BPPV / Benign Paroxysmal Positional Vertigo | Diagnosis & Treatment

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, сокращенно BPPV, - самая распространенная проблема внутреннего уха и причина вертиго, или ложного чувства вращения. Частыми причинами являются травмы головы или ушные инфекции, хотя большинство случаев, по-видимому, идиопатические.BPPV может быть вызвано мусором в полукружном канале уха, который продолжает двигаться после того, как голова перестала двигаться. Это вызывает постоянное движение, которое конфликтует с другой сенсорной информацией.

Полукружные каналы заполнены жидкостью, которая называется эндолимфой. Главный орган чувств в каждом канале называется криста, который стимулируется движением чашечки. Поворот головы вызывает относительное движение эндолимфы в полукружном канале, что изгибает чашечку и внедренные в нее волоски волосковых клеток и вызывает стимуляцию соответствующего вестибулярного нерва. Считается, что причиной BPPV является каналитоз, поражающий задний полукружной канал в 85-95% всех случаев. Предполагается, что при каналитозе свободно плавающие обломки в полукружном канале действуют как плунжер, вызывая непрерывное движение эндолимфы даже после прекращения движения головы. Это вызывает движение чашечки и изгиб волосков волосковых клеток и провоцирует головокружение.

Считается, что около 20 % случаев BPPV разрешаются в течение 4 недель и до 50 % - до 3 месяцев без лечения, но рецидивы отмечаются в 10-18 % случаев через 1 год.

Клиническая картина

Не лишним будет напомнить, что для возникновения головокружения необходим дисбаланс между двумя сторонами(Molnar et al. 2014). Изначально клиницисты должны отнести головокружение пациента к 1 из следующих 3 типов:
1) Головокружение
2) Легкое головокружение
3) Дисбаланс

Этот подход основан на ранних исследованиях хронического головокружения(Drachman et al. 1972). В следующей таблице представлены три основных типа головокружения, включая специфические заболевания, лежащие в их основе:

Головокружение - это ощущение движения, например, кружения или наклона, ощущаемое в голове, симптом, предполагающий либо периферическое, либо центральное вестибулярное расстройство. Все головокружения имеют резкое начало, эпизодический характер и усугубляются движениями головы. Различные типы можно отличить по продолжительности, обстановке и сопутствующим симптомам(Molnar et al. 2014).
Легкоголовость - это ощущение обморока или серости зрения, подразумевающее гипотонию и плохую перфузию мозга. Дисбаланс - ощущение неустойчивости не в голове, предполагающее проприоцептивное или мозжечковое заболевание(Molnar et al. 2014). Однако существует значительное совпадение типов головокружения(Kerber et al. 2017).
Следующие вопросы могут быть полезны для дальнейшего различения 3 основных типов головокружения:

Экзамен

BPPV заднего канала

Маневр Дикса-Халлпайка считается золотым стандартом диагностики BPPV заднего канала. Отсутствие альтернативных внешних золотых стандартов ограничивает доступность данных о чувствительности и специфичности. Поскольку маневр Дикса-Халлпайка - лучший из имеющихся у нас тестов и считается золотым стандартом, мы придаем этому тесту высокую клиническую ценность на практике.
Перед тем как проводить тест, пациента следует проконсультировать, что его симптомы головокружения будут воспроизведены и что он может почувствовать тошноту. Поэтому позаботься о том, чтобы у тебя под рукой было ведро на случай, если оно может понадобиться твоему пациенту.

Для проведения теста Дикса-Халлпайка попроси пациента сесть на лечебную скамью в положении long-sit, положив на стол подушку, которая обеспечит разгибание головы пациента на 20° за секунду. Встань со стороны, которую нужно обследовать, и крепко держи голову пациента, поворачивая ее на 45 градусов в сторону проверяемой стороны. В данном случае левый задний полукружный канал пациента выровнен в сагиттальной плоскости. Проинструктируй пациента держать глаза открытыми и быстрым движением отведи его назад так, чтобы голова твоего пациента по-прежнему была повернута и вытянута на 20° за счет подушки.

