Введение

Нет никаких сомнений в пользе укрепляющих упражнений для людей с остеоартритом. Было создано и исследовано множество испытаний и программ упражнений. Большинство из них нацелены в первую очередь на квадрицепсы, абдукторы бедра и икры. Считается, что улучшение силы квадрицепсов снижает нагрузку на коленный сустав, повышение силы икроножных мышц улучшает способность к ходьбе и контролирует походку Тренделенбурга за счет улучшения силы абдукторов бедра. Но как насчет аддукторов? Авторы задались целью изучить эффект от добавления укрепления аддукторов бедра в мультимодальную программу упражнений для людей с остеоартритом коленного сустава (ОА).

Методы

В это рандомизированное контролируемое исследование были включены пациенты в возрасте от 50 до 80 лет с ОА коленного сустава. Критерии включения, которым нужно было соответствовать, были следующими:

• ОА коленного сустава 2-4 класса (по шкале Келлгрена-Лоуренса)
• Минимальная боль в колене 3/10 по NRS
• Боль и функциональные нарушения за последние 3 месяца (как это оценивалось?)
• Соответствие хотя бы одному из критериев Американской коллегии ревматологов (боль в колене, наличие остеофитов, связанное хотя бы с 1 из следующих факторов: > 50 лет, утренняя скованность продолжительностью <30 минут или хруст при активном движении колена).
• Независимость походки (как это оценивалось?)
• Никаких протезов или ортезов
• Односторонние или двусторонние симптомы
• Преимущественная боль локализуется в медиальной части колена

В параллельном исследовании с двумя руками группа, получавшая упражнения дляабдукторовбедра, и группа, выполнявшая упражнения для аддукторов бедра, дополняли мультимодальную тренировочную программу, состоящую из разминки, растяжки, тибиофеморальной и пателлофеморальной мобилизации, а также укрепления коленных и икроножных мышц. Эти упражнения выполнялись под наблюдением физиотерапевта и индивидуально два раза в неделю в течение 6 недель. Средняя продолжительность каждой сессии составляла 60 минут, упражнения выполнялись в трех сетах по 8-12 повторений, а рейтинг воспринимаемой нагрузки (RPE) по Боргу составлял 60-80%.

Стартовые нагрузки были выбраны исходя из способности участников выполнить 8-12 повторений данного упражнения при интенсивности по Боргу 60-80%. Прогрессии на 2-10% делались, как только участник мог выполнить не менее 14 повторений в последнем сете или когда воспринимаемая нагрузка по Боргу была ниже 60%. Это кажется эффективной прогрессией и простым в применении методом, который можно внедрить в клиническую практику. В равной степени, когда симптомы ухудшались при использовании возрастающих нагрузок, количество повторений в каждом сете увеличивалось, чтобы по-прежнему обеспечить прогрессирование.

Первичным результатом, представляющим интерес, была боль по отзывам пациентов по шкале NRS и подшкалам KOOS, касающимся боли и повседневной жизни, на 6 неделе наблюдения. В случае двусторонней симптоматики для оценки исходов использовалась наиболее симптоматичная конечность.

Результаты

Всего было включено 66 пациентов, которые в равной степени были рандомизированы в группу укрепления аддукторов или абдукторов бедра. В обеих группах участвовало больше женщин, чем мужчин. Сообщалось, что приверженность лечению была высокой: в среднем 10,9 (+/-1,8) сеансов в группе абдукторов и 10,8 (+/- 2,1) сеансов в группе аддукторов. Эта разница не была существенной, поэтому приверженность к лечению в обеих группах считалась одинаковой.

После 6-недельной программы обе группы улучшили первичные результаты, но межгрупповой разницы не наблюдалось. Это было похоже на вторичные результаты, где также не наблюдалось разницы между группой абдукторов и аддукторов. Кроме того, обе группы продемонстрировали схожую общую работу во время занятий. Этот показатель рассчитывался путем умножения количества сетов, повторений и RPE (а также нагрузки в упражнениях с отягощениями).

Внутригрупповое улучшение не изучалось, так как в исследовании хотели сравнить группу упражнений для аддукторов с группой упражнений для абдукторов. Тем не менее, если проанализировать изменения по шкале NRS, то в обеих группах удалось добиться снижения боли почти на 3 балла, что можно считать клинически значимым улучшением. То же самое касается другого первичного результата - KOOS-боли, где прирост составил примерно 20 баллов.

Вопросы и мысли

На графике общей нагрузки, приведенном ниже, визуально мы видим увеличение общей нагрузки, что отражает прогрессию упражнений в течение нескольких недель. Графики общей нагрузки на разгибание, сгибание, трицепс сурае и приседания показали ту же эволюцию, что и график, изображенный здесь ниже.

