Синдром Cauda Equina | Диагностика и лечение
Клиническая картина
Признаки и симптомы
Должны присутствовать один или несколько из следующих симптомов.
- Дисфункция мочевого пузыря и/или кишечника
- Снижение чувствительности в области седла
- Сексуальная дисфункция, с возможным неврологическим дефицитом в нижней конечности (потеря двигательной/сенсорной активности, изменение рефлексов).
Эти симптомы могут быть связаны с болью в пояснице, так как наиболее частой причиной синдрома cauda equina является грыжа поясничного диска.
Можно выделить три типа начала синдрома cauda equina, основанных на представлении пациента:
- Быстрое появление симптомов хвостового эквинуса при отсутствии в анамнезе проблем со спиной
- Острое начало дисфункции мочевого пузыря и или симптомов хвостового эквинуса вместе с историей проблем со спиной и ишиасом
- Постепенно прогрессирующее начало симптомов cauda equina при давних проблемах со спиной. Часто присутствует спинальный стеноз.
Первый тип презентации синдрома cauda equina встречается редко. Тип 2 - самая распространенная форма синдрома хвостатого эквины. Последний тип, с медленным прогрессированием, чаще встречается у пожилых людей и обычно не требует срочного вмешательства. Однако необходимо тщательно следить за симптомами, тем более что люди в этой возрастной группе могут не осознавать важности изменения функции мочевого пузыря и кишечника. Часто они могут списать это на свой увеличивающийся возраст. Кроме того, они могут быть менее сексуально активны, что может маскировать симптомы сексуальной дисфункции.
Приведенная выше классификация основана на проявлении симптомов. Однако полезной и легко запоминающейся, но наиболее часто используемой является следующая классификация.
Классификация CESI/CESR
Эта система классификации определяет 5 стадий синдрома cauda equina.
- Подозрение на синдром хвостатого эквинуса (CESS) возникает, когда появляется двусторонний радикулит или потеря двигательной или сенсорной функции в ногах. В случае с этими симптомами речь идет о клиническом CESS. С другой стороны, рентгенологический CESS - это когда на МРТ видна большая грыжа диска, которая сдавливает cauda equina. Эта стадия может сопровождаться вариативными неврологическими симптомами и признаками, а также предположением о нарушении работы сфинктера.
- Ранний синдром хвостатого эквинуса (CESE) определяется как синдром хвостатого эквинуса только с симптомами. Присутствует нормальная работа мочевого пузыря, кишечника и сексуальной функции. Может измениться характер миктурии, но ощущения в промежности остаются нормальными. Или же может наблюдаться изменение ощущений в промежности при нормальной работе мочевого пузыря.
- CESI определяется как неполный синдром хвостатого эквинуса. У пациента есть проблемы с мочеиспусканием, и они возникают из-за неврогенного происхождения. Эти симптомы могут включать в себя изменение ощущений при мочеиспускании, потерю желания опорожниться, слабый поток мочи, необходимость напрягаться, а также изменение ощущений в промежности. Но эти симптомы не приводят к потере функции мочевого пузыря. У этих людей сохраняется исполнительный контроль над мочевым пузырем, и они по-прежнему могут опорожняться, даже если это дается им с большим трудом.
- Синдром хвостатого эквинуса с ретенцией (CESR), с другой стороны, относится к синдрому хвостатого эквинуса с безболезненной задержкой мочевого пузыря. Эти пациенты больше не контролируют свой мочевой пузырь. Моча задерживается, а переполнение присутствует, хотя и безболезненно. Когда пациенты доходят до этой стадии, повернуть ситуацию вспять уже невозможно.
- Синдром полного хвостатого эквинуса (CESC) означает полную потерю сенсорных и моторных функций.
Экзамен
Неуместно просто спрашивать, нет ли у пациента недержания. Недержание - это поздняя стадия СЭС, и в большинстве случаев до недержания происходят едва заметные изменения ощущения, потока и частоты мочеиспускания, о которых необходимо поинтересоваться. Точно так же необходимо оценить как субъективные, так и объективные особенности ощущений в промежности, перианальной области и гениталиях. - Из журнала Lavy et al., International Orthopaedics (2022)
Субъективный экзамен
Субъективный осмотр очень важен, особенно на ранних этапах презентации синдрома cauda equina. Признано пять характерных признаков синдрома хвостатого эквины. Однако в проявлении симптомов нет хронологии.