Наблюдай за глазами пациента, чтобы определить латентность, продолжительность и направление нистагма. Нистагм обычно имеет латентность около 5-20 секунд и угасает в течение 60 секунд после начала. При положительном тесте пациент будет испытывать головокружение во время этого теста.
В случае заднеканального BPPV нистагм будет восходящим и торсионным, то есть верхний полюс глаза будет биться в сторону зависимого уха, а вертикальный компонент - в сторону лба.

После разрешения субъективного головокружения и нистагма, если они присутствуют, пациента можно медленно возвращать в вертикальное положение. Нистагм может снова проявиться в обратном направлении после того, как пациент вернется в вертикальное положение, и ему нужно дать возможность рассосаться. Если первый результат отрицательный, тест Дикса-Халлпайка следует повторить для другой стороны.

Если нистагм представлен боковым биением или нисходящим биением, следует заподозрить латеральный или передний BPPV. Вдобавок ко всему, если ты подозреваешь у своего пациента BPPV и этот маневр отрицателен в обоих направлениях, тебе следует оценить латеральный канал с помощью маневра Supine Head Roll. Передний канал поражается редко - в 1-3% всех случаев BPPV, и его патофизиология плохо изучена. В таких случаях следует обратиться к специалисту.

Латеральный канал BPPV

Для проведения теста Supine Head Roll попроси пациента лечь на лечебную скамью и привести голову в положение 30 градусов сгибания, чтобы выровнять латеральный полукружный канал в горизонтальной плоскости. Затем быстро повернись на 90 градусов в одну сторону и наблюдай за глазами пациента на предмет нистагма, который обычно имеет латентность 5-20 секунд и угасает в течение 60 секунд после начала. После того как нистагм утихнет (или если нистагм не вызывается), голову возвращают в положение сидя с прямым лицом вверх. После того как дополнительный нистагм утихнет, голову быстро поворачивают на 90 градусов в противоположную сторону и снова наблюдают за нистагмом глаз.

При положительном тесте пациент будет испытывать головокружение во время этого теста. В случае BPPV латерального полукружного канала нистагм будет преимущественно горизонтальным. Могут возникнуть два потенциальных результата нистагма:

• Геотропный тип нистагма Отличается очень интенсивным горизонтальным нистагмом, бьющим в сторону земли на пораженной стороне, и обычно менее интенсивным биением в сторону земли на здоровой стороне. Кажется вероятным, что при этой форме нистагма обломки карбоната кальция располагаются в длинном плече полукружного канала
• Апогеотропный тип: Реже встречается горизонтальный нистагм, бьющий в сторону самого верхнего уха с обеих сторон. В этом случае можно предположить, что обломки карбоната кальция расположены адгезивно или близко к ампуле полукружного канала. В этом случае сторона, противоположная самому сильному нистагму, является пораженным ухом.

НАУЧИСЬ ЛЕЧИТЬ САМУЮ РАСПРОСТРАНЕННУЮ ПРИЧИНУ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ В ЭТОМ БЕСПЛАТНОМ МИНИ-ВИДЕОСЕРИАЛЕ

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Лечение

BPPV заднего канала

Модифицированный маневр Эпли включает в себя серию из четырех движений головой и телом, чтобы вывести обломки из заднего полукружного канала.

В Кокрановском обзоре Хилтон и др. (2014) обнаружили, что маневр Эпли был более эффективным, чем фиктивные маневры или контроль. Не было никакой разницы, когда Эпли сравнивали с маневром Семонта или Ганса, который ты можешь посмотреть, кликнув в правом верхнем углу. Шанс на успех в этом обзоре описывался как высокий - до 80 %. Учти, что маневр Эпли может привести к тошноте, о которой сообщалось у 17-32 % пациентов. Поэтому позаботься о том, чтобы у тебя под рукой было ведро на случай, если оно может понадобиться твоему пациенту. Пациента следует проконсультировать, что его симптомы головокружения будут воспроизводиться и что он может почувствовать тошноту. Вдобавок ко всему, убедись, что твой пациент способен переносить движения шеи.

