SLAP-поражение / разрыв верхней лабрумы | Диагностика и лечение
SLAP-поражение / разрыв верхней лабрумы | Диагностика и лечение
Гленоидная лабрум - это фиброхрящевая структура, которая проходит по окружности вокруг обода неглубокой костной гленоидной ямки, углубляя впадину и выступая в качестве пассивного стабилизатора, предотвращающего подвывих головки плечевой кости. Лабрум также служит местом крепления капсульно-связочных структур, таких как гленогуморальные связки и длинная головка бицепса(Calcei et al. 2018).
SLAP расшифровывается как Superior labral tear, anterior to posterior, и включает в себя четыре основных типа повреждений, являющихся причиной боли и нестабильности, особенно у спортсменов, выступающих над головой (Ahsan et al. 2016).
Снайдер и др. (1990) впервые описали четыре модели травм у 27 пациентов:
- Тип I: Дегенеративное истирание свободного края верхней половой губы с интактным периферическим прикреплением и стабильным якорем сухожилия бицепса. Такая картина очень часто встречается среди людей среднего и пожилого возраста, что позволяет предположить, что это может быть дегенеративной находкой, которая не является окончательным источником боли
- Тип II: Дегенеративное истирание с дополнительным отрывом верхней лабрумы и бицепса от гленоида, что приводит к нестабильному лабрально-бицепсовому якорю (отмечено красным на рисунке).
- Тип III: Разрыв верхней половой губы с интактным якорем сухожилия бицепса (отмечен синим на рисунке)
- Тип IV: Поражение включает в себя смещенный разрыв лабральной кости с расширением в корень сухожилия бицепса.
Ahsan et al. (2016) подчеркивают, что оригинальное описание Снайдера не обладает достаточной воспроизводимостью, что отчасти может быть связано с трудностями в понимании даже нормальной анатомии верхней лабральной артерии и возрастных изменений, которые могут произойти.
Существует две основные теории патогенеза повреждений SLAP II типа у спортсменов(Change et al. 2016):
- Кадаверные и артроскопические демонстрации импинджмента задневерхней лабрумы между большим бугорком и гленоидом при отведении и наружной ротации плеча (ABER) привели к гипотезе, что задневерхний импинджмент вызывает разрывы SLAP и манжеты.
- Другие исследователи предпочитают механизм отслоения, при котором гиперэкстернальная ротация плечевой кости в поздней фазе кокинга создает задненаправленную торсионную силу на сухожилие бицепса, что приводит к скручиванию, отслоению и отрыву корня бицепса и задневерхней лабрумы от нижележащего гленоидного хряща.
Учитывая, как часто заднебоковой импинджмент, поражения SLAP и разрывы нижней поверхности ротаторной манжеты происходят одновременно, оба этих предполагаемых механизма, вероятно, способствуют патогенезу поражений SLAP.
Острые травмы могут быть вызваны падением на вытянутую руку или неожиданной тягой за руку, например, при потере хвата за тяжелые предметы или внезапной тяге (например, упражнения на высокой перекладине, удержание веса тела при падении скалолазов). Кроме того, травма может возникнуть после прямого контакта отведенного плеча с игроком соперника (например, в регби) или с поверхностью(Popp et al. 2015).
Эпидемиология
Шварцберг и др. (2016) сообщают о распространенности до 72%, диагностированных с помощью МРТ в бессимптомной популяции в возрасте от 45 до 60 лет.
Лэндсдаун и др. (2018) ретроспективно проанализировали МРТ плечевого сустава, выполненные у пациентов с болью в плече, и обнаружили, что распространённость разрывов SLAP увеличивается с возрастом. В исследовании МРТ пациентов в возрасте 51-65 лет в два раза чаще показывали разрыв SLAP, а у пациентов старше 65 лет шанс разрыва SLAP увеличивался в четыре раза по сравнению с 35-50-летними.
