Боль в плече, связанная с ротаторной манжетой / Subacromial Shoulder Pain | Diagnosis & Treatment

Боль в плече, связанная с ротаторной манжетой (RCRSP), - распространенное состояние, которым страдает большая часть населения. Характеризуется болью и дискомфортом в области плеча, часто сопровождается ограничением активного диапазона движения и неспособностью производить усилие. Этиология RCRSP многофакторная, с несколькими потенциальными способствующими факторами, включая анатомические, механические и биологические факторы.

Существует множество вариантов терминологии этой патологии, таких как субакромиальная боль в плече, синдром субакромиального импинджмента, субакромиальный бурсит и субакромиальная бурсопатия. Однако "боль в плече, связанная с ротаторной манжетой" или слабое и болезненное плечо предпочтительнее, а термина "импинджмент" следует избегать(Littlewood et al., 2019).

Патомеханизм

Тендинопатия - это постоянная боль и потеря функции в сухожилиях из-за механической нагрузки. Чаще всего он встречается в ротаторной манжете, надколеннике и ахилловом сухожилии. Патогенез тендинопатий вращательной манжеты до сих пор в основном неизвестен и основан на исследованиях на животных и хирургически удаленных сухожилиях. Тендинопатия вызвана нарушением коллагена, воспалением или реакцией клеток сухожилия, а дисбаланс синтеза и деградации может привести к дезорганизации. Прямой связи между структурой, болью и дисфункцией не существует, а тендинопатия может привести к снижению мышечной силы и контроля.

Тендинопатия может быть обусловлена снижением стимуляции клеток сухожилия, вторичной гипералгезией, а также внутренними факторами, такими как генетика, возраст и история нагрузок. Несмотря на множество научных статей, опубликованных на эту тему, построить простую и надежную модель, которая бы учитывала все аспекты этого состояния, по-прежнему непросто(Scott et al. 2015).

Механизмы боли при тендинопатии не совсем ясны, но считается, что они связаны с локальной ноцицепцией, опосредованной изменениями внутри теноцитов(Rio et al. 2014).  Этиология хронической тендинопатии сложна и многофакторна. Современное понимание заключается в дисбалансе между требованиями нагрузки, предъявляемыми к сухожилию, и его способностью к ремоделированию(Cook et al. 2009).

Клиническая картина и осмотр

Более 80 % болей в плече классифицируются как связанные с вращательной манжетой плеча (Ostör et al 2005). Согласно клиническим рекомендациям 2022 года, тендинопатия вращательной манжеты включает в себя синдром субакромиальной боли, боль в плече, связанную с вращательной манжетой, синдром субакромиального импинджмента, субакромиальную бурсопатию, тендинопатию длинной головки бицепса и частичный толстый разрыв вращательной манжеты (Lafrance et al 2022). В этой статье RCRSP рассматривается как пересекающийся диагноз и синоним тендинопатии вращательной манжеты.

Чтобы классифицировать одно из этих состояний, боль должна широко распространяться по дельтовидной и верхней части плеча. Боль будет связана с активностью и станет сильнее, если ты будешь тянуться за головой или за спиной. Боль в шее, воспроизведение боли в плече при движениях шеи и дистальные нейрососудистые симптомы снижают подозрение. Изменения в роде занятий и участия - а не только в характере - могут повысить индекс подозрительности.

При клиническом осмотре не должно быть значительной потери пассивного диапазона движений, особенно во внешней ротации. Знакомая боль должна воспроизводиться при сопротивлении абдукции и/или латеральной ротации. Оценка сна, питания, алкоголя, физической активности и курения должна проводиться с поощрением изменений, если это уместно (Littlewood et al 2019).

Ортопедические тесты

Большинство диагностических тестов для плеча ненадежны или не валидированы, а их сочетание дает мало пользы для клинической практики(Hegedus et al 2012). Однако в руководстве по клинической практике, составленном Лафрансом и коллегами, есть несколько рекомендаций - правда, с осторожностью. Они представлены в следующих пунктах.

Используй следующие тесты, чтобы подтвердить или исключить диагноз тендинопатии или полнотолщинного разрыва вращательной манжеты.

