50 % поперечного или продольного размера сухожилия. Биомеханические исследования предложили раннюю иммобилизацию (4-6 недель) в послеоперационном периоде, чтобы избежать образования щели между сухожилием и костью. Клинические исследования показывают увеличение ПЗО в 3-6 месяцев, когда после операции сразу же начинаются ранние пассивные движения, и при этом не увеличивается количество ретирад. Есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что ранняя активная мобилизация может привести к большему количеству повторных разрывов. Однако литературы, на которую можно было бы повесить шляпу, не так уж и много. В этом исследовании была выдвинута гипотеза, что пациенты, получающие 12 недель прогрессивной активной тренировки (PR), получат большую пользу в плане улучшения функции плеча, уменьшения боли и качества жизни, чем те, кто получает пассивную тренировку или обычный уход (UC). Давай погрузимся в процесс.

Методы

В это двухцентровое слепое РКИ с оценкой результатов были набраны пациенты не моложе 18 лет с клиническим диагнозом травматического полнотолщинного разрыва RC с вовлечением супраспинатуса. Пациенты с подтвержденным полнотолщинным разрывом супраспинатуса, подтвержденным хирургом периоперационно, были включены и рандомизированы. Исключались люди, у которых ранее была операция на плече, ОА плеча, ревматоидный артрит или периартроз.

Группа PR начала выполнять активные вспомогательные упражнения на 2-й неделе, а группа UC - на 4-й неделе. Группа PR занималась три раза в неделю, группа UC - один раз в неделю, и в обоих случаях занятия дополнялись ежедневными домашними упражнениями. На 6-12-й неделях обе группы совмещали занятия лечебной физкультурой под наблюдением физиотерапевта два раза в неделю. Упражнения были прогрессивными в соответствии с уровнем функции плеча и подбирались индивидуально для каждого пациента. Точная программа мобилизации была следующей:

Первичным результатом был индекс ротаторной манжеты Западного Онтарио (WORC) через 12 недель после операции. Этот опросник измеряет боль, уровень функциональной активности и качество жизни, связанное со здоровьем. Вторичными показателями были WORC через 6 недель и 1 год. Другие показатели через 6 и 12 недель, а также через 1 год были следующими: DASH, GRS, NPRS, активный и пассивный ROM и MVIC. Приверженность вмешательству измерялась с помощью журналов упражнений.

Результаты

Априорные расчеты размера выборки показали, что всего необходимо 82 пациента. Авторы стремились набрать в общей сложности 100 пациентов, чтобы учесть отсев. Все послеоперационные эксперты были ослеплены распределением групп, а внешний консультант по статистике проводил анализ данных первичных исходов, будучи ослепленным. Группы были схожи на исходном уровне. Интервал между травмой и операцией варьировался от 3 до 28 недель. Половина подверглась артроскопическому восстановлению, половина - дельтовидному расщепленному восстановлению (открытому).

Между группами не было значительных различий в показателях WORC. Кроме того, не было обнаружено межгрупповых различий ни по одному из показателей вторичных результатов. Тем не менее, обе группы улучшили клинически значимые показатели. Различий в частоте повторных разрывов между группами не было.

Вопросы и размышления

Это очень прагматичное исследование, что нам очень нравится. Ты можешь легко внедрить это в свою ежедневную практику. Исследователи отмечают, что их результаты в некоторой степени соответствуют ранее опубликованной литературе. Они признают тот факт, что разница в нагрузке между группами могла быть недостаточной, чтобы привести к значимым изменениям.

То, что не измерялось, но должно быть отмечено, - это то, что пациенты из группы ранней нагрузки могли быть более уверены в использовании своего плеча в повседневной жизни. Это требует дополнительного исследования для выяснения.

Не все захотят это услышать, но... Нужен ли пациентам физиотерапевт в первые несколько недель? Что, если мы увидим их один раз, чтобы провести с ними разъяснительную работу, объяснить упражнения по самомобилизации и убедиться, что они могут связаться с нами, если у них возникнут вопросы? Это может быть довольно интересно с точки зрения затрат и выгод для системы здравоохранения. Я не говорю, что это не хуже или лучше, просто мысли вслух - не оставляй камня на камне.

Поговори со мной о ботанике

Это было довольно приятное исследование. Они задали простой вопрос - как и должно быть, построили вокруг него исследование и получили на него ответ. Методология была в порядке, и тот факт, что они использовали внешнего консультанта по статистике, заслуживает похвалы. Статистика - это сложно, для этого нужны профессионалы.

Некоторые ограничения очевидны. Первое - это очевидная предвзятость внимания. Пациенты из группы PR посещали физиотерапевта в три раза чаще, чем из группы UC. Можно было бы подумать, что это приведет к усилению неспецифического эффекта на субъективных показателях результата, однако это не привело к ложноположительным результатам, так как никаких различий обнаружено не было. Частые контакты между врачом и пациентом могли бы даже повысить приверженность, но и здесь различий не было обнаружено. Еще одно ограничение - огромная нагрузка на показатели вторичных результатов. Обычно это приводит к тому, что увеличение случайного шума пробивается как статистически значимый эффект. Примером может служить активная скаптация на 6 неделе, которая статистически была в пользу группы PR. Результаты, подобные этим, можно откровенно игнорировать из-за высокого уровня ложноположительных результатов при таком большом количестве показателей. Если быть особо критичным, то можно сказать, что необычайно случайно исследователи собрали именно то количество пациентов, которое было необходимо для предполагаемой статистической мощности. Не хочу показывать пальцем, это действительно может быть совпадением.

Ранняя активная нагрузка может не потребоваться после восстановления вращательной манжеты плеча, хотя, как всегда, необходимы дополнительные исследования.

Напутствия на дом

• Ранняя активная нагрузка не привела к превосходным результатам
• Ранняя активная нагрузка не увеличивала частоту повторных разрывов
• Различия в программах между группами могли быть незначительными, поэтому необходимы дополнительные исследования.

Ссылка

Кьер, Б.Х., Магнуссон, С.П., Хенриксен, М., Уорминг, С., Бойл, Э., Крогсгаард, М.Р., … и Юул-Кристенсен, Б. (2021). Эффект 12 недель прогрессивной ранней активной лечебной физкультуры после хирургического восстановления вращательной манжеты плеча: Результаты рандомизированного контролируемого исследования CUT-N-MOVE за 12 недель и 1 год. Американский журнал спортивной медицины ,49 (2), 321-331.