Синдром тарзального канала | Диагностика и лечение

Эпидемиология

Яммин и др. (Yammine et al., 2022) обнаружили, что распространенность тарзального туннельного синдрома составляет 9 % у людей с анатомическими вариантами мышц или вспомогательными мышцами. Тарсальный туннельный синдром чаще отмечается у женщин и чаще встречается у взрослых. Точный уровень заболеваемости неизвестен. Синдром тарзального туннеля чаще встречается у спортсменов и людей, склонных к длительной переноске веса, включающей стояние, ходьбу или напряженную физическую активность.

Клиническая картина и осмотр

Типичные симптомы - дизестезия, парестезия, а иногда и гиперестезия по ходу заднего большеберцового нерва в тарзальном туннеле или на границах тарзального туннеля. Однако симптомы могут быть расплывчатыми и трудно локализуемыми. Симптомы часто прогрессируют в течение дня, а также могут привести к судорогам медиальной плантарной фасции. В некоторых случаях при перкуссии нерва в месте его ущемления боль может распространяться и проксимальнее, до середины икроножной области, что известно как феномен Валлеикса. Иногда может присутствовать ночная боль.

В зависимости от расположения бифуркации заднего большеберцового нерва локализация симптомов может быть ограничена медиальной областью лодыжки или распространяться более задней частью на пяточную кость или более дистально на подошвенные аспекты стопы.

Экзамен

Определенного диагностического стандарта не существует, но тщательный анамнез и клинический осмотр могут усилить подозрение на наличие тарзального туннельного синдрома. Во время осмотра и активного обследования ты можешь увидеть деформацию плоскостопия или пронацию стопы. При хроническом течении могут наблюдаться атрофия, ослабление внутренних мышц стопы и контрактуры пальцев. Необходимо оценить отклонения в походке, такие как чрезмерная пронация или супинация, выворачивание пальцев ног, чрезмерное выворачивание или инверсия стопы, анталгическая походка.

Для определения возможности наличия синдрома тарзального канала можно провести следующие клинические тесты.

• Положительный знак Тинеля и объективная потеря чувствительности вдоль распределения большеберцового нерва могут дать подсказку о наличии тарзального туннельного синдрома.

• Тест дорсифлексии-эверсии на увеличение нежности обладает хорошей диагностической точностью. Этот тест может быть полезен, если твой пациент указывает на наличие боли или парестезии, когда он находится в фазе отрыва пальцев ног от пола в цикле походки.

• Тест Triple Compression Stress, как сообщается, обладает высокой специфичностью. Считается, что такое положение стопы подвергает стрессу задний большеберцовый нерв.

Как и при любой другой нейропатии, можно провести количественное сенсорное тестирование. Основная цель качественного сенсорного тестирования - определить механизмы боли, оценив функциональность крупных и крошечных сенсорных нервных волокон. Используя тепловые, вибрационные и болевые стимулы, ты сможешь объективизировать сенсорные нарушения.

Дифференциальная диагностика

• Диабетическая (поли)нейропатия
• Массово-захватывающие поражения в пределах тарзального туннеля
• Синдром нервного корешка L3-S1
• Повреждение/энтрапэция проксимального большеберцового нерва
• Радикулопатия
• Дисфункция заднего большеберцового сухожилия
• Плантарный фасциит и бурсит
• Перелом пяточной кости
• Компаративный синдром глубокого сгибательного отсека
• Теносиновит ФХЛ и ФДЛ

Лечение

Консервативная терапия и результат различаются в зависимости от причины тарзального туннельного синдрома. Цель - уменьшить боль, воспаление и напряжение тканей. Можно использовать лед, а также полезны анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Модификация деятельности также полезна в борьбе с симптомами.

Растяжка икроножной мышцы и скольжение по нервам могут помочь в облегчении симптомов. Укрепление задней большеберцовой кости и медиальный пяточный клин или сиденье для пятки могут уменьшить тракцию нерва за счет инверсии пятки. Нацеливание на внутренние мышцы стопы чтобы улучшить опущение навикулы и укрепить продольный свод стопы, необходима соответствующая обувь, поддерживающая свод, обеспечивающая пассивную поддержку. Кинезиологическая лента может использоваться для поддержки свода и снижения биомеханического напряжения.

В случае если ганглиозная киста вызывает компрессию заднего большеберцового нерва, ее можно аспирировать под ультразвуковым наведением. Инъекции кортикостероидов в тарзальный туннель могут помочь, если причиной является отек. Если консервативное лечение не способно облегчить симптомы пациента или найдена специфическая причина ущемления, рекомендуется операция. Медленная ЭМГ проводимости заднего большеберцового нерва - признак того, что консервативное лечение не будет успешным. Пациенты, страдающие от симптомов, вызванных пространственно-захватывающим поражением, обычно успешно реагируют на хирургическое лечение. Затем освобождается flexor retinaculum от его проксимального прикрепления возле медиальной маллеолуса вниз до sustentaculum tali.

Хочешь узнать больше о тарзальном туннельном синдроме? Ознакомься со следующими ресурсами:

• Упражнения для активации внутренних мышц стопы - обзор исследований
• Ревма или тендинопатия? - Вебинар
• The Big 3 - продвинутая реабилитация травм мышц и сухожилий подколенного сухожилия, квадрицепса и икроножной мышцы

Ссылки

Яммин К., Дахер JC, Таннури EH, Асси К. Тарсальный туннельный синдром, вторичный по отношению к вспомогательным или вариантным мышцам: клинико-анатомический систематический обзор. Surg Radiol Anat. 2022 May;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022 Mar 30. ПМИД: 35353216. 

Нельсон С. К. Тарсальный туннельный синдром. Clin Podiatr Med Surg. 2021 Apr;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. ПМИД: 33745647. 

Tu P. Боль в пятке: Диагностика и управление. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. ПМИД: 29365222.

МакСуини СК, Чичеро М. Синдром тарзального канала - обзор повествовательной литературы. Фут (Эдинб). 2015 Декабрь;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015 12 сентября. PMID: 26546070. 

Бхатти ЮН, Хан Ш., Зубейри АИ. Управление пациентом с болью в пятке. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Apr 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. ПМИД: 30951414. 

Priya A, Ghosh SK, Walocha JA, Tubbs RS, Iwanaga J. Вариации схемы ветвления большеберцового нерва на стопе: обзор литературы и соответствующая клиническая анатомия. Folia Morphol (Warsz). 2022 Apr 28. doi: 10.5603/FM.a2022.0042. Epub ahead of print. ПМИД: 35481703.