Нестабильность плечевого сустава | Диагностика и лечение для физиотерапевтов

Плечевой сустав обладает огромной степенью подвижности, что делает его склонным к нестабильности. В то время как мышечные силы контролируют стабильность в средних диапазонах движения, клиническая нестабильность проявляется в конечном диапазоне движения(Doukas et al. 2001).  Оно определяется как аномальное движение головки плечевой кости по гленоиду, которое проявляется в виде боли и/или чувства страха перед смещением. Функциональная стабильность, которую можно определить как поддержание головки плечевой кости в центре гленоидной ямки во время движения плеча, достигается за счет синхронной координации статических и динамических компонентов. К ним относятся отрицательное внутрисуставное давление, костная геометрия гленогумерального сустава, капсулолабральный комплекс и синергетический баланс мышц(Doukas et al. 2001).

Мышцы вращательной манжеты служат для центрирования головки плечевой кости в гленоиде, тем самым противодействуя трансляционным силам, которые генерируются главными движителями плеча. Известно, что гленоидная лабрум увеличивает глубину гленоидной впадины примерно на 50 % во всех направлениях, а также увеличивает площадь поверхности.

Травматическая нестабильность может варьироваться от агрессивных сил, способных откровенно вывихнуть сустав, до более тонких, приводящих к пластической деформации статических ограничителей.
Механизм переднего вывиха - это, как правило, резкое усилие абдукции/внешней ротации плеча, а задний чаще всего случается из-за судорог, припадков или ударов током. Он также наблюдается в видах спорта, где есть падения на локоть, а также при захвате с вытянутой рукой и силой в заднюю сторону, как это происходит при захвате в регби.

При вывихе обычно наблюдаются следующие повреждения:

• Переломы гленоида в 15 - 21 % случаев(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
• Поражение Банкарта: Отрыв ИГХЛ от передней части гленоида и лабрума в 84-97% случаев передних вывихов(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Поражение Хилла-Сакса: Вдавление на дорсальной стороне головки плечевой кости после переднего вывиха в 41-83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Разрывы ротаторной манжеты у 1,2% пациентов в исследовании со средним возрастом 24 года(Kraeutler et al. 2018) до 33,4% распространенности разрывов ротаторной манжеты и/или переломов большого бугорка в исследовании со средним возрастом 47,6 года(Robinson et al. 2012)
• Невральное повреждение подмышечного нерва и/или других частей плечевого сплетения в 13,5%(Robinson et al. 2012)

Джагги и др. (2017) предлагают классификацию Стэнмора для реабилитации нестабильности плечевого сустава. Они упоминают, что как структурные (ротаторная манжета, площадь контакта, капсулолабральный комплекс), так и неструктурные (центральная и периферическая нервная система) компоненты вносят свой вклад в нестабильность плеча, и подчеркивают, что между патологиями существует континуум.
Структурные элементы могут быть врожденно аномальными, состоять из аномального коллагена, приобретать микротравматические повреждения со временем (атравматические структурные) или быть повреждены внешними факторами (травматические структурные). Неструктурные элементы могут быть врожденными аномалиями или приобретаться со временем как нарушения нервно-мышечного контроля.
Классификация Стэнмора выглядит следующим образом:
Полюс I: Травматический (TUBS = травматический, односторонний, поражение Банкарта, операция)
Полюс II: Атравматический (AMBRI = атравматический, разнонаправленный, двусторонний, реабилитационный, нижнее капсульное смещение)
Полюс III: Нейромышечный

 

Эпидемиология

Шилдс и др. (2017) ретроспективно изучили собранные базы данных по травмам и обнаружили, что частота вывихов в городской популяции составляет 21,9 на 100 000 человек. Они сообщают о пике заболеваемости в 42,1 и 50,9 случаев в возрастных группах 15-24 и ≥85 лет у мужчин и о пике в 45,7 случаев у женщин в возрастной группе от 65 до 74 лет.
Финхофф и др. (2004) утверждают, что более 75% случаев нестабильности плечевого сустава обусловлены травмой, а остальные 25% относятся к категории нетравматических.
Бломквист и др. (2012) сообщают, что около 75% случаев нестабильности приходится на передний отдел, причем большинство из них - следствие спортивных травм или повреждений.
Задние нестабильности составляют около 20 %, чаще всего они связаны с припадками, судорогами или ударами током, хотя спортивные травмы или повреждения могут играть роль и здесь.
Оставшиеся 5 % разнонаправленной нестабильности чаще всего наблюдаются у людей с гипермобильностью.

