Нестабильность пателлярного сустава | Диагностика и лечение

Введение и патомеханизм

Пателлярная нестабильность в основном поражает активных пациентов подросткового возраста и достигает пика в возрасте от 10 до 20 лет. На него приходится до 3 % острых травм колена, а частота рецидивов варьируется в зависимости от источника, но встречается часто.

Патомеханизм

Сухожилие квадрицепса оказывает на надколенник усилие, направленное немного латеральнее средней линии, и этому противостоят vastus medialis и медиальная пателлофеморальная связка. Если присутствуют такие анатомические особенности, как дисплазия трохлеарной кости, увеличенный Q-угол, patella alta, увеличенное расстояние между большеберцовым бугорком и трохлеарной бороздой, а также торсионные аномалии, они могут еще больше повысить риск нестабильности или вывиха надколенника. Из-за подвывихов или вывихов надколенника ретропателлярный хрящ сталкивается с латеральным мыщелком бедренной кости. Как таковые дефекты хряща встречаются часто, и примерно в 90 % случаев медиальная пателлофеморальная связка разрывается или растягивается. Травматические вывихи чаще всего связаны с более сильным повреждением хряща из-за высокоэнергетического механизма.

Клиническая картина

Чаще всего вывихи надколенника происходят во время занятий спортом, но в некоторых случаях могут возникать атравматично. При травме колено в основном сгибается и подвергается вальгусной силе или получает передний или медиальный удар по колену. Скорее всего, пациент расскажет тебе о том, что колено поддается, появляется ощущение или звук "поппинга", за которым может последовать отек и, возможно, гемартроз. Большинство таких повреждений спонтанно уменьшаются, и иногда наличие гемартроза может быть единственным признаком, указывающим на то, что произошел люксация.

Два "типа" пациентов, испытывающих нестабильность надколенника, предложены Hiemstra et al. (2014)

1. ВАРПЫ: Расшифровывается как "Слабая, атравматичная, рискованная анатомия, боль и подвывих". В эту группу входят более молодые пациенты с уменьшенной силой квадрицепсов и нейромышечным контролем (особенно vastus medialis) и сниженной стабильностью ядра. Эта группа также имеет анатомические проблемы, которые способствуют нестабильности и рецидивам надколенника, такие как дисплазия трохлеарной кости, неглубокая и короткая трохлеарная борозда, pes planus, большое расстояние между большеберцовой костью и трохлеарной бороздкой, повышенная дряблость связок, усиленный наклон надколенника, вальгусное расположение конечностей и вращательные аномалии большеберцовой и бедренной костей. Они чаще проявляются симптомами пателлофеморальной боли и рецидивирующими подвывихами, нежели эпизодами откровенного вывиха. Движения, требующие минимального усилия, обычно лежат в основе симптомов их нестабильности, а подвывихи или вывихи происходят зачастую без травм.

1. СТАЙД: "STrong", "Анатомия в норме", "Нестабильность и вывих". В этой группе больше пациентов, перенесших вывих надколенника в более позднем возрасте, и больше односторонних. У них, как правило, сильнее сила квадрицепсов и стабильность ядра, а явных предрасполагающих анатомических факторов нет. Событие вывиха носит травматический характер, и часто у них не было жалоб на пателлофеморальную боль до получения вывиха.

Экзамен

Инспекция

В случае если коленная чашечка все же вывихнута, то, скорее всего, она будет смещена латерально. В более тонких случаях нестабильности надколенника с повторяющимися подвывихами часто заметны признаки слабости и истощения квадрицепса. Оцени выравнивание конечностей и наличие увеличенного угла Q. У многих пациентов конечность будет находиться в вальгусном положении, что может быть следствием антеверсии бедренной кости, гиперпронации стопы или наружной торсии большеберцовой кости, но в равной степени и слабости мускулатуры бедра.