Комбинации для подтверждения диагноза:

- Полнотолщинный разрыв супраспинатуса: Работа / Пустая банка + Полная банка + Внешнее вращение Знак лаги

- Полнотолщинный разрыв инфраспинатуса: Признак отставания внешнего вращения

- Полнотолщинный разрыв подчелюстной мышцы: Подъем + пресс живота или пресс живота + медвежье объятие

- Тендинопатия/частичный разрыв ротаторной манжеты: Болезненное испытание дугой

Тесты, позволяющие исключить тот или иной диагноз:

- Полнослойный разрыв супраспинатуса, инфраспинатуса или подкапсульной мышцы: нет

- Тендинопатия/частичный разрыв ротаторной манжеты: тест с болевой дугой или тест Хокинса-Кеннеди

Чтобы выполнить эти тесты, внимательно посмотри следующие видео:

Тест Джобе/тест пустых банок:

Полноценное испытание банок:

Признак отставания внешнего вращения:

Испытание на подъем:

Тест на пресс живота:

Тест на медвежьи объятия:

Болезненный дуговой тест:

Тест Хокинса-Кеннеди:

Другими ортопедическими тестами для RCRSP являются:

• Тест Нира
• Тест на задний импинджмент
• Испытание на падение рычага
• Тест Йокума

Изображение

Медицинская визуализация обычно не нужна, за исключением тех случаев, когда во время сбора анамнеза у тебя возникают подозрения на более зловещую патологию. За пределами этого исключения результаты визуализации не изменят нехирургическое лечение в RCRSP(Littlewood et al 2019).

Снимки могут быть полезны, когда пациент получил травму плеча, когда есть подозрение на полнотолщинный разрыв или когда нехирургическое лечение идет не по плану. Рассмотри возможность использования ультразвука в противовес МРТ, так как он дешевле, часто быстрее и обладает схожими диагностическими свойствами при разрывах. Важно обсудить с пациентом диагностические ценности и интерпретацию результатов визуализации (Lafrance et al 2022).

Если твой пациент уже прошел МРТ или УЗИ, знай, что "аномалии" - это норма, даже у бессимптомных людей. Учитывай это при интерпретации результатов визуализации. Teunis et al (2014) исследовали это. На следующем изображении представлен обзор патологий ротаторной манжеты по возрастным группам.

Дифференциальные диагнозы

Это общие жалобы, которые нужно иметь в виду при дифференцировании:

• Полноточечный разрыв вращательной манжеты
• Гленогуморальный остеоартрит
• Боль в суставах переменного тока
• Замороженное плечо
• Нестабильность плечевого сустава
• Синдром Парсонажа-Тернера

ПОВЫСЬ УРОВЕНЬ СВОИХ ЗНАНИЙ О ЗАБОЛЕВАНИИ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ - БЕСПЛАТНО!

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Лечение

Руководство рекомендует следующий путь лечения для людей, страдающих от RCRSP:

Образование

Как ты можешь объяснить своим пациентам, что происходит? Ты можешь сказать им, что есть проблемы с мышцами и сухожилиями плеча. Им не хватает силы, возможностей, терпимости и физической формы; из-за этого они жалуются, когда ты поднимаешь руку.

Лекарства

Что касается лекарств, то большинство рекомендаций основано на косвенных доказательствах(Lafrance et al 2022), а инъекции кортикостероидов могут уменьшить боль в краткосрочной перспективе, но увеличивают риск повторного разрыва и ревизии после операции(Puzzitiello et al 2019).

Хирургия

Если необходимо хирургическое вмешательство, то одним из вариантов является ремонт манжеты. Однако важно учитывать прогностические факторы, связанные с увеличением инвалидности после операции, такие как большой разрыв, меньшая предоперационная сила, низкие ожидания пациента, диабет, ожирение и малоподвижный образ жизни(Lafrance et al 2022). Кокрановский обзор показывает высококачественные доказательства против использования декомпрессионной хирургии при заболеваниях вращательной манжеты(Karjaleinen et al 2019).

Упражнения и мануальная терапия

Существуют убедительные доказательства того, что лечебная физкультура - это то, что нужно для RCRSP. Это можно сочетать с мануальной терапией(Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Предлагается программа лечения, рассчитанная как минимум на 12 недель(Lafrance et al 2022).