- Двусторонний нейрогенный радикулит, восприятие двусторонней слабостиСнижение промежностной чувствительности: нарушение чувствительности в "области седла"
- Мочевая дисфункция и дисфункция кишечника
- Дисфункция мочевого пузыря - наиболее часто регистрируемый симптом, который может варьироваться от увеличения частоты мочеиспускания, затруднения при миктурии, изменения струи мочи, недержания мочи и задержки мочи.
- Потеря или снижение анального тонуса могут быть очевидны, если пациент сообщает о дисфункции кишечника.
- Дисфункция кишечника может включать недержание кала, неспособность контролировать движения кишечника и/или неспособность чувствовать, когда кишечник полон, с последующим переполнением.
- Потеря сексуальной функции
- Онемение седла
Важно отметить, что регулярно назначаемые анальгетики от боли (в спине), например опиоиды, могут вызывать симптомы, которые маскируются под CES.
Клинический осмотр
Систематический обзор Hoeritzauer et al. (2018) нашли 7 исследований диагностической точности для синдрома cauda equina, но ни одно из них не было точным в определении наличия патологии.
Полное неврологическое обследование включает в себя тестирование дерматома, тестирование миотома, чтобы найти мышечную слабость, и проверку рефлексов. Сенсорное тестирование можно провести, оценив ощущения на легкие прикосновения и уколы в области седла, включая ягодицы, внутреннюю поверхность бедер и перианальную область.
Если ты подозреваешь, что поражение находится выше (центральная нервная система), следует провести тесты верхних двигательных нейронов, такие как рефлекс Бабинского, тестирование клонуса, тестирование мышечного тонуса, ощущение положения суставов и тестирование походки.
Ангус и др. (2021) ретроспективно обнаружили, что у людей с синдромом хвостового эквинуса чаще наблюдалась потеря рефлекса ахиллова сухожилия как в одностороннем, так и в двустороннем порядке.
Синдром Cauda equina - это клинический диагноз, но он должен быть подтвержден визуализацией (МРТ), так как для возникновения симптомов могут быть разные причины.
Лечение
Своевременное и правильное направление
Люди с синдромом хвостатого эквинуса (CES), как правило, обращаются поздно, в тот момент, когда неврологические повреждения уже невозможно восстановить. Симптомы и/или признаки, перечисленные в рекомендациях по экстренному направлению, визуализации и лечению CES, характерны для поздней необратимой CES. Возможно, в этот момент уже слишком поздно направлять пациента к специалисту. Тодд в 2017 году предложил набор настоящих красных флагов и белых флагов. Белые флаги относятся к флагам "поражения и капитуляции", а это значит, что если ты обнаружил эти признаки и симптомы, то ущерб может быть уже необратимым, а значит, обращаться к специалистам для такого пациента может быть уже слишком поздно. Поэтому очень важно отсеивать определенные красные флажки, так как они предупреждают о предстоящем ущербе, которого можно избежать.
Экстренное направление
Если пациент жалуется на боль в спине, ноге или обеих ногах, на недавнее появление (в течение двух недель) любого из следующих симптомов, необходимо срочно направить его в ближайшее учреждение, где есть служба экстренной МРТ.
- Трудности с инициацией микстуры или ухудшение ощущения потока мочи;
- Измененная перианальная, промежностная или генитальная чувствительность S2-S5 дерматомов - область может быть маленькой или такой же большой, как седло лошади (субъективное сообщение или объективное исследование);
- Тяжелый или прогрессирующий неврологический дефицит обеих ног, например, большая двигательная слабость при разгибании колена, выворачивании лодыжки или дорсифлексии стопы;
- Потеря ощущения наполненности прямой кишки;
- Сексуальная дисфункция - неспособность достичь эрекции или эякуляции, а также потеря вагинальной чувствительности.
Срочное направление = направление в течение 2 недель
Если твой пациент обратился с внезапно начавшейся двусторонней болью в ноге или односторонней болью в ноге, которая прогрессировала до двусторонней боли в ноге без признаков и симптомов CES, тебе следует срочно направить его к специалисту, то есть пациента нужно показать врачу в течение 2 недель.
Защитная сетка
На ранних стадиях синдрома cauda equina симптомы могут быть неясными. Для того чтобы пациенты знали, как и когда обращаться за помощью в нужный момент, необходимы страховочные системы для пациентов, испытывающих боль в спине наряду с другими симптомами. Когда ты даешь направление на срочное лечение, также важно обучить пациента распознавать возможные тревожные признаки. В случае если признаки и симптомы прогрессируют, тебе следует срочно обратиться к специалисту. Приведенная ниже карточка пациента может оказаться полезной для обеспечения безопасности твоего пациента. Эту карту можно найти на 30 разных языках по следующей ссылке.
Ссылки
