Исследование
Поясница/СИЖ
13 июня 2023 года
Лечение хронической боли в спине с помощью когнитивно-функциональной терапии в сравнении с обычным лечением
Введение
Боль в пояснице - это инвалидизирующее состояние, которое раз в жизни затрагивает почти каждого человека. До 1 из 5 (некоторые исследования даже говорят, что 1 из 3) людей развивают хроническую болезнь. Лечение боли в пояснице в основном имеет небольшой или умеренный эффект, и, к сожалению, рецидивы остаются проблемой. Поскольку это состояние зависит от многих факторов, в лечение должна быть включена вся биопсихосоциальная модель. Вероятно, отсутствие включения психологических факторов в лечение боли в пояснице приводит к тому, что небольшие или умеренные эффекты от лечения не сохраняются в долгосрочной перспективе. Поэтому руководства рекомендуют включать его в стандартный уход при хронической боли в пояснице. Когнитивно-функциональная терапия направлена на то, чтобы помочь пациентам самостоятельно управлять своим хроническим состоянием боли в пояснице, обращаясь к их индивидуальным психологическим факторам. Похоже, есть некоторые предварительные доказательства того, что когнитивно-функциональная терапия будет полезна для лечения хронической боли в спине. Чтобы изучить это, было проведено строгое рандомизированное контролируемое исследование, в котором был поставлен вопрос: "Может ли когнитивно-функциональная терапия стать эффективным средством лечения хронической боли в спине?".
Методы
Это рандомизированное контролируемое исследование включало три параллельные группы. Применение когнитивно-функциональной терапии с биологической обратной связью с датчиками движения и без нее сравнивалось с обычным уходом. Возраст участников был не менее 18 лет, и они страдали хронической болью в пояснице (более 3 месяцев). В течение предыдущих 6 недель они обращались за помощью к врачу первичного звена. Кроме того, у них была интенсивность боли не менее 4/10 по числовой рейтинговой шкале и как минимум умеренное вмешательство, связанное с болью, в нормальную работу или повседневную деятельность, что измерялось пунктом 8 36-пунктового опросника Short Form Health Survey.
Когнитивно-функциональная терапия (КФТ) направлена на то, чтобы помочь пациентам самостоятельно справиться с постоянной болью в пояснице, устраняя специфические психологические когниции, эмоции и поведение, связанные с болью, которые способствуют возникновению боли и инвалидности. К ним относятся, например, избегание страха, восприятие боли как угрозы, защитная мускулатура и так далее.
Семь сеансов CFT-терапии, распределенных на 12 недель, плюс "бустерный" сеанс на 26 неделе, будут проводиться для обеих групп CFT-терапии с одинаковой частотой (первая консультация: 60 минут; последующие действия: 30-40 минут). В обеих группах CFT медицинские работники использовали организованную стратегию, направленную на решение важных функциональных аспектов и аспектов образа жизни (поведенческих, эмоциональных и когнитивных), которые были сочтены соответствующими представлению человека. Единственное отличие заключалось в том, что одна из групп CFT также носила носимый датчик движения. Это было доступно физиотерапевтам, чтобы использовать данные датчиков движения для оценки, переобучения движениям и биологической обратной связи.
Эти две группы сравнивались с обычным уходом, который определялся как "путь ухода, который рекомендовали медицинские работники участника или который выбрал сам участник, например, физиотерапия, массаж, мануальная терапия, лекарства, инъекции или хирургические вмешательства". Участникам контрольной группы сообщили, что "если тебя распределят в группу обычного ухода, то варианты лечения могут быть любыми из тех, что предлагают медицинские работники, к которым ты обычно предпочитаешь обращаться по месту жительства". Другими словами, ты будешь выбирать свое лечение, но оно не определяется исследованием и не финансируется им". Они получили компенсацию за потраченное время на заполнение необходимых анкет.
Первичным результатом было ограничение физической активности, связанное с болью, измеренное с помощью опросника 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) через 13 недель. Более высокие баллы означают более высокий уровень инвалидности, связанной с болью. Минимальное клинически значимое различие, как сообщается, составляет 30 % снижения исходного балла.
Результаты
Всего было набрано 492 участника, которые были рандомизированы: 165 - на обычный уход, 164 - только на CFT и 163 - на CFT с биологической обратной связью. Их средний возраст составлял 47,3 года, и среди них было немного больше женщин (59%). На исходном уровне медиана продолжительности боли составляла 260 недель (5 лет), а средний показатель RMDQ - 13,5.
В группе обычного ухода более половины пациентов принимали лекарства от хронической боли в пояснице. Тридцать восемь процентов обратились за помощью к медицинскому работнику. Медиана количества консультаций составила 3, но варьировалась в пределах 1-22 (IQR: 2-7). В обеих группах CFT количество консультаций было индивидуальным, и медиана их числа составила семь (IQR: 4-8).
