Медиальная эпикондилгия / локоть гольфиста | Диагностика и лечение
Медиальная эпикондилгия / локоть гольфиста | Диагностика и лечение
Введение и эпидемиология
Медиальная эпикондилалгия, более известная как локоть гольфиста, - это тендинопатия общей мышцы-сгибателя и пронатора запястья, берущая начало у медиального надмыщелка. По сравнению со своим "старшим братом" теннисным локтем, локоть гольфиста встречается в 4-7 раз реже. Исследование, проведенное Личем и др. (1987) даже упоминает, что LE встречается в 7-10 раз чаще, чем медиальная эпикондилгия. В исследовании, проведенном среди военнослужащих США, показатель заболеваемости локтем гольфиста составил 0,81 на 1000 человеко-лет(Wolf et al. 2010).
Считается, что медиальная эпикондилгия возникает в результате чрезмерного использования общего комплекса сухожилий сгибателей-пронаторов (включая пронатор teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis и flexor carpi ulnaris). Чрезмерное вальгусное напряжение также было замешано в развитии медиальной боли в локте(Mishra et al. 2014).
Термин "эпикондилит" со временем был поставлен под сомнение, так как гистологические исследования не выявили воспалительных клеток (макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов) в пораженной ткани. Эти исследования показали наличие фибробластической ткани и инвазии сосудов, что привело к появлению термина "тендиноз". Это скорее определяет дегенеративный процесс, характеризующийся обилием фибробластов, гиперплазией сосудов и неструктурированным коллагеном (De Smedt et al. 2007)
Клиническая картина и осмотр
Боль в локте - основная жалоба пациентов с эпикондилалгией. Пациенты часто склонны игнорировать ранние симптомы и обращаются к медицинскому специалисту довольно поздно. В анамнезе описывается либо травма, либо повторяющиеся односторонние задания на работе, во время выполнения АДЛ или занятий спортом с постепенным появлением боли(Orchard et al. 2011). Боль обычно усиливается при активности и ослабевает в покое, а также может и не иррадиировать вниз по предплечью вдоль мышц-сгибателей запястья. Вдобавок ко всему, пациенты могут испытывать слабость в руках и трудности с переноской предметов(Pitzer et al. 2014).
Хотя медиальный и латеральный эпикондилит похожи, в исследовании Пиенимяки и др. (2002) сравнили эти два состояния в двух хронических группах и обнаружили, что снижение силы хвата менее выражено при медиальной эпикондилгии и что боль более распространена при латеральной эпикондилгии.
Экзамен
Для тщательной оценки и дифференциальной диагностики при обоих состояниях следует осмотреть шейный отдел позвоночника, плечо, локоть и запястье. Пациенты с медиальной эпикондилгией испытывают нежность в области начала общего сухожилия сгибателя-пронатора предплечья, на уровне или чуть дистальнее медиального надмыщелка.
В литературе описаны только два ортопедических теста для оценки медиальной эпикондилгии. Посмотри видео ниже, чтобы узнать, как их выполнять:
Второй тест, тест Полка, описанный Полкингхорном и др. (2002) напрягает как латеральный надмыщелок в первой фазе теста, так и медиальный надмыщелок во второй фазе теста:
ПОСМОТРИ ДВА 100% БЕСПЛАТНЫХ ВЕБИНАРА О БОЛИ В ПЛЕЧЕ И ЛОКТЕВОМ ОТРОСТКЕ ЗАПЯСТЬЯ
Лечение
Поскольку литературы о медиальной эпикондилалгии мало, рекомендации по лечению основаны на общей литературе о тендинопатиях и на переносе знаний о теннисном локте на локоть гольфиста. Прежде всего: Сухожилия не становятся лучше от отдыха. Хотя при реактивной тендинопатии ты можешь обойтись общим покоем, отсутствие нагрузки на сухожилие никогда не поможет сухожилию в стадии позднего разрушения или дегенерации, так как это еще больше снижает способность сухожилия воспринимать нагрузку. По нашему опыту, большинство пациентов, занимающихся спортом на подвесе или ракетках, отмечают улучшение боли при прекращении занятий, но на самом деле испытывают еще большую боль и инвалидность, когда пытаются снова заняться спортом после перерыва.
Более того, последние исследования показали, что воспаление, наблюдаемое в сухожилиях, не является классическим воспалением, которое мы видим в других тканях организма. Вдобавок ко всему, литература показывает, что мы не в состоянии изменить патологическую часть сухожилия. Отсюда и пошло выражение "менять пончик, а не дырку". По этим причинам варианты лечения, направленные на уменьшение воспаления или на изменение патологического участка сухожилия, не имеют смысла.
Теперь давай рассмотрим возможную программу реабилитации, которая действительно имеет смысл:
Уменьши усугубляющие деятельность высокие и быстрые нагрузки:
Как и в других сухожилиях, высокая и быстрая нагрузочная деятельность - это значит, что сухожилию приходится быстро накапливать и высвобождать энергию - является основной движущей силой перегрузки сухожилий. Также именно поэтому локоть гольфиста часто встречается у спортсменов, занимающихся спортом на высоте или ракетками, которые используют эластичное действие сухожилий в локте и запястье при броске или ударе по мячу. Хотя нет необходимости прекращать все занятия с высокой и быстрой нагрузкой, рекомендуется снизить объем - то есть либо частоту, либо продолжительность, либо повторения и интенсивность - до такого уровня, чтобы обострение боли у пациента прошло в течение 24 часов после активности. Поэтому в моем личном случае я сократил количество раз, которые я играл в неделю, с 4 до 2 или 3 и старался избегать игры в дни подряд. Более того, я старался не играть матчи, чтобы избежать подачи. Сделав это, я смог прервать нисходящую спираль, по которой моему локтю становилось все хуже и хуже, пока боль не осталась хотя бы на стабильном уровне.