В настоящее время оптимальная доза и другие особенности неизвестны, поэтому дальнейшие разработки затруднены(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). Однако консенсусное заявление Литтлвуда и других (2019) предполагает следующее:

Для наилучшего прогноза очень важно следовать комплексной программе упражнений в течение как минимум 12 недель. Предпочтительным методом лечения травм ротаторной манжеты является нагрузка с помощью прогрессивных упражнений, включающих кинетическую цепь, и работа до усталости с приемлемым симптоматическим ответом. Достаточно тренироваться в чередующиеся дни, а тяжелая нагрузка или плиометрика могут потребовать двух-трех занятий в неделю. Обычно достаточно трех упражнений, которые должны учитывать личные функциональные ограничения. Хотя упражнения могут спровоцировать боль, их следует продолжать до тех пор, пока симптомы достаточно улягутся.

Ударно-волновая терапия (ESWT)

Если УЗИ или МРТ подтверждают кальцификацию сухожилий ротаторной манжеты, а пациент остается рефрактерным к первоначальному нехирургическому лечению, можно рассмотреть возможность применения ударно-волновой терапии или артроскопического лаважа(Lafrance et al 2022). Однако Кокрановский систематический обзор противоречит утверждению об ударно-волновой терапии(Surace et al 2020), а в пользу лаважа говорят доказательства низкого качества(Lafrance et al 2019).

Ссылки

Рио, Э., Мозли, Л., Пурдам, К., Самирик, Т., Кидгелл, Д., Пирс, А. Дж, Джаберзаде, С., & Кук, Дж. (2014). Боль при тендинопатии: физиологическая или патофизиологическая? Спортивная медицина (Окленд, Н.З.), 44(1), 9-23.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Является ли патология сухожилий континуумом? Патологическая модель для объяснения клинической картины тендинопатии, вызванной нагрузкой. Британский журнал спортивной медицины, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Тендинопатия: Обновление патофизиологии. Журнал ортопедической и спортивной физической терапии, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Какие тесты физического обследования дают врачам наибольшую ценность при осмотре плеча? Обновление систематического обзора с мета-анализом отдельных тестов. Британский журнал спортивной медицины, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Диагностика и связь с общим состоянием здоровья при заболеваниях плечевого сустава, обращающихся в первичную медицинскую помощь. Ревматология (Оксфорд, Англия), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). Систематический обзор и объединенный анализ распространенности заболеваний вращательной манжеты с увеличением возраста. Журнал хирургии плеча и локтя, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Негативное влияние инъекций кортикостероидов на здоровье и восстановление сухожилий вращательной манжеты: Систематический обзор. Артроскопия : журнал артроскопической и смежной хирургии : официальное издание Ассоциации артроскопии Северной Америки и Международной ассоциации артроскопии, 36(5), 1468-1475.

Лафранс, С., Шаррон, М., Рой, Ж.С., Дайер, Ж.О., Фремон, П., Дионн, К.Е., Макдермид, Ж.К., Тусиньян, М., Рошетт, А., Дойрон-Кадрин, П., Лоури, В., Бюро, Н., Ламонтань, М., Сандман, Э., Куту, М.Ф., Лавинь, П., & Desmeules, F. (2022). Диагностика, управление и поддержка возвращения к работе взрослых людей с нарушениями ротаторной манжеты: Руководство по клинической практике. Журнал ортопедической и спортивной физической терапии, 52(10), 647-664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Арт. Нет..: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). Обновление систематических обзоров, изучающих эффективность консервативных физиотерапевтических вмешательств при субакромиальной боли в плече. Журнал ортопедической и спортивной физической терапии, 50(3), 131-141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). Что говорят Кокрановские систематические обзоры о консервативных и хирургических терапевтических вмешательствах для лечения болезни вращательной манжеты? Синтез доказательств. Медицинский журнал Сан-Паулу = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Литлвуд, К., Бейтман, М., Коннор, К., Гибсон, Дж., Хорсли, И.Г., Джагги, А., Джонс, В., Микинс, А., и Скотт, М. (2019). Рекомендации физиотерапевтов по обследованию и лечению боли в плече, связанной с ротаторной манжетой: Консенсусное упражнение. Физиотерапевтическая практика и исследования.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Ударно-волновая терапия при заболеваниях ротаторной манжеты с кальцификацией или без неё. Кокрановская база данных систематических обзоров, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Является ли ультразвуковой лаваж эффективным вмешательством при кальцифицированной тендинопатии вращательной манжеты? Систематический обзор с мета-анализом рандомизированных контролируемых исследований. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. ПМИД: 31191964