Авторы во введении ставят под сомнение значимость улучшений, наблюдаемых при добавлении упражнений на укрепление бедра к реабилитации ОА коленного сустава. Поскольку наблюдаемые улучшения могут быть связаны скорее с увеличением дозировки упражнений, чем с эффектом от упражнений для бедер, авторы хотели сравнить 2 подобные программы упражнений с одинаковой дозировкой. Действительно, обе группы улучшили показатели, и не было никакой разницы между укреплением абдукторов и аддукторов. Поэтому, по крайней мере в этом исследовании, улучшения кажутся более дозозависимыми, но так как в группу с низкими дозами не входили, это нельзя подтвердить.

Выбор добавления укрепления аддукторов бедра может показаться немного странным, но он был основан на том, что у людей с ОА колена были отмечены нарушения силы аддукции бедра по сравнению со здоровыми людьми, а также на связи слабости аддукции и прогрессирования ОА колена.

Упражнения выполнялись в открытых и закрытых кинетических цепях, допускалась полная ПЗО. Чтобы облегчить выполнение упражнений, было разрешено уменьшить ПЗУ, когда баллы за боль превышали 3/10. Вместо жестких критериев прогрессирования, прогрессорство было опосредовано уровнем боли. Особенно у пожилых людей, которые практически не занимаются спортом/тренировками, я думаю, это может быть эффективным способом достижения реабилитационных целей. Вместо того чтобы сдерживать их, это испытание пыталось настроить способности человека на те прогрессии, которые ему предстоит совершить. Если начинать с малого и наращивать высоту, то в их восприятии это может показаться более достижимым, что, в свою очередь, может повлиять на приверженность и завершение испытаний, на мой взгляд. Как заявляют также авторы, "восприятие практики физических упражнений в большем объеме также может изменить способ совладания с собой".

Сообщалось, что приверженность лечению была высокой в обеих группах, так что, похоже, добавление укрепления аддукторов бедра было в целом хорошо переносимо и выполнимо. Вдобавок ко всему, не было зафиксировано никаких побочных явлений. Это может быть связано с использованием опросника готовности к физической активности, который оценивал наличие противопоказаний к тренировочной терапии до начала испытания.

Поговори со мной о ботанике

В разделе статистического анализа упоминалось, что для проверки нормальности распределения данных использовался тест Шапиро-Уилка. Однако нигде в статье не сообщалось о результатах этого анализа. При визуальном осмотре кажется, что обе группы сопоставимы по исходному уровню.

Это РКИ соответствует нескольким требованиям к испытаниям, таким как эффективное ослепление экспертов, проспективная регистрация, предварительный расчет размера выборки и рандомизация исследователем, не участвующим в сборе данных. Физиотерапевты проходили обучение в течение четырех встреч, поэтому можно предположить, что процедуры испытания были эффективно стандартизированы. Данные были проанализированы по принципу "намерение к лечению", чтобы учесть испытуемых, потерянных в ходе наблюдения (всего 3 человека).

Немного удивительным для меня было то, что участникам не мешали выполнять другие физические упражнения в период лечения. В контролируемых испытаниях такой подход часто используется, чтобы уменьшить влияние сбивающих с толку переменных на измерение результатов. Не было указано, какой процент участников участвовал в физических упражнениях, выходящих за рамки данного исследования, а значит, нельзя определить потенциальное влияние этого фактора на результаты. То же самое касалось и приверженности к программе домашних упражнений.

Напутствия на дом

Не было никакой разницы в результатах боли через 6 недель между группой, получавшей упражнения для укрепления аддукторов, и группой, получавшей упражнения для укрепления абдукторов. При ОА коленного сустава можно сочетать оба подхода. Важно отметить, что приверженность к лечению была высокой, что может означать, что программа была выполнима. Кроме того, в течение 12 недель нагрузка постепенно увеличивалась, и это хорошо переносилось. Таким образом, добавление укрепления аддукторов бедра к мультимодальному подходу при ОА колена может быть возможным.

Ссылка

Пейшото Лео Алмейда, Г., Оливейра Монтейро, И., Лариса Азеведо Таварес, М., Луриньо Салес Порто, П., Роча Албано, Т., Паскуаль Маркес, Аме., Укрепление абдукторов бедра в сравнении с укреплением аддукторов влияет на клинические результаты при симптоматическом остеоартрозе коленного сустава: Рандомизированное контролируемое исследование, Musculoskeletal Science and Practice (2022)