Пириформный синдром / Глубокий ягодичный синдром (ГГС) | Диагностика и лечение

Введение

Глубокий ягодичный синдром, сокращенно ДГС, определяется как боль в ягодичной области, вызванная недискогенным ущемлением седалищного нерва в подъягодичном пространстве.

Пириформная мышца проходит от крестца до тазобедренного сустава. Из-за того, что под ним проходит седалищный нерв, было высказано предположение, что тугой пириформис может сдавливать седалищный нерв и вызывать боль в ягодице и задней части ноги. Исследователи даже нашли анатомические варианты, когда седалищный нерв проходит непосредственно через мышцу, что в теории делает его еще более восприимчивым. С другой стороны, исследование, проведенное Бартретом и др.  (2018) исследовали на МРТ 1039 бедер взрослых людей, из которых около 20% имели варианты седалищного нерва, которые могли сделать седалищный нерв более восприимчивым к компрессии со стороны пириформной мышцы. Они не обнаружили никакой связи между вариантами седалищного нерва и синдромом пириформиса.

Существует больше анатомических структур, которые потенциально могут сдавливать седалищный нерв, например комплекс gemelli-obturator internus, подколенные мышцы, фиброзные ленты, содержащие кровеносные сосуды, сосудистые аномалии и пространственно-захватывающие повреждения. По этой причине сейчас специалисты предпочитают термин "глубокий ягодичный синдром".

Эпидемиология

Распространенность синдрома пириформиса не очень хорошо изучена, и оценки варьируются. Синдром Пириформиса считается относительно редким состоянием по сравнению с другими причинами сдавливания или раздражения седалищного нерва.

Считается, что у пациентов, которые действительно страдают от настоящего радикулита, только 6-8% имеют синдром пириформиса(Stafford et al. 2007). Это значит, что в подавляющем большинстве случаев у ишиаса будут разные глубинные причины, в основном сдавливание нервных корешков из-за грыжи поясничного диска или фораминального стеноза.
Мы написали об этом целую статью в блоге, освещающую эту дискуссию, если ты хочешь узнать больше.

ВЫРОВНЯЙ СВОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ БОЛИ В БЕДРЕ, СВЯЗАННОЙ С БЕГОМ, - БЕСПЛАТНО!

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Клиническая картина

Обычно симптомы глубокого ягодичного синдрома включают боль в бедре или ягодице и нежность в ягодичной и ретротрохантериальной области. Боль часто описывается как ишиасоподобная, часто односторонняя и усиливающаяся при вращении бедра при сгибании и разгибании колена. Среди других симптомов - непереносимость сидения более 20-30 минут, хромота, нарушение или потеря чувствительности в пораженной конечности, а также боль по ночам, которая становится лучше в течение дня.

Физический осмотр

Описано несколько ортопедических тестов для оценки наличия ДГС, но большинство из них не проходили исследования диагностической точности. По этой причине их использование сомнительно. Это также является причиной того, что DGS остается диагнозом исключения. Поэтому прежде чем проводить любой из следующих тестов, убедись, что ты обследовал и исключил более распространенные патологии в поясничном отделе позвоночника и SI-суставе, которые могли бы объяснить симптомы пациента.

Единственное исследование, в котором оценивалась диагностическая точность различных тестов на ДГС, - это исследование Мартина и др. (2014).

Тест на растяжение пириформиса в положении сидя имел чувствительность 52% и специфичность 90% в диагностике эндоскопически подтвержденного ущемления седалищного нерва. Это пока единственное исследование, оценивающее данный тест, поэтому мы даем ему умеренную клиническую ценность, чтобы подтвердить это условие на практике. По данным этого исследования, активный пириформный тест имел чувствительность 78 % и специфичность 80 % в диагностике эндоскопически подтвержденного ущемления седалищного нерва. Это пока единственное исследование, оценивающее этот тест, поэтому мы даем ему умеренную клиническую ценность, чтобы включать и исключать это состояние на практике.

