Стеноз поясничного отдела позвоночника | Диагностика и лечение для физиотерапевтов

Стеноз поясничного отдела позвоночника (LSS) описывает анатомическое сужение спинномозгового канала с последующей компрессией нервов и часто ассоциируется с симптомами нейрогенной хромоты. Нормальный передне-задний (AP) диаметр позвоночного канала находится где-то между 22-25 мм. В относительной LSS этот диаметр сузился до 10-12 мм. Такая презентация часто протекает бессимптомно. Абсолютная LSS показывает спинномозговой канал с диаметром AP менее 10 мм и часто является симптоматической.
LSS также можно классифицировать в зависимости от анатомии. LSS может быть моносегментарным или мультисегментарным, односторонним или двусторонним и возникать центрально, латерально в углублении или межпозвонковом отверстии(Siebert et al. 2009). В этом посте мы сосредоточимся на стенозе центрального канала, который может привести к нейрогенной хромоте из-за сдавливания cauda equina. Поэтому, когда мы говорим о LSS в дальнейшем, мы имеем в виду центральный канал.

Стеноз латерального углубления и межфораминальный стеноз будут иметь разные признаки и симптомы. В этих случаях сдавливается не миелиум, а корешки спинномозговых нервов, что приводит к пояснично-крестцовому радикулярному синдрому (см. предыдущий блок). Если при латеральном стенозе пациент обычно жалуется на сильную иррадиирующую боль в течение дня, которая не дает ему спать по ночам, то на фораминальный стеноз влияет положение позвоночника. Сгибание поясницы приводит к увеличению фораминальной области в среднем на 12 % и, соответственно, уменьшает радикулярные симптомы, а разгибание поясницы уменьшает фораминальную область на 15 %, что приводит к усилению боли и радикулопатии. Дженис и др. (2000) описывают, что чаще всего в процесс вовлекались корешки L5 (75%), затем L4 (15%), L3 с 5,3% и L2 с 4%. Распределение распространенности объясняется связью между размером форамена и площадью поперечного сечения нервного корешка/дорсального корешкового ганглия (DRG). Нижние поясничные и крестцовые корешки и ДРГ имеют больший диаметр, что приводит к меньшему соотношению форамена и корешка. Плюс ко всему, самая высокая статическая и динамическая компрессия приходится на сегменты L4/L5 и L5/S1.

Множество факторов могут способствовать развитию спинального стеноза, и они могут действовать синергетически, усугубляя состояние(Siebert et al. 2009):

• Дегенерация позвоночного диска часто вызывает протрузию, что приводит к вентральному сужению спинномозгового канала.
• Вследствие дегенерации диска высота межпозвонкового пространства еще больше уменьшается, что приводит к сужению углубления и межпозвонковых отверстий, оказывая нагрузку на фасеточные суставы.
• Такое увеличение нагрузки может привести к артрозу фасеточных суставов, гипертрофии суставных капсул и развитию расширяющихся суставных кист (латеральный стеноз).
• Уменьшение высоты сегмента приводит к тому, что ligamenta flava образует складки, которые оказывают давление на спинномозговую оболочку с дорсальной стороны (центральный стеноз).
• Сопутствующая нестабильность из-за ослабленных сухожилий (например, ligamenta flava) еще больше распространяет предсуществующие гипертрофические изменения в мягких тканях и остеофиты, создавая характерное трилистникообразное сужение центрального канала.

 

Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость ЛСС составляет 5 на 100.000 человек, что в четыре раза превышает частоту стеноза, возникающего в шейном отделе позвоночника. Среди пожилых людей LSS - самая частая причина для хирургического вмешательства (Siebert et al. 2009).
Дженсен и др. (2020) провели систематический обзор и мета-анализ распространенности LSS в общей и клинической популяции. Они обнаружили объединенную распространенность клинических симптомов ЛСС в 11% в общей популяции со средним возрастом 62 года. У пациентов первичного звена со средним возрастом 69 лет это число выросло до 25 % и даже до 39 % при вторичной помощи и среднем возрасте 58 лет.
Авторы также обнаружили, что у 11% здоровых людей со средним возрастом 45 лет и у 38% в общей популяции со средним возрастом 53 года был рентгенологический диагноз LSS. Показатели распространенности ЛСС увеличиваются с возрастом, причем увеличение начинается уже в 40 лет.

Клиническая картина и осмотр

Классические симптомы LSS описываются как односторонние или двусторонние (при потугах) боли в спине и ногах. Боль в спине локализуется в поясничном отделе позвоночника и может отдавать в ягодичную область, пах и ноги, часто проявляя псевдорадикулярный характер (см. наш раздел об аспецифической боли в пояснице). Из-за нейрогенной хромоты симптомы со стороны ног могут включать усталость, судороги, тяжесть, слабость и/или парестезии, атаксию и ночные судороги ног(Siebert et al. 2009).
Де Схеппер и др. (2013) провели систематический обзор, в котором оценили точность различных пунктов из истории болезни и клинических анализов для диагностики LSS. Они обнаружили, что для постановки диагноза наиболее полезны радирующие боли в ногах, усиливающиеся в положении стоя, отсутствие боли в положении сидя, улучшение симптомов при наклоне вперед, а также походка с широкой опорой. Кук и др. (2019) добавляют, что онемение в области промежности также имело диагностическое значение.