Клиническая картина и осмотр

В истории болезни важно оценить следующие пункты:

• Возраст: ниже или выше 25?
• Механизм повреждения: разрыв (TUPS), износ (AMBRI) или рождение (мышечный рисунок / неструктурный).
• Направление нестабильности: передняя, задняя или множественная
• Степень тяжести: вывих или подвывих?
• Частота: первичная или рецидивирующая

В зависимости от ответов ты сможешь поместить своего пациента куда-то на континуум между тремя полюсами, описанными ранее Джагги и др. (2017).
Важно понимать, что психологические составляющие, такие как страх, тревога и избегание, играют определенную роль и также должны быть оценены.

Экзамен

После тщательного сбора анамнеза, включающего начало, обстоятельства, направление, частоту и величину, клинический осмотр является важнейшим первым шагом в определении паттерна и степени нестабильности.

Передняя нестабильность

Для оценки передней нестабильности комбинация теста "Понимание" и теста "Перемещение" дает чувствительность 67 % при специфичности 98 %, что в принципе подтверждает наличие передней структурной нестабильности(Hegedus et al. 2012).

За тестом на понимание обычно сразу следует тест на перемещение:

Дополнительный ортопедический тест, который часто проводится в качестве дополнения к тесту на задержание и перемещение, - это тест на освобождение.

 

Задняя нестабильность

Постереоинфернальную нестабильность лучше всего оценивать с помощью Jerk Test, который является очень точным тестом с чувствительностью 90 % и специфичностью 85 %(Kim et al. 2004). Авторы также описывают, что болезненный джерк-тест был предиктором неудачи консервативного лечения. В то же время в группе безболезненного рывка (с положительным тестом из-за клацанья) 93 % ответили на реабилитационную программу в среднем через 4 месяца.

Другими ортопедическими тестами для выявления задней нестабильности являются:

• Испытание Ким
• Тест на миниатюрность
• Тест на порчеллини

 

Нестабильность нижней части тела

Чтобы оценить нестабильность нижнего отдела, ты можешь выполнить Sulcus Test или Sulcus Sign. Однако для этого теста неизвестны значения чувствительности и специфичности. В то же время в исследовании, проведенном Eshoj et al., тест достиг лишь умеренной межрейтинговой надежности со значением Каппы к=0,43. (2018).

Еще один ортопедический тест на нестабильность нижнего отдела - тест Гейджи. Чтобы оценить разнонаправленную неустойчивость, можно провести тест "Нагрузка и сдвиг ".
В случае если твой пациент попадает в категорию "рождённых свободными", тебе также следует оценить наличие гипермобильности. Оценка по Бейтону вместе с Брайтонскими критериями - это метод, позволяющий определить, страдает ли твой пациент от синдрома врожденной гипермобильности.

Лечение

Цель физиотерапии при лечении нестабильности плечевого сустава - восстановить безболезненный и нормальный двигательный контроль над пораженным плечом с помощью нескольких отдельных методик, которые применяются в подходящей и своевременной манере, подходящей для конкретного пациента. Успешное лечение во многом зависит от правильной клинической диагностики, выявления анатомических структурных дефектов и аномальных паттернов движения, чтобы можно было соответствующим образом разработать реабилитационные программы(Jaggi et al. 2017).

Вывихи плеча имеют высокую частоту рецидивов, достигающую в некоторых популяциях почти 90 %, и низкий процент возвращения к активности - иногда менее 50 %. Хотя операция кажется эффективной у молодых мужчин, которые занимаются спортом с большими физическими нагрузками, Эльджабу и др. (2017) сообщают о превосходных результатах консервативного лечения по сравнению с хирургическим вмешательством во многих других случаях.