Чтобы выполнить модифицированный маневр Эпли, попроси пациента сесть на лечебную скамью в положении long-sit, положив на стол подушку, которая обеспечит разгибание головы пациента на 20° за секунду. Поверни голову пациента на 45 градусов вправо, чтобы выполнить маневр для правого заднего полукружного канала. Так что если твой тест Дикса-Халлпайка оказался положительным в этом положении, то начни именно с этого. Ступни являются точным зеркалом для левой стороны. Теперь быстрым движением отведи пациента назад так, чтобы его голова по-прежнему была повернута и вытянута на 20 градусов за счет подушки. Сохраняй это положение в течение 20-30 с. Далее быстро поверни голову пациента на 90 градусов в сторону незатронутой стороны и удерживай это положение еще 20 секунд. После этого попроси пациента перекатиться на левое плечо и быстро повернуть голову еще на 90 градусов так, чтобы его голова была обращена вниз под углом 45 градусов. Снова задержись в этом положении на 20-30 секунд. После этого переведи пациента в вертикальное положение сидя, чтобы завершить маневр.

В литературе продемонстрирован положительный эффект от нескольких сеансов лечения для пациентов с сохраняющимся нистагмом после первого маневра. Имей в виду, что переход канала из заднего в латеральный полукружный канал происходит у 6-7% пациентов, прошедших процедуру репозиции канальцев. Поэтому важно распознать и канальный вариант BBPV.

Освобождающий маневр Семонта включает в себя серию движений головой и телом, чтобы вывести обломки из заднего полукружного канала.

Хилтон и др. (2014) обнаружили, что маневр Семонта был более эффективным, чем фиктивные маневры или контроль. Не было никакой разницы, когда Семонт сравнивали с маневром Эпли. Шансы на успех в этом обзоре описывались как высокие - до 85%. Учти, что маневр может привести к тошноте, которая отмечалась у 17-32 % пациентов. Поэтому позаботься о том, чтобы у тебя под рукой было ведро на случай, если оно может понадобиться твоему пациенту. Пациента следует проконсультировать, что его симптомы головокружения будут воспроизводиться и что он может почувствовать тошноту. Вдобавок ко всему, убедись, что твой пациент способен переносить движения шеи.

Чтобы выполнить маневр Семонта, попроси пациента сесть на середину лечебной скамьи, отвернув голову в сторону от пораженной правой стороны. Затем быстро переведи пациента в положение лежа на боку в сторону пораженной стороны с повернутой вверх головой. Нистагм возникнет вскоре после прибытия в положение лежа на боку, и пациент, вероятно, испытает головокружение. Держи пациента в таком положении как минимум до 20 секунд после того, как весь нистагм прекратится. Некоторые даже рекомендуют до 1-2 минут.

Латеральный канал BPPV

Маневр Barbeque Roll включает в себя серию движений головой и телом, чтобы вывести обломки из латерального полукружного канала. В нескольких когортных исследованиях и отчетах о случаях сообщалось об успешности от 50 до 100% применения маневра barbeque roll для лечения геотропного латерального полукружного канала BPPV, а Ким и др. (2012) показали, что ролл барбекю показал лучшие результаты по сравнению с фиктивными маневрами как через 1 час, так и через 1 месяц после лечения. Учти, что маневр с рулетом "Барбекю" может привести к тошноте, поэтому убедись, что у тебя под рукой есть ведро на случай, если оно может понадобиться твоему пациенту. Пациента следует проконсультировать, что его симптомы головокружения будут воспроизводиться и что он может почувствовать тошноту. Плюс ко всему, убедись, что твой пациент способен переносить движения шеи.

Чтобы успешно выполнить перекат шашлыка, ты должен был до этого диагностировать пораженную сторону во время теста на перекат головы в положении лежа. Нажми на кнопку "Информация" в правом верхнем углу, чтобы узнать больше об этом тесте.