Эти результаты очень похожи на правило клинического предсказания Кука и др. (2011), чтобы диагностировать LSS:

Женевэй и др. (2018) определили критерии, которые независимо предсказывали нейрогенную хромоту из-за LSS, что может помочь отличить этот диагноз от радикулярной боли, вызванной грыжей диска, и аспецифической боли в пояснице. Была разработана классификационная оценка с использованием взвешенного набора этих критериев. Предложенный балл N-CLASS варьировался от 0 до 19 с отсечением (>10/19), чтобы получить специфичность >90,0% и чувствительность 82,0%. Предметы, которые нашли авторы, были следующими:

Экзамен

Кук и др. (2019) провели систематический обзор диагностической точности истории болезни, клинических данных и физических тестов в диагностике поясничного спинального стеноза. Они обнаружили 3 физических теста, которые были полезны в диагностике LSS:

Лечение

Слейтер и др. (2015) рассмотрели эффективность физических упражнений для LSS, и у авторов есть хорошие новости: Упражнения, судя по всему, являются эффективным вмешательством в борьбу с болью, инвалидностью и приемом анальгетиков. Кроме того, физические упражнения смогли снизить уровень депрессии, гнева и нарушения настроения у пациентов с LSS. Дальнейшие исследования показывают, что программа упражнений под присмотром лучше, чем программа домашних упражнений, и что занятия спортом два раза в неделю дают лучшие результаты по сравнению с занятиями только один раз в неделю(Minemata 2019a, Minemata 2019b) . Маседо и др. (2013) провели обзор физиотерапевтических вмешательств для LSS и обнаружили некачественные доказательства, свидетельствующие о том, что модальности не оказывают дополнительного эффекта по сравнению с упражнениями.

Шнайдер и др. (2019) сравнили сочетание мануальной терапии и индивидуально подобранных упражнений с медицинским уходом и групповыми занятиями. Они обнаружили, что МТ/индивидуальные упражнения обеспечили большее краткосрочное (2 месяца) улучшение симптомов, физической функции и способности ходить, чем медицинская помощь или групповые упражнения, хотя все три вмешательства были связаны с улучшением долгосрочной (6 месяцев) способности ходить. В следующих вкладках мы покажем различные варианты лечения, схожие с программой упражнений/МТ по Шнайдеру и др. (2019).
Как всегда: твой выбор лечения для конкретного пациента должен основываться на результатах сбора истории болезни и осмотра, а также на имеющихся негативных прогностических факторах, чтобы сделать его конкретным для пациента, находящегося перед тобой.

Хотя советы и образование всегда важны, кажется, что понимание патофизиологии LSS особенно важно для пациента и членов его семьи. Хотя согнутая вперед поза может быть нежелательной с косметической точки зрения, пациенты и их супруги должны понимать, что такая поза полезна, чтобы уменьшить давление на хвостовое равновесие и спинномозговые нервы. РКИ, проведенное Комером и др. (2019) затем также обнаружили, что описанная физиотерапевтом программа домашних упражнений не более эффективна, чем советы и обучение. Можно задаться вопросом, связано ли это с низкой эффективностью домашних упражнений или с тем, что советы и обучение настолько важны.

Лонг и др. (2004) исследовали, превосходят ли упражнения, подобранные в соответствии с направленным предпочтением (DP) пациентов, упражнения, не подобранные в соответствии. У 74 % пациентов с направленным предпочтением они обнаружили, что упражнения, соответствующие ДП испытуемых, значительно и быстро уменьшили боль и использование лекарств, а также улучшили все остальные показатели по сравнению с группой, не имеющей такого предпочтения.

Лонгтин и др. (2018) исследовали, есть ли у пациентов с LSS предпочтение исключительно направлению сгибания. Они обнаружили, что большая часть пациентов с LSS представили направленное предпочтение (88,9%), что подтверждает механический аспект этого типа боли в пояснице.  Неудивительно, что у большинства пациентов с ЛСС в исследовании, около 80% (19/24), была ДП при сгибании (многократные упражнения на сгибание поясницы уменьшили их симптомы). Эти результаты подтверждают теоретический биомеханический принцип: увеличивая просвет позвоночного канала за счет сгибания поясничного отдела позвоночника, упражнения, основанные на сгибании, могут облегчить симптомы ЛСС за счет уменьшения "давления" на спинномозговые структуры. Они также частично доказывают, почему клиницисты часто используют методы лечения, основанные на сгибании, без дальнейшего исследования при лечении пациентов с признаками LSS, потому что в большинстве случаев пациенты действительно получают облегчение боли при сгибании поясницы.