Синдром запястного канала | Диагностика и лечение

Введение и эпидемиология

Карпальный тоннель - это проход для сухожилий сгибателей и поверхностного сгибателя (flexor digitorum profundus & superficialis), сгибателя длинного сгибателя (flexor policis longus) и срединного нерва, закрытый подколенной, трапециевидной, трапециевидной и капительной костями, а также сгибателем сетчатки, проходящим от трапеции до подколенной ямки. 

Синдром запястного канала (СЗК) - это синдром или кластер симптомов, связанных с патологией в запястном канале и включающих в себя боль, неврологические симптомы и функциональные нарушения кисти.

Эпидемиология

CTS или пережатие срединного нерва в области запястья - самая распространенная энтрапментальная невропатия верхней конечности. Заявленный уровень распространенности среди женщин составляет 3 %, а среди мужчин - 2 %. Сообщения о заболеваемости варьируются от 324-542/100.000 у женщин до 166-303/100.000 у мужчин(Atroshi et al. 1999, Gelfman et al. 2009).

Обычно она возникает в возрасте 40-60 лет с пиком распространенности в 55 лет(Atroshi et al. 1999). Среди беременных женщин распространенность доходит до 62%(Ablove et al. 2009).

Патофизиологический механизм

Зачастую симптомы проявляются у пациентов с профессиями, которые связаны с повторяющимися и силовыми нагрузками на руки. Это может привести к отеку сухожилий, сужающих запястный канал и ставящих под угрозу срединный нерв. Практически все, что может вызвать такое сужение, может быть возможной причиной CTS(Bekkelund et al. 2003, Kamolz et al. 2004, Middleton et al. 2014):

• Травмы: перелом лучевой кости, кровоизлияние, вывих костей запястья
• Опухоли: липома, ганглиоз, остеофиты
• Опухоль сухожилий
• Артрит

Кроме того, существуют факторы риска, связанные с патологиями периферических нервов, такими как CTS. Это беременность, ожирение, гипотиреоз, почечная недостаточность, диабет и ревматоидный артрит(Geoghegan et al. 2004).

Клиническая картина и осмотр

Признаки и симптомы

Кардинальными признаками CTS являются боль, парестезия и потеря двигательного контроля в области распространения срединного нерва. К ним относятся боль, покалывание, онемение в большом, указательном и среднем пальцах, а также в латеральной части безымянного пальца. Кроме того, при CTS наблюдается слабость большого пальца, потеря силы хвата и различная степень потери функции, которая усугубляется в ночное время(Middleton et al. 2014).

Также нередко симптомы проявляются двусторонне, хотя это не обязательно должно происходить одновременно(Bagatur et al. 2001).

Физический осмотр

Синдром запястного канала может быть похож на радикулопатию в области распространения шейных нервных корешков С6 и С7. Отличительным фактором является не только провокационное тестирование шейного отдела позвоночника в сравнении с тестами на CTS, о которых мы расскажем ниже, но и то, что при поражении срединного нерва наблюдается слабость и атрофия мышц задней поверхности и первых двух поясничных мышц, которые иннервируются C8-T1.

Самые распространенные тесты - тест Фалена и знак Тинеля на запястье. Вайннер и др. (2005) предложили правило клинического прогнозирования для диагностики CTS. Посмотри видео ниже, чтобы узнать больше.

Другими распространенными ортопедическими тестами для оценки синдрома запястного канала являются:

• Тест на сжатие запястья
• Флик-знак
• Тест на поднятие руки

ПОСМОТРИ ДВА 100% БЕСПЛАТНЫХ ВЕБИНАРА О БОЛИ В ПЛЕЧЕ И ЛОКТЕВОМ ОТРОСТКЕ ЗАПЯСТЬЯ

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Лечение

Для лечения CTS существуют как консервативные, так и хирургические методы. По общему мнению, прежде чем рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве, следует сначала начать консервативное лечение(Middleton et al. 2014).
Эриксон и др. (2019) создали научно обоснованное руководство по лечению синдрома запястного канала:

Обзор, подготовленный Бертоном и др. (2016) показали, что 28-62% пациентов выздоравливают без вмешательства, а 32-58% - ухудшаются. У пациентов после консервативного лечения 57% прогрессируют до операции в течение 6 месяцев, а 62-66% подвергаются хирургическому вмешательству через 3 года. Это не совсем позитивная перспектива для пациента, страдающего от CTS, поэтому давай рассмотрим научно обоснованные варианты улучшения консервативной реабилитации. Практическое руководство от Эриксона и др. (2019) оценили различные варианты и нашли слабые или умеренные доказательства в пользу следующих вариантов:

1) Избегание/Уменьшение раздражения нервов

Первым шагом в реабилитации при кистевом туннеле может стать сокращение или избегание движений и видов деятельности, которые вызывают дальнейшее сдавливание срединного нерва в кистевом туннеле. Для пациентов, работающих в офисе, это может означать поиск способов уменьшить использование мыши. Этого можно добиться, используя клавиши со стрелками и сенсорные экраны, чтобы чередовать руку с мышью или использовать клавиатуру с уменьшенной силой удара для пациентов, которые сообщают о боли при работе с клавиатурой.