С другой стороны, Паппас и др. (2013) исследовали распространенность разрывов лабрума у 102 трупов со средним возрастом 80,6 года (диапазон 57 - 96 лет) и обнаружили низкую распространенность - 9,8 %, причем 8,8 % классифицировались как повреждения I типа, а 0,98 % - как повреждения II типа.
Вебер и др. (2012) сообщают, что восстановление SLAP составило 9,4% от всех артроскопических операций на плече в США в период с 2003 по 2008 год, и их количество постоянно растет.
Из всех операций по восстановлению SLAP 78,4% были выполнены у мужчин (средний возраст 36,4 года) и 21,6% у женщин (средний возраст 40,9 года).
Клиническая картина и осмотр
Признаки и симптомы по данным Calcei et al. (2018) являются:
- Боль в передней части плеча
- Повторяющиеся травмы из-за чрезмерного использования
- Метатели жалуются на скорость и сообщают о щелчках и тычках во время поздней фазы броскового движения.
- Теннисисты и волейболисты могут жаловаться на боль во время кокинг-фазы подачи.
- Сопутствующие травмы, такие как патология ротаторной манжеты и нестабильность
Экзамен
Ahsan et al. (2016) утверждают, что, учитывая трудности в надежной классификации поражений SLAP на основе артроскопических видео, неудивительно, что маневры при физическом осмотре и результаты МРТ, как сообщается, ненадежны в правильной диагностике поражений SLAP.
Мэтью и др. (2018) отмечают, что ключевым аспектом сбора истории болезни является изучение провокационной фазы или фаз броска питча у спортсмена, находящегося в верхней части тела.
Причина в том, что боль в задней части тела в поздней фазе кокинга может указывать на разрыв задней верхней лабральной связки и соединения супраспинатуса с инфраспинатусом из-за внутреннего импинджмента.
С другой стороны, боль в задней части тела во время освобождения или выполнения движения может свидетельствовать об эксцентрической недостаточности ротаторной манжеты. Боль в передней части тела во время фазы кокинга связана с той или иной степенью нестабильности передней части тела многофакторного происхождения. Наконец, боль в передней части тела во время терминальной фазы броска может указывать на механическое ущемление бицепса или импинджмент коракоида.
У метателей над головой часто наблюдается дефицит внутреннего вращения гленогумерального сустава (GIRD), который следует оценить в первую очередь. Плюс ко всему, часто присутствует дискинез лопаток, который следует оценить на втором этапе. Хотя в разделе "Дискинез лопаток" мы упоминали о том, что дискинез лопаток на самом деле может быть спортивно-специфической адаптацией, он может быть фактором риска для развития боли в плече у атлетов, выступающих на элитном уровне.
Для того чтобы исключить поражение SLAP, были рассмотрены два возможных полезных кластера:
1) Обследование "3-Pack" состоит из теста О'Брайена на активное сжатие (ACT), теста на бросок с сопротивлением и пальпации биципитального туннеля, описанного Тейлором и др. (2017).
Автор описывает, что и отрицательный АКТ (с показателями чувствительности в 88-96% и специфичности в 46-64%) и/или отрицательный пальпаторный тест (чувствительность: 92-98%/ Специфичность: 52-73) помогают исключить поражение бицепс-лабрум-комплекса.
2) Кластер, описанный Шлехтером и др. (2009) состоит из теста на активное сжатие и теста на пассивное отвлечение (PDT). В случае двух положительных тестов кластер дает LR+, равный 7,0, а в случае двух отрицательных исходов - LR-, равный 0,33.
Розас и др. (2017) провели обзор литературы и придумали тестовый кластер. Они обнаружили, что апперкотный тест в сочетании с нежностью при пальпации длинной головки бицепса имел самую высокую точность диагностики патологии проксимального бицепса с чувствительностью 88,3% и специфичностью 93,3%. Хотя точность кажется высокой, эта комбинация пока не подтверждена другими исследованиями или обзорами, поэтому мы даем ей умеренную клиническую ценность на практике.
ДВА РАЗРУШЕННЫХ МИФА И 3 БОМБЫ ЗНАНИЙ БЕСПЛАТНО