Целью лечения нестабильности плечевого сустава в неострой ситуации является минимизация риска рецидива и улучшение боли и функции. Физиотерапия обычно начинается через 4-12 недель, но может начаться сразу же, как только пациент сможет переносить физические нагрузки.
В этом видео ниже мы представим тебе примеры упражнений для ранней и средней стадии реабилитации, а во второй части покажем упражнения и тренировки для поздней стадии реабилитации и возвращения в спорт. Упражнения с закрытой кинетической цепью дают несколько преимуществ пациентам, страдающим от нестабильности плечевого сустава: Они уменьшают сдвиг и трансляцию сустава, повышают проприоцепцию сустава за счет его компрессии и улучшают активацию мышц.

В первой части этой серии видео мы представили упражнения с закрытой и полузакрытой кинетической цепью для реабилитации нестабильности плечевого сустава на ранней и средней фазе реабилитации. В следующем видео мы продолжим более продвинутые упражнения с закрытой цепью, а также упражнения с открытой цепью и динамические тренировки.

В том случае, если твой пациент способен переносить упражнения с закрытой и полузакрытой кинетической цепью, он может переходить к более сложным упражнениям с закрытой кинетической цепью и возмущениям с открытой цепью. Обычно это происходит примерно через 2 месяца.

Так когда же ты узнаешь, готов ли твой пациент вернуться к игре?
Как правило, пациенты должны иметь полный безболезненный диапазон движения и чувствовать себя психологически готовыми к возвращению в спорт. Плюс ко всему, сила во всех плоскостях должна составлять не менее 90 % по сравнению со здоровой стороной. Тест, который ты можешь использовать, чтобы помочь принять решение о возвращении к игре, - это тест y-balance для верхней четверти.

Наконец, проприоцепция часто снижена в нестабильном плече по сравнению с неповрежденной стороной. Оценка ощущения положения плечевого сустава поможет тебе выявить и реабилитировать нарушения.

Хочешь узнать больше о нестабильности плечевого сустава? Тогда ознакомься со следующими ресурсами:

• Physiotutors Podcast Episode 50: Нестабильное плечо с Анджу Джагги
• Прогнозирование рецидивирующей нестабильности плеча (PRIS) после первого травматического переднего вывиха
• Нейромышечные упражнения при переднем вывихе плеча
• Краткосрочная эффективность высоконагрузочного укрепления у пациентов с гипермобильными плечами

 

Ссылки

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Хирургия нестабильности плечевого сустава в Норвегии: первый отчет из многоцентрового регистра с наблюдением в течение 1 года. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., & Speer, K. P. (2001). Анатомия, патофизиология и биомеханика нестабильности плечевого сустава. Ортопедические клиники, 32(3), 381-391.

Эльджабу, В., Клингер, Х. М., & Фон Кнох, М. (2017). Естественное течение нестабильности плечевого сустава и тенденции в лечении: систематический обзор. Журнал ортопедии и травматологии, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Гленогумеральная нестабильность и вывих. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). Распространенность, характер и спектр потери гленоидной кости при переднем вывихе плеча: Анализ компьютерной томографии 218 пациентов. Американский журнал рентгенологии, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Какие тесты физического обследования дают врачам наибольшую ценность при осмотре плеча? Обновление систематического обзора с мета-анализом отдельных тестов. Британский журнал спортивной медицины, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Реабилитация при нестабильности плечевого сустава - современные подходы. Открытый журнал по ортопедии, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). Описательная эпидемиология когорты нестабильности плечевого сустава MOON. Американский журнал спортивной медицины, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). Поражения Хилла-Сакса в плечах с травматической передней нестабильностью: оценка с помощью компьютерной томографии с 3-мерной реконструкцией. Американский журнал спортивной медицины, 42(11), 2597-2605.

Робинсон, К. М., Шур, Н., Шарп, Т., Рэй, А., и Мюррей, И. Р. (2012). Травмы, связанные с травматическими передними гленогуморальными вывихами. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Впервые возникшие передние вывихи плеча: нужно ли их стабилизировать артроскопически? Сингапурский медицинский журнал, 55(10), 511.