Также есть умеренные доказательства эффективности ортезов для запястья, которые основаны на нескольких базовых теориях, таких как уменьшение движения сухожилий и нервов через запястный канал, иммобилизация запястья в нейтральном положении для достижения наименьшего внутреннего давления или увеличение пространства внутри туннеля. Кокрановский обзор, проведенный Пейджем и др. (2012) показали, что пациенты, использующие ортезы, в три раза чаще сообщают об улучшении состояния, чем пациенты, не использующие ортезы, через 4 недели. Запястные ортезы обычно носят ночью, но время ношения может быть скорректировано до полного использования, если ночное ношение неэффективно для контроля симптомов.

Кроме того, мы рекомендуем использовать подход, основанный на здравом смысле, для уменьшения симптомов CTS: Попробуй выяснить, какие позы, занятия и упражнения приводят к усилению боли сразу или спустя сутки. В идеале постарайся записывать всю информацию в дневник и попробуй временно сократить эти виды деятельности и должности. Обычно это упражнения, которые приводят запястье в состояние максимального сгибания или разгибания, например, отжимания. Часто деятельность, требующая сильного хвата, например, работа с инструментами или упражнения на вытягивание, также может усугубить состояние. Как только симптомы окажутся под контролем и больше не будут ухудшаться, программа градуированной активности может снова приобщить пациента к этим видам деятельности.

2) Мануальная терапия

Руководство обнаружило слабые доказательства в пользу использования вмешательств мануальной терапии, начиная от мобилизации и заканчивая техниками работы с мягкими тканями и растяжкой. Исследование, проведенное Фернандесом-де-лас-Пенасом и др. (2017) обнаружили, что мануальная терапия и хирургическое вмешательство имеют схожую эффективность для улучшения самоописания 24 функций, выраженности симптомов и силы захвата кончика щипка на симптомной руке у 25 женщин с CTS.

Помимо прочего, они использовали следующие техники:

1. Латеральные скольжения в области C5/C6 в сторону от симптомной стороны (2 сета по 2 минуты каждый с перерывом в 1 минуту между ними).
2. ПА скользит по С4-С6, 30-секундные схватки III-IV класса на общее время 3 мин.
3. Растяжки для шеи: Растяжка трапециевидной мышцы, растяжка леватора лопатки, растяжка скалины

Хотя вмешательства не привели к увеличению диапазона движения шейного отдела, жалобы улучшились - возможно, это связано со стимуляцией супраспинальных структур, подавляющих боль?

3) Мобилизация нервов:

На данный момент существуют лишь противоречивые данные об использовании нейродинамических мобилизаций в лечении CTS легкой и средней степени тяжести. Если бы ты собирался использовать мобилизацию срединного нерва, то имеет смысл сначала использовать менее провокационный слайдер в позиции ULNT1. Оцени реакцию пациента во время лечения и на следующий день после него, чтобы выяснить, получает ли он пользу от мобилизации нервов. Будь осторожен, так как некоторые пациенты могут сообщать об усилении боли на следующий день после лечения. Если симптомы пациента улучшатся и он сможет это терпеть, можно переходить к более провокационной технике натяжения нервов. Вместо того чтобы двигать головой в сторону ипсилатерального плеча, пациенту теперь дают указание двигать головой в сторону контралатерального плеча. Обе техники могут выполняться не только пассивно экзаменатором, но и самим пациентом в качестве домашнего упражнения

4) Люмбальные растяжки

Бейкер и др. (2011) сравнили эффективность 4 различных комбинаций лечения ортезами и растяжкой. Они обнаружили, что общий ортез при 0° сгибания запястья в сочетании с последующими люмбальными растяжками был эффективен для улучшения функции и снижения инвалидности и симптомов через 4, 12 и 24 недели, и только 25,5% участников прогрессировали до операции.