Вспомогательные варианты
Некоторые пациенты получают положительный опыт от использования брекетов, кинезиотейпирования, сухого иглоукалывания, массажа или льда. Хотя эти варианты могут быть добавлены в зависимости от предпочтений пациента и терапевта, имей в виду, что ни один из них не увеличит способность сухожилия выдерживать нагрузку в среднесрочной и долгосрочной перспективе. По моему личному опыту, применение ибупрофена оказывает положительный краткосрочный эффект на боль и скованность сухожилий. В литературе также есть данные о том, что он подавляет экспрессию ключевых белков наземного вещества для набухания сухожилий в препаратах сухожилий in-vitro. В то же время ты не хочешь оказаться зависимым от лекарств больше, чем на неделю или две, которые могут вызвать проблемы с желудком.
Ранняя реабилитация: Тяжелое и медленное сопротивление Упражнения
Как и при других тендинопатиях, абсолютной основой реабилитации сухожилий являются медленные упражнения с тяжелым сопротивлением. Оптимальным вариантом для воздействия на сгибатели запястья общего происхождения являются разгибания гантелей с весом, который пациент может перемещать с терпимой болью, где-то на 5-15 повторений. Если у твоего пациента нет дома гантелей, он может использовать рюкзак, наполненный грузом, или бутылку с водой. Важно придерживаться каденции не быстрее 2-3 секунд вверх и 2-3 секунд вниз, так как мы хотим, чтобы на сухожилие воздействовала медленная нагрузка. Пусть пациент выполняет плюс-минус 3 сета каждый второй день. Эта частота взята из исследования Magnussen et al. в 2010 году, которые показали, что интенсивная нагрузка на сухожилия приводила к чистой деградации коллагена в течение 36 часов. Однако нагрузки, включенные в это исследование, были огромными, как, например, бег на 36 километров. В моем личном случае я предпочитаю ежедневно выполнять разгибания гантелей в течение 3 сетов с весом, который я могу перемещать около 10 раз с терпимой болью. Попробуй бросить вызов себе или своему пациенту и в течение нескольких дней и недель увеличивай количество повторений и, в конечном итоге, вес.
Рядом со сгибателями запястья ты также хочешь нацелиться на пронатор teres, чье сухожилие также берет начало от медиального надмыщелка и которое также часто поражается. Для этой мышцы и сухожилия мы выполняем пронацию с помощью тяжелого для головы предмета, например молотка, теннисной ракетки или метлы. Ты можешь увеличить сопротивление, добавив больше веса на метлу. Опять же, выполни около 3 сетов по 5-15 повторений с каденцией около 3 секунд и терпимой болью. Прогрессируй упражнение, выполняя больше повторений или увеличивая рычаг или вес.
Нацеливание на плечо
Сразу же хотелось бы поблагодарить наших коллег из E3 rehab, которые нашли два исследования Elmaboud et al. (2016) и Набиль и др. (2019) показали, что пиковые моменты наружной ротации, разгибания и абдукции плеча снижены у пациентов с теннисным локтем и локтем гольфиста. Если мышцы плеча не в состоянии амортизировать нагрузку во время занятий спортом на высоте или ракеткой, то стресс может передаться на дистальные суставы верхнего сочленения. Поэтому имеет смысл включить в программу упражнения, направленные на внешнее вращение плеча, например тросовый пуллер, упражнения на абдукцию, например боковые подъемы, и упражнения на разгибание плеча, например пуловеры.
Скольжение локтевого нерваСогласно данным Дональдсона и др. (2013), сопутствующий неврит локтевого нерва может присутствовать в 50% случаев, страдающих от медиальной эпикондилгии. Это значит, что нам придется сосредоточиться не только на сухожилиях и мышцах сгибателей запястья и пронаторов предплечья, но и на локтевом нерве. Нажми на кнопку "Информация" в правом верхнем углу, чтобы узнать, как исследовать локтевой нерв.
Чтобы целенаправленно воздействовать на локтевой нерв, ты можешь выполнять слайдеры и натяжители локтевого нерва. Мы рекомендуем начинать с менее провокационных слайдеров и переходить к натяжителям, как только слайдеры будут хорошо переноситься пациентом. Чтобы выполнить слайдер в домашних условиях, пациента просят абдуктировать плечо, разгибать пальцы и запястья, пронировать предплечье и сгибать локоть. Затем руку двигают по направлению к голове, одновременно перемещая голову и шею в ипсилатеральную сторону в попытке переместить локтевой нерв проксимально. Чтобы снова переместить локтевой нерв дистально, сделай оба движения в обратном направлении.
Чтобы выполнить натяжитель, выполняются те же движения верхней конечностью, только теперь голова перемещается контралатерально. Строгого количества повторений не существует. Обычно мы рекомендуем делать около 10-20 повторений несколько раз в день на ежедневной основе.
Хочешь узнать больше о состоянии локтей? Тогда ознакомься с нашими статьями в блоге и обзорами исследований:
- 7 важнейших фактов, которые ты не знал о сухожилиях
- Изометрия при тендинопатии - чудо-оружие для уменьшения боли?
Ссылки
Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). Лечение теннисного локтя. Bmj, 342.