Из 492 участников 85% завершили 13-недельное наблюдение. В таблице ниже ты видишь, что в обеих группах CFT показатель RMDQ снизился почти вдвое. Это значит, что обе группы CFT в значительной степени превысили MCID. Различий между группой CFT с биологической обратной связью от носимого датчика движения и без нее не наблюдалось, что делает одну только CFT вполне применимым подходом к лечению хронической боли в спине.
Вопросы и мысли
Как применять CFT? Прежде всего, физиотерапевт дал место пациентам, чтобы они могли рассказать свои истории. В этой истории проявились опасения пациента, и они были подтверждены. Они спрашивали, почему они обращаются за помощью, и определяли, какие элементы их истории были для них важны. Далее полученные результаты использовались для создания индивидуального плана лечения. Началось все с того, что ты стал понимать боль, используя историю и опыт пациента. Таким образом, цель заключалась в том, чтобы переосмыслить их боль в пояснице с биопсихосоциальной точки зрения. Таким образом, были зафиксированы все аспекты истории и определены связанные с болью когниции (например, убеждения о повреждении тканей), эмоции (например, связанные с болью страх и дистресс), социальные факторы (например, жизненные стрессоры) и поведенческие реакции (например, защитная защита, избегание деятельности, плохой сон). В случае, если они поддавались модификации, они становились "целями для изменений, чтобы разорвать цикл боли и инвалидности".
На втором этапе пациентам показывали те движения и виды деятельности, которых они боялись, и те движения и виды деятельности, которые они оценили как болезненные или которых они избегали. Благодаря градуированному воздействию это опытное обучение дало возможность уменьшить боль и повысить уверенность в себе. Здесь использовались техники расслабления тела, отказ от защитного и безопасного поведения, а также контроль движений и постуральные модификации.
В качестве третьего компонента этой программы CFT пациентов тренировали на предмет более здорового образа жизни. Здесь, например, речь шла о темпе деятельности, здоровом сне и диетических привычках, борьбе со стрессом и социальной активности.
Что было особенно интересно, так это устойчивая эффективность CFT через 1 год. Особенно потому, что в это исследование вошли пациенты с хронической болью в пояснице, которые имели жалобы в течение 5 лет. В основном именно такие пациенты исключаются из РКИ. Снимаю шляпу!
Поговори со мной о ботанике
Анализ показал, что CFT экономически более эффективен, чем обычный уход, что отражено на рисунке ниже.
Программа CFT использует персонализированный подход, чтобы нацелить человека на факторы риска, которые, как известно, являются важными предикторами исхода. Это лечение направлено на формирование самоэффективности и навыков самоуправления, а также на уменьшение катастрофизации боли и избегания страха. Цель - сделать человека с хронической болью в пояснице выносливым. В 6 месяцев была проведена только одна повторная сессия, поэтому тот факт, что эффект от 13-недельного занятия сохранился и через год, говорит о том, что пациенты действительно стали более выносливыми.
Лечащие физиотерапевты прошли очень интенсивный курс по проведению CFT, но у них были различные клинические знания и минимальный предыдущий опыт или обучение CFT. Поэтому внедрение CFT в первичную медицинскую помощь кажется вполне осуществимым. Однако, когда я смотрю на детали CFT, мне лично кажется, что эти концепции рефрейминга боли, нацеливания на нежелательные убеждения и создания новых полезных когнитивных и поведенческих реакций (функциональных и по образу жизни) уже используются многими практикующими физиотерапевтами. Центральная сенсибилизация, связанная с хронической болью, например, преподается на курсе Джо Нийса.
Напутствия на дом
Когнитивно-функциональная терапия оказалась более эффективной, чем обычный уход, в отношении ограничения активности через 13 недель. Величина эффекта для этого метода лечения хронической боли в спине сохранялась и при 52-недельном наблюдении. Физиотерапевтов очень строго обучали тому, как помочь пациентам с хронической болью в пояснице переосмыслить боль и устранить их провоцирующие боль паттерны движения. Применялся гибкий подход к клиническим рассуждениям, основанный на представлении человека и его истории. Результаты показали, что CFT способна вызвать значительные различия в ограничениях активности, при этом число, необходимое для лечения, было низким (NNT = 2,4). Важно отметить, что все вторичные результаты достигли таких же улучшений, как и первичный результат, и они также сохранились до 1 года наблюдения. Более восьмидесяти процентов участников отметили, что они очень довольны тем, что следуют CFT.
Ссылка
Дополнительная ссылка
КАК ПИТАНИЕ МОЖЕТ СТАТЬ РЕШАЮЩИМ ФАКТОРОМ ДЛЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ - ВИДЕОЛЕКЦИЯ
Посмотри БЕСПЛАТНУЮ видеолекцию о питании и центральной сенсибилизации от европейского исследователя хронической боли №1 Джо Нийса. То, каких продуктов питания пациентам следует избегать, наверняка удивит тебя!