Функциональная оценка

Диапазон движения и сила нижних конечностей должны оцениваться двусторонне, но сравнение с нормативными значениями может быть интересно в случае двустороннего дефицита силы.

Провокация

• -Тест на внимательность
• Тест на подвижность пателлярного аппарата

Активное обследование

J-знак может свидетельствовать о мальтрекинге надколенника. Далее можно отметить (не)способность двигаться и нагружать коленный сустав, а также признаки беспокойства во время движения.

• Пассивное обследование

Боль и отек часто мешают пассивной оценке. При осмотре, если это возможно, часто выявляется нежность в области медиального надмыщелка бедра и надколенника, а также опасения при латеральном смещении надколенника. Латеральный надмыщелок бедра может быть нежным из-за столкновения с надколенником во время вывиха и/или вправления. Нежность над началом медиальной пателлофеморальной связки (признак Бассета) может свидетельствовать о разрыве связки. Увеличение латерального скольжения надколенника (2 или 3 квадранта ширины надколенника), сопровождающееся опасением, может дать представление о дряблости или разрыве связок.

Общую дряблость связок можно оценить с помощью оценки по шкале Бейтона. Некоторые авторы описывают пальпируемый дефект вдоль медиальной ретинакулум или медиальной пателлофеморальной связки.

Положительный тест на шлифовку надколенника может свидетельствовать о повреждении хондральной кости.

Латеральный наклон надколенника может говорить о тугом латеральном ретинакулуме.

Лечение

Начни полную опору на весы, как это терпимо, и постепенно расширяй диапазон движений вместе с реабилитацией проприоцепции и силы. Гипермобильность может увеличить риск получить вывих коленной чашечки, поэтому важна хорошая сила и нейромышечный контроль во всей амплитуде движений.

• Стабильность пателлофеморального сустава поддерживается статическими стабилизаторами (анатомия сустава), активными стабилизаторами (M. Quadriceps femoris), и пассивные стабилизаторы (ретинальные связки). Поскольку при консервативном лечении можно тренировать только активные стабилизаторы, эффективное укрепление должно быть изначально направлено на противодействие чрезмерному боковому смещению надколенника и вальгусному положению колена. Поэтому vastus medialis и ягодичная мускулатура могут стать мишенью уже на ранних этапах реабилитации. Пациент должен быть достаточно сильным, чтобы выдерживать моменты внешней ротации, вызванные вальгусными силами, например, во время захвата в регби. Здесь также важную роль играет подколенная мускулатура.

• Брейсинг или тейп Макконнелла могут помочь пациенту вернуться к участию в спортивных мероприятиях или преодолеть страх перед нагрузкой на колено на первом этапе реабилитации. Шарнирные коленные скобы или скобы для латеральной стабилизации могут усилить чувство стабильности у пациента и повысить его доверие к колену.

Ссылки

Петри М., Эттингер М., Штубиг Т., Бранд С., Креттек К., Ягодзински М., Омар М. Современные концепции лечения вывиха надколенника. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. ПМИД: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Внедрение системы классификации пациентов с пателлофеморальной нестабильностью (WARPS и STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. ПМИД: 23536205.

Джонсон ДС, Тернер ПГ. Лечение впервые возникшего латерального вывиха надколенника. Колено. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. ПМИД: 31727430. 

Бариех К., Гетачью Ф. Вывих надколенника: обзор. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. ПМИД: 34431342. 

Менетри Ж., Путман С., Гард С. Возвращение в спорт после вывиха надколенника или после операции по поводу пателлофеморальной нестабильности. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. ПМИД: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. An Algorithmic Approach to Management of Recurrent Lateral Patellar Dislocation. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum in: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. ПМИД: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Лечение впервые возникшего вывиха надколенника и оценка факторов риска рецидива нестабильности надколенника. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. ПМИД: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Разработка многомерной модели, основанной на индивидуальных факторах риска повторного латерального вывиха надколенника. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. ПМИД: 33787553.