Seated Piriformis Stretch Test - еще один тест, который оценили Martin et al. (2014), тест на растяжение пириформиса в положении сидя имел чувствительность 52% и специфичность 90% в диагностике эндоскопически подтвержденного ущемления седалищного нерва. Это пока единственное исследование, оценивающее этот тест, поэтому мы даем ему умеренную клиническую ценность, чтобы подтвердить это условие на практике.

Другими ортопедическими тестами при глубоком ягодичном синдроме являются:

• Знак Фрайберга
• Тест на скорость
• Маневр Битти
• Тест FAIR
• Маневр пятки контралатерального колена (HCLK) Маневр

Лечение

Существует довольно много вариантов, направленных на кратковременное облегчение боли, таких как ручное давление и массаж в болезненной области, сухое иглоукалывание, тепло и прокатывание с помощью поролонового валика или теннисного мяча. Еще один краткосрочный вариант - растяжка глубоких ягодичных мышц. Вот 2 растяжки, которые ты, возможно, захочешь попробовать дома:

1. Поза в йоге
2. Стандартная растяжка пирифиса в положении сидя или лежа

Хотя все это "по желанию", наша рекомендация для кратковременного облегчения боли заключается в том, чтобы снизить активность, которая усиливает боль в ягодицах. Избегай длительного сидения или стояния и старайся как можно чаще менять положение, ведь наши мышцы не любят статичных поз. Сидение на хорошо подушке может сделать сидение немного более сносным, а наличие подушки между ног, когда ты лежишь в кровати, может уменьшить длительное растяжение ягодичных мышц. Если бег или ходьба доставляют боль, временно уменьши объем бега или ходьбы до терпимого уровня.

Как уже упоминалось в других видео, единственное реальное долгосрочное решение проблемы мышечной боли - это прогрессивная программа упражнений, направленная на болезненную область. При выполнении всех упражнений убедись, что уровень боли во время программы терпимый. Если после этого боль усилится, проследи, чтобы она утихла в течение 24 часов. Если это не так, попробуй более легкие упражнения или уменьши количество сетов и повторений. Вот пример прогрессивной программы тренировок, начинающейся от простых упражнений к более сложным:

1. Ракушки моллюсков 🡪 Добавь резистивные ленты 🡪 боковые планки моллюсков
2. Пожарные гидранты в положении сидя 🡪 квадроцикл🡪 стоя с лентой сопротивления
3. Ягодичные мостики 🡪 1 нога
4. Лошадиные удары

Если эти упражнения будут терпимыми, ты можешь переходить к более тяжелым и глобальным упражнениям, таким как:

1. Боковая абдукция лежа с мячом у стены
2. Жим ногами
3. Приседания
4. Упоры на бедра

Хочешь узнать больше о синдроме пириформиса / глубоком ягодичном синдроме или других патологиях, имитирующих его? Тогда ознакомься со следующими ресурсами:

• Боль в заднице - почему это не синдром Пириформиса
• Направленная боль, ноцицептивная боль или радикулопатия?
• Подкаст Эпизод 036 - Патологии тазобедренного сустава с Мехметом Джемом

Ссылки

Bartret, A. L., Beaulieu, C. F., & Lutz, A. M. (2018). Больно ли быть не таким, как все? Анатомические варианты седалищного нерва на МРТ и их связь с синдромом пириформиса. Европейская радиология, 28, 4681-4686.

Martin, H. D., Kivlan, B. R., Palmer, I. J., & Martin, R. L. (2014). Диагностическая точность клинических тестов для выявления ущемления седалищного нерва в ягодичной области. Хирургия колена, спортивная травматология, артроскопия, 22, 882-888.

Стаффорд, М. А., Пенг, П., & Хилл, Д. А. (2007). Ишиас: обзор истории, эпидемиологии, патогенеза и роли эпидуральной стероидной инъекции в лечении. Британский журнал анестезии, 99(4), 461-473.