Чтобы начать маневр, попроси пациента лечь на лечебную скамью в положении супина. Некоторые авторы рекомендуют в качестве первого шага перекатывать голову в сторону пораженной стороны. Итак, для правого уха мы начинаем с максимального вращения вправо. Затем это положение удерживается в течение 15-30 секунд или до тех пор, пока нистагм не прекратится. Затем переверни голову пациента на незатронутую сторону. Снова удерживай это положение в течение 15-30 секунд или пока нистагм не уменьшится. В качестве следующего шага продолжай перекатывать пациента в том же направлении, пока его голова полностью не опустится носом вниз и он не будет лежать в лежачем положении еще 15-30 секунд. Некоторые авторы рекомендуют заканчивать маневр на этом месте и возвращать пациента в сидячее положение, так как анатомически обломки вправляются. Изначально перекат завершается на 360°, поэтому пациент перекатывается дальше на правый бок, и положение снова удерживается в течение 15-30 секунд или до тех пор, пока нистагм не прекратится. Наконец, пациента возвращают в сидячее положение.

Маневр Гуфони - это другой, на самом деле более простой вариант лечения обоих типов латерального BPPV.

Чтобы успешно выполнить маневр Гуфони, ты должен был раньше диагностировать пораженную сторону во время теста на перекатывание головы в положении лежа и классифицировать нистагм своего пациента либо на геотропный тип - то есть нистагм, бьющий в сторону земли на пораженной стороне, - либо на апогеотропный тип - то есть нистагм, бьющий в сторону потолка при тестировании пораженной стороны. Нажми на кнопку "Информация" в правом верхнем углу, чтобы узнать больше об этом тесте.

Чтобы вылечить геотропный тип - в данном случае правое ухо, пусть твой пациент находится в сидячем положении и переведи его в положение прямого бокового лежания на незатронутом левом боку примерно на 30 секунд. Затем голову пациента быстро поворачивают к земле на 45-60 градусов и удерживают в таком положении от 1 до 2 минут. Наконец, пациент снова садится, держа голову в направлении левого плеча, до полного выпрямления, а затем может выпрямиться.

Для апогеотропного типа - в данном случае правого уха - пациент находится в сидячем положении и принимается за прямую боковую позу на пораженной стороне примерно на 30 секунд. Отсюда следует, что существует две вариации этого маневра, основанные на том, что обломки могут находиться либо на утрикулярной, либо на канальной стороне чашечки. Чтобы освободить завалы со стороны утрикулы, голову пациента быстро поворачивают к земле на 45-60 градусов и удерживают в таком положении 1-2 минуты. Наконец, пациент снова садится, прижимая голову к правому плечу, до полного выпрямления, а затем может выпрямиться. Для второй вариации голову пациента перемещают носом вверх на 45-60 градусов, чтобы освободить завалы со стороны канала чашечки. Затем это положение удерживается в течение 1-2 минут, после чего пациент возвращается в сидячее положение с головой, направленной к левому плечу, и может снова выпрямиться, когда полностью выпрямится.

Мета-анализ, проведенный Devaiah et al. (2010) показали, что постманевренные ограничения не являются необходимыми, так как они не показали значительного преимущества по сравнению с отсутствием ограничений. В литературе продемонстрирован положительный эффект от нескольких сеансов лечения для пациентов с сохраняющимся нистагмом после первого маневра.

Ссылки

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., ... & Corrigan, M. D. (2017). Руководство по клинической практике: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (обновление). Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 156, S1-S47.

Чан, Й. (2009). Дифференциальная диагностика головокружения. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). Постманевренные ограничения при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении: мета-анализ индивидуальных данных пациента. Отоларингология - хирургия головы и шеи, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). Подход к пациенту с головокружением. Неврология.

Хилтон, М. П., и Пиндер, Д. К. (2014). Маневр Эпли (перестановка каналов) при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении. Кокрановская база данных систематических обзоров, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W., & Burke, J. F. (2017). Распространенность и совпадение типов симптомов головокружения: национальный репрезентативный опрос в США. Американский медицинский журнал, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Рандомизированное клиническое исследование геотропного горизонтального канала при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении. Неврология, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., & Bleach, N. (2010). Отравление угарным газом: необычная причина головокружения. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). У пациентов кружится голова: Диагностика и лечение. Западный медицинский журнал, 162(1), 37.

Molnar, A., & McGee, S. (2014). Диагностика и лечение головокружения. Medical Clinics, 98(3), 583-596.

Ренуар, Т. (2013). Синдром прекращения лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина антидепрессантами: обзор клинических данных и возможных механизмов, вовлеченных в этот процесс. Frontiers in Pharmacology, 4, 45.