Следующие 2 поясничные растяжки нужно делать 6 раз в день:

1. Для первой растяжки для поясничных мышц пациент кладет руку на бедра ладонью вниз с полностью разогнутыми PIP- и DIP-суставами. Теперь его просят надавить на суставы MCP противоположной рукой, чтобы добиться полного разгибания в суставах MCP и полного сгибания в суставах PIP и DIP.
2. Вторая растяжка направлена на flexor digitorum profundus. Для этой растяжки суставы MCP, PIP и DIP полностью разгибаются, если потянуть запястье противоположной рукой.

Выполняй каждую растяжку в течение 7 секунд, 10 раз за сеанс и 6 раз в день.

Всю информацию можно посмотреть и в этом видео:

Хочешь узнать больше о состоянии локтей? Тогда ознакомься с другими нашими ресурсами:

• Травмы запястья и локтя в боевых видах спорта с Яном Гаттом
• Травмы запястья и локтя в спорте с Яном Гаттом (вебинар)
• Гостевой блог Сиана Смейла о синдроме запястного канала

Ссылки

Ablove, R.H. и T.S. Ablove, Распространенность синдрома запястного канала у беременных женщин. WMJ, 2009. 108(4): p. 194-6.

Атроши И., Гуммерссон К., Джонссон Р., Орнштейн Е., Ранстам Дж., Ингмар Р. Распространенность синдрома запястного канала в общей популяции. JAMA 1999;282:153-8.

Багатур, А. Е. и Г. Зорер. "Синдром запястного канала - это двустороннее заболевание". Журнал о хирургии костей и суставов. Британский том 83.5 (2001): 655-658.

Baker, N. A., Moehling, K. K., Rubinstein, E. N., Wollstein, R., Gustafson, N. P., & Baratz, M. (2012). Сравнительная эффективность комбинированных шин и растяжек для поясничных мышц на симптомы и функцию при синдроме запястного канала. Архивы физической медицины и реабилитации, 93(1), 1-10.

Байрамоглу, М. (2004). Энтрапментальные невропатии верхней конечности. Нейроанатомия, 3(1), 18-24.

Беккелунд С.И. и К.Пьер-Жером, предсказывает ли стеноз канала запястья исход у женщин с синдромом запястного канала? Acta Neurol Scand, 2003. 107(2): p. 102-5.

Бертон, Клэр Л., и др. "Клиническое течение и прогностические факторы при консервативном лечении синдрома запястного канала: систематический обзор". Archives of physical medicine and rehabilitation 97.5 (2016): 836-852.

Эриксон М., Лоуренс М., Янсен К.В., Кокер Д., Амадио П., Клири К., Альтман Р., Битти П., Боэглин Е., Девитт Дж., Детуллио Л. Боль в руке и сенсорный дефицит: Синдром запястного канала: Руководство по клинической практике, связанное с международной классификацией функционирования, инвалидности и здоровья, от академии физической терапии рук и верхних конечностей и академии ортопедической физической терапии Американской ассоциации физической терапии. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019 May;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J. A., & Alonso-Blanco, C. (2017). Эффективность мануальной терапии в сравнении с хирургическим вмешательством на самооценку функции, диапазон движения шейного отдела и силу захвата при синдроме запястного канала: рандомизированное клиническое исследование. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Treatment, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Долгосрочные тенденции в развитии синдрома запястного канала. Неврология 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Факторы риска при синдроме запястного канала. J Hand Surg Br 2004;29:315-20
Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Факторы риска при синдроме запястного канала. J Hand Surg Br 2004;29:315-20

Камольц, Л.П. и др. Синдром запястного канала: вопрос конфигурации кисти и запястья? J Hand Surg Br, 2004. 29(4): p. 321-4.

МакКеон, Дженнифер М. Медина и Кэтлин Е. Янкосек. "Техники нейроскольжения для лечения синдрома запястного канала: систематический обзор". Журнал спортивной реабилитации 17.3 (2008): 324-341.

Middleton, S. D., & Anakwe, R. E. (2014). Синдром запястного канала. BMJ, 349(nov06 1), g6437-g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

Page, M. J. Splinting for carpal tunnel syndrome (2012) http://www. cochrane. org. CD010003/splinting-for-carpal-tunnel-syndrome.

Valdes, K., & LaStayo, P. (2013). Значение провокационных тестов для запястья и локтя: обзор литературы. Journal of Hand Therapy, 26(1), 32-43.

Уэйннер, Роберт С., и др. "Разработка клинического правила предсказания для диагностики синдрома запястного канала". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86.4 (2005): 609-618.

Иллюстрация от: By OpenStax College - Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518